蛛网膜下腔出血的疾病术后,蛛网膜下腔出血的疾病治疗

蛛网膜下腔出血的疾病术后,蛛网膜下腔出血的疾病治疗

一、蛛网膜下腔出血的疾病术后

约10%的患者在接受治疗以前死亡。30天内病死率约为25%或更高。再出血的病死率约为50%，2周内再出血率为20-25%，6个月后的年复发率为2-4%。影响预后最重要的因素是发病后的时间间隔及意识水平，死亡和并发症多发生在病后2周内，6个月时的病死率在昏迷患者中是71%，在清醒患者中是11%。其他因素，如老年的患者较年轻患者预后差；动脉瘤性SAH较非动脉瘤性SAH预后差。

脑蛛网膜下腔出血后的病程及预后取决于其病因、病情、血压情况、年龄及神经系统体征。动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血预后较差，脑血管畸形所致的蛛网膜下腔出血常较易于恢复。原因不明者预后较好，复发机会较少。年老体弱者，意识障碍进行性加重，血压增高和颅内压明显增高或偏瘫、失语、抽搐者预后均较差。

二、蛛网膜下腔出血的疾病治疗

确诊SAH之后，应尽早行脑血管造影或CT血管成像（CTA）检查，一旦证实为颅内动脉瘤破裂，尽快准备实施开颅夹闭手术或血管内介入栓塞治疗。SAH治疗目的主要是防治再出血、血管痉挛及脑积水等并发症，降低死亡率和致残率。

一般处理及对症处理

监测生命体征和神经系统体征变化，保持气道通畅，维持呼吸、循环稳定。安静卧床，避免激动及用力，保持大便通畅，可对症应用镇静镇咳及抗癫痫类药物。

降低颅内压

适当限制液体入量，防治低钠血症。临床常用甘露醇、呋塞米等脱水剂降低颅内压，也可酌情选用白蛋白。当伴有较大的脑内血肿时，可手术清除血肿以降低颅内压抢救生命。

防治再出血

（1）安静休息，绝对卧床4-6周；（2）控制血压，患者可能因为剧痛导致血压升高，注意去除疼痛等诱因。（3）应用抗纤溶药物，以防动脉瘤周围血块溶解引起再出血，常用药物有氨基己酸、氨甲苯酸等；（4）外科手术消除动脉瘤是防止动脉瘤性SAH再出血最好的办法。

防治脑血管痉挛

（1）维持血容量和血压，必要时予胶体液扩容、多巴胺静滴，3H疗法（高血容量、升高血压、血液稀释）在国外较多用于治疗SAH后脑血管痉挛。（2）早期使用尼莫地平等钙离子拮抗剂。（3）早期手术去除动脉瘤、移除血凝块。

防治脑积水

（1）予乙酰唑胺抑制脑脊液分泌，或应用甘露醇、呋塞米等脱水药。（2）内科治疗无效时可行脑脊液分流术：脑室-心房或脑室-腹腔分流术，以免加重脑损害。

三、蛛网膜下腔出血的鉴别诊断

1、 脑出血深昏迷时与SAH不易鉴别，脑出血多于高血压，伴有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状和体征。原发性脑室出血与重症SAH临床难以鉴别，小脑出血、尾状核头出血等因无明显肢体瘫痪易于SAH混淆，仔细的神经功能检查、头颅CT和DSA检查可资鉴别。

2、颅内感染 各种类型的脑膜炎如结核性、真菌性、细菌性和病毒性脑膜炎等，虽有头痛、呕吐和脑膜刺激征，但常先有发热，发病不如SAH急骤，CSF形状提示感染而非出血，头CT无蛛网膜下腔出血表现等特点可以鉴别。

3、瘤卒中或颅内转移瘤 约1.5%脑肿瘤可发生瘤卒中，形成瘤内或瘤旁血肿合并SAH，癌瘤颅内转移、脑膜癌病或CNS白血病有时可谓血性CSF，但根据详细的病史、CSF检出瘤/癌细胞及头部CT可以鉴别。

4、其他 有些老年人SAH起病以精神症状为主，起病较缓慢，头痛、颈强直等脑膜刺激征不明显，或表现意识障碍和脑实质损害症状较重，容易漏诊或误诊，应注意询问病史及体格检查，并行头颅CT或CSF检查以明确诊断。

四、蛛网膜下腔出血的检查方法

影像学检查

1、头颅CT：是诊断SAH的首选方法，CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊SAH。根据CT结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置：如位于颈内动脉段常是鞍上池不对称积血；大脑中动脉段多见外侧裂积血；前交通动脉段则是前间裂基底部积血；而出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。动态CT检查还有助于了解出血的吸收情况，有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度等。CT对于蛛网膜下腔出血诊断的敏感性在24小时内为90-95%，3天为80%，1周为50%。

2、头MRI：当病后数天CT的敏感性降低时，MRI可发挥较大作用。4天后T1像能清楚地显示外渗的血液，血液高信号可持续至少2周，在FLAIR像则持续更长时间。因此，当病后1-2周，CT不能提供蛛网膜下腔出血的证据时，MRI可作为诊断蛛网膜下腔出血和了解破裂动脉瘤部位的一种重要方法。

脑脊液（CSF）检查

通常CT检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查。如果出血量少或者起病时间较长，CT检查可无阳性发现，而临床可疑下腔出血需要行腰穿检查CSF。最好于发病12小时后进行腰椎穿刺，以便于穿刺误伤鉴别。均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现，且示新鲜出血，如CSF黄变或者发现吞噬红细胞、含铁血黄素或胆红质结晶的吞噬细胞等，则提示已存在不同时间的SAH。

脑血管影像学检查

1、脑血管造影（DSA） ：是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，阳性率达95%，可以清楚显示动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等，血管畸形和烟雾病也能清楚显示。条件具备、病情许可时应争取尽早行全脑DSA检查以确定出血原因和决定治疗方法、判断预后。但由于血管造影可加重神经功能损害，如脑缺血、动脉瘤再次破裂出血等，因此造影时机宜避开脑血管痉挛和再出血的高峰期，即出血3天内或3~4周后进行为宜。

2、CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）： CTA和MRA是无创性的脑血管显影方法，但敏感性、准确性不如DSA。主要用于动脉瘤患者的随访以及急性期不能耐受DSA检查的患者。

3、其他：经颅超声多普勒（TCD）动态检测颅内主要动脉流速是及时发现脑血管痉挛（CVS）倾向和痉挛程度的最灵敏的方法.

实验室检查

血常规、凝血功能、肝功能及免疫学检查有助于寻找出血的其他原因。

蛛网膜下腔出血形成如何诊断和治疗？

1．诊断依据突发剧烈头痛及呕吐，面色苍白，全身冷汗。脑膜刺激征阳性及腰穿均匀血性脑脊液或头颅CT见颅底各池、大脑纵裂及脑沟中积血等即可诊断。

2．鉴别要点

（1）各种原因引起的脑膜炎：起病较缓，有感染表现，脑脊液呈炎性改变。CT检查无脑池、脑沟高密度出血影。

（2）其他类型脑卒中：小脑、脑室或尾状核头部出血时，无明显局限性神经体征，仅见头痛和脑膜刺激征，CT检查可明确鉴别。

【治疗】急性期治疗原则为防止继续出血，降低颅内压，去除病因和防治并发症。

1．一般治疗避免继续出血或再出血的诱因，避免搬动，病因未除者绝对卧床休息至少4周。严重头痛、躁动不安者给予适当镇痛、镇静药物。保持大小便畅通。密切观察病情变化，保持呼吸道通畅，注意保持营养，维持水、电解质平衡，防止褥疮、肺炎及跌伤。

2．止血治疗为防止动脉瘤破裂口溶解引起再出血，应使用抗纤维蛋白溶解药物以延迟血块的溶解，使纤维组织和血管内皮细胞有足够时间修复破裂处。

常用氨甲苯酸100～200mg加入5％葡萄糖液或生理盐水100ml中静脉滴注，2～3／d，维持2～3周；氨基己酸初次剂量4～6mg溶于100ml生理盐水或5％～10％葡萄糖液中静脉滴注，15～30min滴完，以后维持量为1g／d，维持12～24h，7～10d后逐渐减量。

3．脱水治疗急性期出血量大或脑血管痉挛引起脑水肿、颅内高压症，必须积极脱水。可选用甘露醇、呋塞米、人血白蛋白或甘油制剂等。

4．脑脊液置换对重症SAH患者可腰穿刺缓慢放出血性脑脊液，每次10～20ml，并注入等量生理盐水，可降低颅内压，减轻头痛。

5．病因治疗动脉瘤或血管畸形破裂者，除全身情况差，病情极严重外，一般应早期手术治疗，以去除病因，防止再出血或脑血管痉挛。

6．并发症治疗

（1）防治脑积水：病后进行脑脊液置换，清除凝血可减少脑积水的发生。治疗病因后，急性梗阻性脑积水应进行脑室穿刺引流，并加强脱水降颅压治疗。

（2）防治脑血管痉挛：早期手术处理动脉瘤、脑脊液置换，避免过度脱水，可减少脑痉挛的发生。治疗病因后，给予尼莫地平20～40mg，1／d，或0．5～1mg／h持续静脉滴注，连用7～10d，可缓解脑血管痉挛。

蛛网膜下腔出血的疾病预后

约10%的患者在接受治疗以前死亡。30天内病死率约为25%或更高。再出血的病死率约为50%，2周内再出血率为20-25%，6个月后的年复发率为2-4%。影响预后最重要的因素是发病后的时间间隔及意识水平，死亡和并发症多发生在病后2周内，6个月时的病死率在昏迷患者中是71%，在清醒患者中是11%。其他因素，如老年的患者较年轻患者预后差；动脉瘤性SAH较非动脉瘤性SAH预后差。
脑蛛网膜下腔出血?后的病程及预后取决于其病因、病情、血压情况、年龄及神经系统体征。动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血预后较差，脑血管畸形所致的蛛网膜下腔出血常较易于恢复。原因不明者预后较好，复发机会较少。年老体弱者，意识障碍进行性加重，血压增高和颅内压明显增高或偏瘫、失语、抽搐者预后均较差。

蛛网膜下腔出血

一、 家庭急救注意 1、 立即让病人平卧，患者肩下垫上枕头，使上身和头部都略抬高，有利于头部血液回流。同时快速呼叫急救中心。 2、 出现意识丧失，呼吸道阻塞时很危险，应让患者侧身俯卧，下颌前伸，避免窒息发生。 3、 蛛网膜下腔出血多属脑血管异常所致，即使一时止住，有再发的可能。因此，应该进行彻底的治疗。 二、 出血急性期首先以内科治疗为主 1、 绝对安静卧床休息4--6周，避免情绪激动，保持大便通畅，防止大便用力和严重的咳嗽，防止震动病人头部，避免急性期的再次出血。 2、 严格控制血压，高血压病人可同时应用降压药和利尿药，使血压降低20%左右；原来血压正常者，血压可维持在正常低水平，即收缩压维持在90--100毫米汞柱。 在药物选择上，近年来多主张选用钙拮抗剂，如心痛定、尼莫地平、尼卡地平等。这类药物不仅可控制血压，还可通过血脑屏障，选择性扩张脑血管，解除脑血管痉挛。 3、 降低颅内压，若发生脑水肿，应给予脱水剂及激素。 由于蛛网膜下腔出血后，脑脊液中混有大量血液，甚至有凝血块，影响脑脊液循环，使颅内压增高，易发生脑水肿，甚至出现脑疝，危及生命，应积极治疗。一般应用甘露醇加地塞米松，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿肌注。 4、 急性出血期，应用止血药，如6-氨基己酸、止血敏、止血芳酸等，连续应用7～10天后减量，通常不少于3周。目前有资料认为，用抗血纤溶芳酸止血效果优于6-氨基己酸，同时能有效预防再发。但由于此类药能增加脑梗塞的机率，因此止血药仍不能降低死亡率。 5、 手术治疗是去除病因、止血、防止再发的有效方法。手术方法包括血管夹，或用导管在血管瘤或畸形的血管内放置线圈。后者的风险性虽较低，但技术要求很高，且线圈价格较昂贵，不易普及。 脑血管瘤一旦破裂，再复发机会很高，而且复发时死亡率极高。因此，目前认为除病情严重、年龄太大或伴有其它严重并发症者外，应不失时机地进行手术治疗，一旦确诊脑血管瘤，应在几天内做手术，避免再发。脑血管畸形同样应尽早进行手术治疗。 当然对于病情较重，昏迷程度较深者，常有脑室出血和脑内血肿，应根据情况，可先行脑室引流或清除血肿，然后再进行脑动脉瘤或脑血管畸形手术；对于存在脑血管痉挛者，需待血管痉挛缓解后，再进行手术。 7、对抗脑血管痉挛，可用尼莫地平60毫克，每日4次，用至3周以上。 8、头痛剧烈，烦躁不安，可使用安定、鲁米那，必要时用亚冬眠疗法。 9、防治感染，严重病人应给抗生素预防感染；若已感染者，应针对感染的程度及病原菌，给予相应的抗生素治疗。如发病后即出现高热，多为中枢热，物理降温为主。发病3-4日后体温逐渐升高者，应考虑继发感染所致，须积极抗感染。 预后及预防 脑蛛网膜下腔出血后的病程及预后主要取决于出血量的多少和造成出血的原发病。一般来说，蛛网膜下腔出血病人经及时抢救治疗基本上可完全恢复健康，经过 2～3周的治疗后，头痛停止，脑膜刺激征逐渐减轻或消失，病情便会趋向稳定,不遗留任何后遗症，这是与脑出血完全不同的,但易复发。 动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血预后较差，有资料统计，约1/3的病人在出血后48小时内死亡，死亡率较高。脑血管畸形所致的蛛网膜下腔出血常较易于恢复。原因不明者预后较好，复发机会也较少。年老体弱者，意识障碍进行性加重，血压增高和颅内压明显增高或偏瘫、失语、抽搐者预后均较差。
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