AIM:降糖药物降低心血管病致死风险各不同,二甲双胍效果更好

AIM:降糖药物降低心血管病致死风险各不同,二甲双胍效果更好

2016年4月22日讯 在最近一项发表在国际学术期刊Annals of Internal Medicine上的综述文章中，来自美国约翰斯霍普金斯医学院的研究人员利用荟萃分析的方法对204项临床研究的结果进行了分析，这些研究总共包含了超过140万参与者。他们的分析结果表明目前最常用的2型糖尿病治疗药物之一--二甲双胍能够降低病人死于心脏疾病的风险，并且与磺脲类降糖药相比，二甲双胍能够将这种风险降低大约30%到40%。

该研究的目的在于评估多种降糖药物的相对效果和风险。目前糖尿病影响了全美大约10%的人口，逐渐成为一个公众健康威胁，大多数人需要进行药物治疗。

文章作者Maruthur表示心血管事件导致的死亡是血糖失控病人面临的主要风险，但之前从未有研究对不同降糖药降低心血管事件导致死亡的相对作用进行比较。该文章对之前两项关于降糖药物作用效果的分析研究进行了更新，而最近一项发表的分析结果要追溯到2011年。从2011年至今共有超过100项新研究对不同降糖药物的作用效果进行比较，在这之间也有一些新的降糖药上市。

在该文章分析的204项研究中，大多数为短期研究，只有22项观察研究持续时间超过两年。这些研究中的参与者多数存在超重以及血糖水平失调的情况，许多研究排除了年龄偏大或存在其他健康问题的病人。

作者表示，他们进行的这项最新分析不仅研究了心血管疾病，还对其他的一些药物作用，比如血糖控制及其他常见副作用，包括体重增加，低血糖症以及胃肠道问题进行了分析。多数2型糖尿病病人最终会使用多种降糖药物，因此研究人员评估了药物单独使用以及联合使用的作用效果。部分研究的参与者通过注射胰岛素来帮助控制血糖，在该文章中研究人员只在与其他药物联用的情况下进行分析。

该研究揭示DPP-4抑制剂的降糖效果明显弱于二甲双胍和磺脲类药物。

在副作用方面，一类叫做SGLT-2抑制剂的新型药物会导致大约10%的使用者出现酵母感染，但该类药物与GLP-1受体激动剂联合使用能够帮助病人减轻体重。另一方面，磺脲类药物会引起体重增加，并且在口服降糖药中该类药物引起低血糖症的频率最高。

研究人员也指出，这种荟萃分析存在局限性，主要是由于不同研究的操作流程和测量方法不同所导致的，因此他们采取了一些措施将使用类似方法的研究结合在一起进行分析，除此之外他们还排除了服用其他非糖尿病治疗药物的研究。

总的来说，这些结果表明二甲双胍的降糖效果与磺脲类药物旗鼓相当，作者还表示，他们的这些最新发现也与目前二甲双胍被推荐为一线治疗药物的情况相一致。而医生和病人必须做出的选择是究竟选择哪种药物与二甲双胍一起联用。该文章建议，由于不同药物具有不同的效果和副作用，因此二线药物的选择必须根据每个病人的具体情况进行选择。

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市面上降糖药种类繁多，可分为如下类

促胰岛素分泌剂

促胰岛素分泌剂是备用一线降糖药，这类药物有磺脲类以及非磺脲类。主要通过促进胰岛素分泌而发挥作用，抑制ATP依赖性钾通道，使K+外流，β细胞去极化，Ca2+内流，诱发胰岛素分泌。此外，还可加强胰岛素与其受体结合，解除受体后胰岛素抵抗的作用，使胰岛素作用加强。

磺脲类促泌剂

（一）格列吡嗪（美吡达、瑞易宁、迪沙、依吡达、优哒灵）：为第二代磺酰脲类药，起效快，药效在人体可持续6-8小时，对降低餐后高血糖特别有效；由于其代谢产物无活性，且排泄较快，因此较格列本脲较少引起低血糖反应，适合老年患者使用。

（二）格列齐特（达美康）：为第二代磺酰脲类药，其药效比第一代甲苯磺丁脲强10倍以上；此外，它还有抑制血小板粘附、聚集作用，可有效防止微血栓形成，从而可预防2型糖尿病的微血管病变。适用于成年型2型糖尿病、2型糖尿病伴肥胖症或伴血管病变者。老年人及肾功能减退者慎用。

（三）格列本脲（优降糖）：为第二代磺酰脲类药，它在所有磺酰脲类药中降糖作用最强，为甲苯磺丁脲的200-500倍，其作用可持续24小时。可用于轻、中度非胰岛素依赖型2型糖尿病，但易发生低血糖反应，老人和肾功能不全者应慎用。

（四）格列波脲（克糖利）：较第一代甲苯磺丁脲强20倍，与格列本脲相比更易吸收、较少发生低血糖；其作用可持续24小时。可用于非胰岛素依赖型2型糖尿病。

（五）格列美脲（亚莫利）：为第三代口服磺酰脲类药，其作用机制同其它磺酰脲类药，但能通过与胰岛素无关的途径增加心脏葡萄糖的摄取，比其他口服降糖药更少影响心血管系统；其体内半衰期可长达 9小时，只需每日口服1次。适用于非胰岛素依赖型2型糖尿病。

（六）格列喹酮（糖适平等）：第二代口服磺脲类降糖药，为高活性亲胰岛β细胞剂，与胰岛β细胞膜上的特异性受体结合，可诱导产生适量胰岛素，以降低血糖浓度。口服本品2~2.5小时后达最高血药浓度，很快即被完全吸收。血浆半衰期为1.5小时，代谢完全，其代谢产物不具有降血糖作用，代谢产物绝大部分经胆道消化系统排泄。适用于单用饮食控制疗效不满意的轻、中度非胰岛素依赖型2型糖尿病，且病人胰岛B细胞有一定的分泌胰岛素功能，并且无严重的并发症。

以上为目前常用的磺脲类降糖药，其降糖强度从强至弱的次序为：格列本脲>格列吡嗪>格列喹酮>格列齐特。

非磺脲类苯茴酸类衍生物促泌剂

可直接改善胰岛素早相分泌缺陷，对降低餐后血糖有着独特的优势。研究发现，瑞格列奈治疗组的胰岛素分泌可恢复至健康对照组水平。瑞格列奈还可以恢复胰岛素脉冲式分泌，并在一定程度上改善胰岛素敏感性。常用药物有瑞格列奈、那格列奈。瑞格列奈（诺和龙）：该药不引起严重的低血糖、不引起肝脏损害，有中度肝脏及肾脏损害的患者对该药也有很好的耐受性，药物相互作用较少，适用于餐后血糖的控制。

二甲双胍类

盐酸二甲双胍是首选一线降糖药，本类药物不刺激胰岛β细胞，对正常人几乎无作用，而对2型糖尿病人降血糖作用明显。它不影响胰岛素分泌，主要通过促进外周组织摄取葡萄糖、抑制葡萄糖异生、降低肝糖原输出、延迟葡萄糖在肠道吸收，由此达到降低血糖的作用。常用药物有二甲双胍。二甲双胍（格华止，美迪康）：其降糖作用较苯乙双胍弱，但毒性较小，对正常人无降糖作用；与磺酰脲类药比较，本品不刺激胰岛素分泌，因而很少引起低血糖；此外，本品具有增加胰岛素受体、减低胰岛素抵抗的作用，还有改善脂肪代谢及纤维蛋白溶解、减轻血小板聚集作用，有利于缓解心血管并发症的发生与发展，是儿童、超重和肥胖型2型糖尿病的首选药物。主要用于肥胖或超重的2型糖尿病患者，也可用于1型糖尿病患者，可减少胰岛素用量，也可用于对胰岛素抵抗综合征的治疗；由于它对胃肠道的反应大，应于进餐中或餐后服用。肾功能损害患者禁用。

α-糖苷酶抑制剂

α-葡萄糖苷酶抑制剂是备用一线降糖药，本类药物竞争性抑制麦芽糖酶、葡萄糖淀粉酶及蔗糖酶，阻断1，4—糖苷键水解，延缓淀粉、蔗糖及麦芽糖在小肠分解为葡萄糖，降低餐后血糖。其常用药物有：糖-100、阿卡波糖、伏格列波糖。

（一）糖-100：主要成分BTD-1是调节饭后血糖急速增加的大豆发酵提取物，利用枯草芽孢杆菌MORI利用脱脂豆粕生产的。枯草芽孢杆菌MORI产生的1-脱氧野尻霉素（DNJ)对小肠绒毛里面的α-葡萄糖苷酶有很好的抑制活性。

（二）阿卡波糖（拜唐苹）：单独使用不引起低血糖，也不影响体重；可与其它类口服降糖药及胰岛素合用。可用于各型糖尿病，以改善2型糖尿病病人餐后血糖，亦可用于对其它口服降糖药药效不明显的患者。

（三）伏格列波糖（倍欣）：为新一代α糖苷酶抑制剂。该药对小肠黏膜的α—葡萄苷酶（麦芽糖酶、异麦芽糖酶、苷糖酶）的抑制作用比阿卡波糖强，对来源于胰腺的α—淀粉酶的抑制作用弱。可作为2型糖尿病的首选药，也可与其它类口服降糖药及胰岛素合用

胰岛素增敏剂

本类药物通过提高靶组织对胰岛素的敏感性，提高利用胰岛素的能力，改善糖代谢及脂质代谢，能有限降低空腹及餐后血糖。单独使用不引起低血糖，常与其它类口服降糖药合用，能产生明显的协同作用。其常用药物有罗格列酮、吡格列酮。

（一）罗格列酮（文迪雅）：新型胰岛素增敏剂，对于因胰岛素缺乏引起的1型糖尿病患者和胰岛素分泌量极少的2型糖尿病无效。老年患者及肾功能损害者服用时无需调整剂量。贫血、浮肿、心功能不全患者慎用，肝功能不全患者不适用。作为常用的降糖药，文迪雅由于存在引发心血管疾病风险，英国葛兰素史克公司已停止了该药在中国的推广工作，专家建议酌情慎用。

（二）吡格列酮：噻唑烷二酮类抗糖尿病药物，属胰岛素增敏剂，作用机制与胰岛素的存在有关，可减少外周组织和肝脏的胰岛素抵抗，增加依赖胰岛素的葡萄糖的处理，并减少肝糖的输出。适用于2型糖尿病（或非胰岛素依赖性糖尿病，NIDDM）。在临床对照试验中，吡格列酮与磺酰脲、二甲双胍或胰岛素合用，能提高疗效。同时随着同类药罗格列酮（文迪雅）在全球的使用受到限制或者禁止，吡格列酮的市场将有所扩大。

二肽基肽酶-4

二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂，自2006年10月以来在全球80多个国家获得批准，2010年在中国上市。它提高一种被称为“肠促胰岛激素”GLP-1的生理机制减少GLP-1在人体内的失活，通过影响胰腺中的β细胞和α细胞来调节葡萄糖水平。目前二肽基肽酶已有多个产品上市，如西格列汀，沙格列汀，维格列汀。

GLP-1受体激动剂

胰高血糖素多肽，GLP-1受体激动剂是葡萄糖依赖性促胰岛素多肽GIP两种主要的肠促胰素。GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖性的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖分泌、延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。具有减轻体重作用，并且可能在降低血压等方面有较好的前景。GLP-1的存在是β细胞再生的重要条件。2004年发现，使用GLP-1后，β细胞再生增强而凋亡受抑制，并促进了胰管干细胞向β细胞分化。GLP-1类似物被称为β细胞的分化因子（使新生增加）、生长因子（使复制增强）和生存因子（使生存时间延长、凋亡减少）。2005年FDA批准皮下制剂使用，如艾塞那肽，利拉鲁肽，适用于二甲双胍、磺酰脲类等联合应用不能充分控制血糖的2型糖尿病人。

二甲双胍真的有这么神？内分泌专家这么说

受访专家： 邓微，北京积水潭医院内分泌科主任

擅长： 糖尿病胰岛素泵精细化血糖管理，动态血糖监测，糖尿病合并妊娠。骨质疏松及代谢性骨病诊治及再发骨折预防。

出诊时间：

星期二全天（新街口院区）

星期三全天（回龙观院区）

1957年，法国科学家Stern教授推动二甲双胍在法国上市，取名为“glucophage”，（音译：格华止），意思是“噬葡萄糖者”。从上市到现在，降糖药二甲双胍已经在临床应用了60多年。二甲双胍，绝对称得上是内分泌科的医生、糖尿病患者们的“老朋友“。

从上市到现在，降糖药二甲双胍已经在临床应用了60多年。二甲双胍，绝对称得上是内分泌科的医生、糖尿病患者们的“老朋友“。

“大家只看到二甲双胍用了60多年，是一款很经典的药物，但其实它也是优胜劣汰的结果，”北京积水潭医院内分泌科主任邓微教授谈到二甲双胍的 历史 ，如数家珍，“与二甲双胍几乎同时产生的还有十甲烯基双胍、十二甲烯基双胍，后来美国研究过苯乙双胍，德国研究过丁双胍，但是其他的双胍都没有经受住时间的考验。”

一款药能持续活跃于临床60多年实属罕见，它到底有什么“过人之处”？邓微教授做了详细解答。

一线首选，适用于糖尿病的各个阶段

“全球几乎所有的指南都推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者药物治疗的一线首选药物，只要没有禁忌症，二甲双胍应该一直保留在治疗方案中。“邓微教授强调。

二甲双胍是2型糖尿病患者的首选用药，同时从全程治疗来讲，也需要保持二甲双胍合并用药的地位。因为糖尿病患者β细胞功能会逐渐减退，但是他胰岛素抵抗是持续存在的。联合用药会给患者带来更多的获益。

“我们国家糖尿病患者有1.16亿，这个数字，大家或许不陌生；但是还有一个数字，4亿，这是我国糖尿病前期人群，他们发生糖尿病的风险是普通人的4倍！”邓微教授说，“美国展开的DPP研究证实，二甲双胍能够有效预防糖尿病前期人群向糖尿病进展。尽管目前二甲双胍还没有获批糖尿病预防适应症，但可以预见，二甲双胍将会成为糖尿病前期人群预防糖尿病的最主要的用药。”

智慧降糖，强效降糖且很少引起低血糖

一般来说，一个药物的降糖能力强，带来低血糖的风险也高，比如强效降糖药物胰岛素、磺脲类药物。二甲双胍的降糖是充满智慧的，它是强效降糖药，但是很少引起低血糖。当服药者血糖越高，二甲双胍降糖能力就越强；对应的，如果血糖不是特别高，降糖又不会特别多，这就避免了低血糖的发生。

糖尿病患者常伴随肥胖，肥胖会大大增加糖尿病患者的各种风险。二甲双胍对体重也有一定的控制作用，有些患者甚至还会有体重的减轻。北京大学人民医院的纪立农教授研究结果表明，不同基线体重的2型糖尿病患者服用二甲双胍疗效一致，都能达到很好的效果，而BMI基线高的患者体重下降要更多一些。

有大约50%的糖尿病患者会死于心血管疾病，防治心血管疾病也是我们治疗糖尿病的最主要目的之一。糖尿病最经典的研究UKPDS证实，二甲双胍可以有效降低全因死亡、糖尿病相关死亡以及大血管事件。

老药新用，被发现有其他应用潜能

在非糖尿病相关的研究领域里，二甲双胍展示了多方面的巨大应用潜力。

其次是多囊卵巢综合征，多囊卵巢综合征是最常见的女性内分泌疾病之一，其病理特点是胰岛素抵抗、高胰岛素血症。二甲双胍是胰岛素增敏剂，能够改善卵巢排卵功能，提高促排卵的效果。

“一些重量级研究还提示二甲双胍能够促进脱发再生、辅助治疗自闭症、逆转认知障碍、逆转肺纤维化、预防黄斑变性、调节血脂等，”邓微教授说，“这些前沿进展目前还没有到写进说明书和指南的程度，也提醒大家不要自行服用二甲双胍，还是要根据药物的适应症，遵医嘱服用。”（寇晓雯）

神药二甲双胍，能降糖，能减肥，能延年益寿，它真有那么神么？

门诊经常碰到年轻女孩子，身材已经是很苗条了，但还想减肥，向我们科医生咨询二甲双胍要怎么吃才可以减肥？

起初，我们都很诧异，这个药还能这么用么？然后大家就研究了一下，原来这个对于大部分糖尿病患者和医生都再熟悉不过的二甲双胍，除了降低血糖之外真有一些意想不到的作用，甚至还被网上奉为神药。那么今天就来谈谈这个“神药”二甲双胍。

与青蒿素来源于青蒿一样，二甲双胍也来源于一种植物——山羊豆（Galega officinalis）。这是一种原产于欧洲南部和亚洲西部的豆科多年生草本植物。具有广泛的药用价值。

糖尿病在胰岛素发明之前是个绝症，无药可治。1922年找到了一种低毒的胍类生物碱，即山羊豆素。随后科学家们找到一系列的胍类衍生物。法国糖尿病学家Jean Sterne被认为是发现二甲双胍作用的关键人物，他首次进行了二甲双胍的人体研究，并给它取名为“Glucophage”（葡萄糖吞噬者）。1929年二甲双胍诞生了。

但是二甲双胍有点生不逢时，1922年科学家班丁发现了胰岛素。胰岛素是个时代巨星，发出耀眼的光芒完全掩盖了二甲双胍。几乎所有医生都认为：糖尿病被完全攻克了。但是随着胰岛素临床应用，也出现了许多不良作用，而且2型糖尿病以胰岛素抵抗为主，所以需要更多、更好的抗糖尿病药物，又掀起了降糖药物研发的热潮。就这样双胍家族重新被人重视起来。

上世纪中叶，二甲双胍在法国上市，苯乙双胍在美国上市，丁双胍则在德国上市。1957年，随着二甲双胍开始在临床上应用，人类与糖尿病抗争的 历史 翻开了崭新的一页。

（法国 Jean Sterne 教授 (1909～1997)首次将二甲双胍应用于糖尿病的临床治疗）

所有的故事都是一波三折，对于二甲双胍来说也是起起落落，1968年一项研究结果提示，苯乙双胍可增加乳酸酸中毒风险。这样在70年代末，苯乙双胍和丁双胍几乎完全退出了市场，并且本是同根生的二甲双胍难免不受牵连，被建议退市，再次陷入被冷落的境地。

但是，随后陆续进行的国际研究发现和我国的30多年临床应用显示，二甲双胍因为分子结构不同，它不会抑制乳酸的释放和氧化，导致的乳酸酸中毒发生率也远远低于它的两个兄弟，是相当安全的药物。

1995年美国FDA批准二甲双胍上市。一直使用至今，而且大量研究证实二甲双胍是2型糖尿病治疗的一线药物，可以预防糖尿病引起的大血管和微血管病变，减轻胰岛素抵抗、改善血脂代谢，逆转前期糖尿病。

可以说二甲双胍是在糖尿病治疗领域的一大功臣。

关于二甲双胍，我们要先了解一下它的主要特点，正好在说明书上就有它的档案。

适应症

1.二甲双胍片首选用单纯饮食控制及 体育 锻炼治疗无效的2型糖尿病，特别是肥胖的2型糖尿病。

2.本品与胰岛素合用，可减少胰岛素用量，防止低血糖发生。

3.可与磺酰脲类降血糖药合用，具协同作用。

不良反应

1.偶见恶心、呕吐、腹泻、腹痛、腹胀、消化不良、乏力等。

2.偶有疲倦、体重减轻、头痛、头晕、味觉异常、皮疹、寒战、流感样症状、心悸、潮红等现象。

3.罕见乳酸性酸中毒，表现为呕吐、腹痛、过度换气、意识障碍。

禁忌症

对本品过敏者、糖尿病酮症酸中毒、肝及肾功能不全（血清肌酐超过1.5mg/dl）、肺功能不全、心力衰竭、急性心肌梗死、严重感染和外伤、重大手术以及临床有低血压和缺氧情况、酗酒、维生素B12、叶酸缺乏者、合并严重糖尿病肾病、糖尿病眼底病变者、妊娠及哺乳期妇女禁用。

大家可以着重看下不良反应中的：恶心、腹泻、体重减轻。很多人看到有这个作用，也不管是不是不良反应，就判断吃二甲双胍可以减肥。

随着研究深入二甲双胍也有众多降糖外的功效，还有减轻胰岛素抵抗，降低胰岛素浓度作用，可以治疗多囊卵巢综合征、非酒精性脂肪肝、假性黑棘皮症、促进青少年的身高增加、降低糖尿病患者的肿瘤风险、还能防衰老和老年痴呆。

此外还有其他的亮点：

1.调节肠道菌群

2.心血管保护作用

3.降低青春期前肥胖儿童的BMI

4.抗肿瘤作用

5.抗感染作用

6.防止腹主动脉瘤的进展

7.延长寿命

8.降低胆结石发病率

9.治疗脆性X综合征

10.抗炎作用

由此可见，二甲双胍能通过一系列机制发挥了降糖外作用，对各种疾病有一定的治疗作用，具有着广泛的应用前景。

所以，二甲双胍当之无愧地被人们捧为“神药”。

（上述都是文献检索出来的文章支持的。但具体应用还需要大规模临床实践证实。）

神药虽好，我们依然要注意相关的注意事项，否则就会有发生意外的风险。

1.长期服用可能引起维生素B12流失，加速糖尿病性神经病变的发生 。

糖尿病病人容易缺乏B12的机理前面专栏曾经讲过，大家可以自行浏览一下，就不再赘述了，只要大家知道B12是人体不能缺少的就行了。所以，长期服用二甲双胍的患者应适当补充维生素B12。肉类、动物肝脏、鱼、贝和蛋中都有较丰富的维生素B12。

2.极少数患者会诱发乳酸酸中毒

（笔者参加工作近20年，一直在省内三甲医院工作，至今未遇见一例由于二甲双胍导致的乳酸酸中毒）

乳酸酸中毒是糖尿病患者急性并发症，非常少见但是致死率极高临床表现为呕吐、腹痛、神志障碍等。一旦发生，死亡率高达50%以上。乳酸是葡萄糖在细胞内无氧条件下代谢时，产生的一种物质。正常情况下，大部分乳酸可以通过肝脏的异生作用，再次转化为葡萄糖，为人体提供能量。小部分乳酸可通过肾脏代谢排出体外。而二甲双胍本身具有抑制乳酸异生为葡萄糖的作用。会导致体内乳酸含量上升， 如果患者肾功能有严重缺失， 乳酸又很难通过排尿代谢，就会在人体内累积过多，引发乳酸酸中毒。所以临床上禁止有严重肝肾功能不全的患者使用二甲双胍，以防止引发乳酸酸中毒。

3.二甲双胍联合其他药物降糖容易引起低血糖。

1）与胰岛素联合应用时，应减小剂量，防治低血糖，尤其是老年人。

2）与磺脲类药物或胰岛素联用，可能会引发低血糖；

3）饮酒后，酒精能刺激胰岛素分泌，2-3小时会达到高峰，与降糖药物起效的高峰期相同。两个高峰叠加，极易引发低血糖昏迷。这种情况，往往最容易被患者忽视，更应引起重视。

不过，尽管可能存在上述风险，但大量研究表明，二甲双胍整体耐受性好，安全性高、 它不会导致低血糖、体重增加和心衰，能够降低心血管病人的死亡风险，除降糖外还能带来额外的好处。 仍然是目前全世界范围内控制糖尿病的首选药。

所以，即便二甲双胍优点这么多，但是我们应头脑清醒，我们既要遵循指南，更要符合个性化原则。而对于个体患者而言，从来没有放之四海而皆准的神药，只有是否适合自己的药。

回到文章开头，回答那位小美女的答案是，二甲双胍还是主要的降低血糖药物，暂时不能降体重！不建议使用！

9类降糖药，只有3类有明显的心血管、肾脏保护作用，您用对了吗

糖尿病患者如果血糖控制不佳，长期高血糖的存在，对血管内皮的损害是非常严重的。加上其他因素，常常会导致大血管和微血管病变，引发动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭、慢性肾脏病等。

因此，我们在选择最佳降糖药时， 不仅仅要看它的降糖效果，还要更关注它有没有对心脏、肾脏、血管的保护作用。 尤其是那些具有心血管疾病高危因素的患者，更是如此。

在这里我从糖尿病指南中截了一张图，可以看出目前常用的9类降糖药中，对动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭、慢性肾脏病获益的有3类。

它就是 二甲双胍 、胰升糖素样肽1受体激动剂 （利拉鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽、利司那肽等） 、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂 （达格列净、恩格列净、卡格列净等） 。其中列净类是显著获益。

糖尿病患者每年至少要进行一次心血管危险因素评估，对于病程 10年，年龄 50岁，且无其他心血管危险因素（年龄 50岁、吸烟、肥胖、高血压、血脂异常）的人，为 中危 人群。

对于病程 10年，无靶器官损害，但有1-2个其他心血管高危因素的，为 高危 人群。

对于已合并心血管疾病、或其他靶器官损害（包括有尿蛋白、肾小球滤过率 30、左心室肥厚、视网膜病变），或者是有 3个其他心血管高危因素的，为 极高危 人群。

对于糖尿病病程较长，已合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管风险极高危的患者，糖化血红蛋白的目标值 8.0% 。

2型糖尿病合并心力衰竭的患者，糖化血红蛋白的目标值是 7.0%-8.0% 。

对于2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭、慢性肾病的患者，如年龄年龄 60岁，糖化血红蛋白可放宽至 8.0%-9.0% 。

年龄 40岁合并慢性肾脏病的患者，或者是年龄 40岁且慢性肾脏病1-2期的患者，糖化血红蛋白的目标值是 6.5%-7.5% 。

对于以上这些糖尿病患者，在选择降糖药时，要优选选择这3类具有心血管保护作用的降糖药，或作为联合用药中的一种。以此降低心梗、心衰、糖尿病肾病等的发生。

国内外的多个糖尿病诊疗指南均指出，如果没有禁忌症或不耐受，均推荐二甲双胍作为2型糖尿病、及2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管风险极高危患者、心力衰竭（急性心衰和重度心衰除外）、慢性肾脏病（肾小球滤过率 45除外）的一线治疗药物，并且应一直保留在治疗中。

对于2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管风险极高危的患者 ，无论糖化血红蛋白是否达标，建议联合具有心血管获益证据的达格列净、恩格列净、卡格列净或者是利拉鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽等这类药物，降低心血管事件风险。

对于2型糖尿病合并心力衰竭的患者 ，不管糖化血红蛋白是否达标，都建议联合达格列净、恩格列净、卡格列净这类药物，降低心衰住院率及心衰进展。不建议使用 罗格列酮、吡格列酮、西格列汀 ，因为它们可能反而加重心衰。

对于2型糖尿病合并慢性肾脏病的患者 ，不管糖化血红蛋白是否达标，都建议联合达格列净、恩格列净、卡格列净这类药物，以改善肾脏结局。如果肾小球滤过率 45不能使用的，建议使用具有肾脏获益证据的利拉鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽等这类药物。

如果之前已经使用了不包含列净类或者是利拉鲁肽这类药物的2联或3联的降糖方案，且糖化血红蛋白已达标，在加用这两类中的一类时，需要减掉除二甲双胍外的一种降糖药或者是减小剂量，如果加用了列净类或者利拉鲁肽类3个月后，糖化血红蛋白仍未达标，可采取包括胰岛素在内的3联疗法。

总之，二甲双胍、列净类、利拉鲁肽类，这3类降糖药除了降糖外，在保护心血管和肾脏方面具有确切的循证医学证据，对于糖尿病患者，尤其是有心血管高危因素的患者应作为首选或联合方案中的一种。

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