皮肤淀粉样变性的诊断依据(系统性淀粉样变性的疾病诊断)

皮肤淀粉样变性的诊断依据

根据描述的症状，体征可以对淀粉样变性进行初诊，只有依靠活检才能确诊，皮下腹脂肪垫抽吸术和直肠粘膜活检是最常用的筛查方法，其他有用的活检部位是牙龈，皮肤，神经，肾和肝脏。用刚果红染色的组织在可极化显微镜下可观察到淀粉样变性的绿色双折射特征。用同位素标记血清AP的闪烁试验可以确诊淀粉样变性。

淀粉样变性的预后取决于原发疾病的治疗是否成功，所有类型的肾淀粉样变性预后皆较差，但如加强对症治疗(如治疗肾盂肾炎)，病人会保持相对稳定， 透析和肾移植会进一步改善预后。和多发性骨髓瘤相关的淀粉样变性预后最差，常在1岁内死亡。局限性淀粉样肿块可被切除不再复发，心肌淀粉样变性是死亡的最常见原因，主要因心律失常或难治性心衰而死亡。家族性淀粉样变性的预后因家系而异。

系统性淀粉样变性的疾病诊断

除详细询问病史外，应着重询问家族史 家族史中应询问过去有无类风湿性关节炎、炎症性肠病、结核、化脓性骨髓炎和脓胸、肾脏透析治疗病史等。
巨舌、眼眶周围皮肤紫癜、不明原因的心脏扩大和心功能衰竭、肝脏肿大、蛋白尿、全身淋巴腺肿大、顽固性胸腔积液和全血细胞减少等应考虑有该病存在的可能性。
对该病诊断有帮助的实验室检查有 ①尿中Bence-Jone蛋白检查；②骨髓穿刺涂片检查，该病AL型骨髓中未成熟及成熟浆细胞所占比例超过15%，同时可看到骨髓瘤细胞；③AF型测定血浆中相关的变异性蛋白。
确诊就是要证实在组织间隙中有淀粉样蛋白的沉积，最可靠的方法是从病变组织做活检和病理切片检查。

皮肤淀粉样变的临床特点

1.苔癣样淀粉样变病：
（1）多见于中年人,好发于两小腿其次臂外侧、腰、背和大腿；
（2）皮疹初为褐色斑点，后变为半球形、半径约2mm左右的丘疹,质硬棕褐色或正常肤色。小腿及背部皮损常沿皮纹念珠状排列；
（3）瘙痒剧烈,长期闹抓后丘疹可融合成斑片。
2.斑壮淀粉样变：
（1）多见于中年以上的妇女,好发于背部肩胛区；
（2）点状色素斑聚合成网状或波纹状、褐色或者紫褐色色素沉着斑；瘙痒不明显。
3.结节性皮肤淀粉样变：
（1）好发于头面部及躯干四肢；
（2）皮损为单发或多发黄色或皮肤色结节；
（3）自觉瘙痒。
4.皮肤萎缩性皮肤淀粉样变病：
（1）多见于女性,好发于躯干及四肢；
（2）皮损为单发或多发金黄色或棕色结节,结节表面皮肤萎缩,有柔韧感。
5.皮肤异色病样淀粉样变病：
（1）多见于男性,好发于四肢；
（2）有色素沉着、色素减退、毛细血管扩张及皮肤萎缩等皮肤异色病样改变；
（3）发病缓慢。
6.肛门骶尾部皮肤淀粉样变病：
（1）好发于肛门及骶尾部；
（2）皮损为以肛门为中心放射状褐色斑片,表面可有角化过度；
（3）自觉瘙痒。
7.摩擦性皮肤淀粉样变病：
（1）本病是由于机械性的摩擦或铙抓导致。
（2）多见于成人,好发于肩胛部、肩胛间及四肢伸侧等摩擦部位；
（3）皮损为境界不清的深褐色斑块或斑片,表面可有脱屑；
（4）自觉瘙痒；
（5）病程慢性，可持续10年之久。

淀粉样变性，怎样治疗，能治好吗？

　　淀粉样变性(Amyloidosis)是一组蛋白质以异常的纤维结构 沉积于细胞之间，造成组织器官结构与功能改变引起相应临床表现的异质性疾病。因此类纤 维接触碘与硫酸时出现与淀粉相似的反应，故命名为“淀粉样变性”并沿用至今。淀粉样变 性可以是遗传性的，也可以是获得性的；沉积可以是局部的，也可以是全身性的；病程可呈 良性经过，亦可呈恶性经过。

　　1 淀粉样物质的构成及发病机理

　　淀粉样物质肉眼为粉红或灰白色石腊样，普通光镜下呈纤细、不分枝、僵直的纤维， 不同类型的淀粉样物质蛋白纤维的生化成分、肽亚单位及其来源各不相同，但均具有一个几 乎相同的核心结构-β平面(β-sheet)。淀粉样物质主要由三种成分构成：①淀粉样蛋白 纤维：淀粉样蛋白纤维为其相应前体蛋白部分水解断裂的片段，不同类型的淀粉样变性有各 自不同的前体蛋白，已知数10种前体蛋白与淀粉样变性有关，是淀粉样变性生化分类的基础 ，前体蛋白结构是淀粉样变性发生的重要因素。②氨基葡萄糖(glycosam-inoglycan GAG): GAG以非共价键方式与淀粉样蛋白纤维结合，有促进蛋白纤维形成的作用。③P物质：源于血 清淀粉样P物质(serum amyloid Pcomponent SAP)是一种高度稳定的、耐蛋白酶的糖蛋白， 以钙依赖的方式与淀粉样物质结合，有助于体内淀粉样物质的稳定。部分免疫细胞与细胞因 子参与获得性淀粉变性的发生。已经证实，可持续产生λ或κ轻链的浆细胞单克隆亚群参考 与轻链型淀粉样变性的发病；巨噬细胞以一种不正常的方式裂解某类免疫球蛋白，促使轻链 性淀粉样变性的发生；白细胞介素-Ⅰ(IL-1)促使肝脏SAA(血清淀粉样A蛋白serum amyloi d apolipoprotein SAA)的合成，参与反应性淀粉样变性的发生；淀粉样变性促进因子(amyl oid enhancing factor AEF)参与前体蛋白的水解断裂及其片段的沉积，在一定程度上决定 患者淀粉样变性的敏感性。迄今为止，淀粉样蛋白纤维的致病机理尚不完全清楚，研究表明 淀粉样蛋白纤维可以三种方式损伤组织器官：①以物理存在的方式导致正常组织结 构的破坏。②通过细胞毒作用破坏组织器官的结构与功能。③诱导细胞凋亡。

　　2 淀粉样变性的临床表现

　　淀粉样变性的临床表现呈多样化，因淀粉样变物质的沉积范围、程度及部位而异。全 身性淀粉样变性患者常见非特异性症状为：疲乏软弱(54%)，体重减轻(45%)，浮肿(41%)， 消化不良(33%)，全身各组织器官均可罹患淀粉样变性并可出现相应表现。①肾脏：肾脏损 害常为不可逆性，可表现为不同程度的蛋白尿、血尿，直至尿毒症。②肝脏：受累十分常见 ，常表现为肝脏肿大，肝功异常，淤胆少见。③心脏：淀粉样变以心脏受累为主，表现为限 制性心肌病、充血性心力衰竭和心律失常。④胃肠道：表现由淀粉样物质的直接沉积或相应 植物神经受累所致，可表现为功能障碍、溃疡、出血、腹泻或梗阻，巨舌有特征性但少 见。⑤神经系统：以外周神经(如腕管综合征)与植物神经功能障碍为主要表现。⑥皮肤粘膜 ：皮肤粘膜常受累及，但多无临床表现，轻度高出皮面的腊样丘疹或斑块较具特征性。⑦呼 吸系统：临床常无症状，少数可表现为上呼吸道梗阻性病变及肺间质改变。

　　3 淀粉样变性的分类

　　淀粉样变性的分类颇为复杂，按蛋白纤维前体的生化属性分类，可部分反应疾 病的本质，但可操作性差。综合疾病的获得方式、生化属性及临床特点的工作分类，具有较 大的应用价值。在工作分类中，获得性淀粉样变性占全部淀粉样变性90%以上。详见附表。

　　4 淀粉样变性的诊断

　　淀粉样变性临床表现多样，且多无特征性，有时为潜在疾病的部分表现，应提高警惕 ，怀疑此病时，应尽快予以检查。

　　4.1 组织学诊断 活体组织检查及特异性的组织染色是淀粉样变性诊断最重要的指标。组织切片刚果 红染色可见特征性的绿光双折射(偏光镜)或红绿双折射(交叉极化光镜)。目前广泛采用的组 织学检查是腹部皮下脂肪抽吸和直肠粘膜活检，皮肤与牙龈活检亦较常用，上述诊断阳性率 80%，重要受累器官(如心、肝、肾)的活检应慎用。淀粉样变性诊断确立后需行免疫组化检 查以明确淀粉样变性的生化类型。高锰酸钾清除刚果红染色的方法对AA型，AH型淀粉样变有 一定价值。

　　附表 淀粉样变性的工作分类

　　获得性淀粉样变性
　　1.轻链性淀粉样变性 (AL型)
　　2.反应性淀粉样变性 (AA型)
　　3.老年性淀粉样变性 (AS型)
　　4.透析相关性淀粉样变性 (AH型)
　　5.局限性淀粉样变性 (AE型)
　　6.其它
　　遗传性淀粉样变性
　　1.家族性多神经性淀粉样变性 (FAP型)
　　2.内脏性淀粉样变性 (Ostertag型)
　　3.遗传性脑出血与淀粉样变性 (Lcelandic型)
　　4.家族性地中海热 (Dutch型)
　　(FMF型)
　　5.其它

　　为染色体隐性遗传，余遗传性淀粉样变性

　　均为常染色体呈性遗传

　　4.2 SAP闪烁图 是目前唯一可对淀粉样变性进行全身系统监测的方法。当体内存在一定数量的淀粉 样物质时，放射标记的SAP能迅速的、特异性的定位于淀粉样物质的沉积部位，可对淀粉样 变性进行定性和定量诊断，其中AA型敏感性为100%，AL型敏感性为90%。借助SAP闪烁图可以 了解不同类型淀粉样变性的不同分布方式：沉积量与器官功能之间的关系；淀粉样变性的自 然转归及疗效判断。对组织学不能肯定的淀粉样变性具有诊断价值。组织学检查与SAP闪烁 图是二项互补的技术，SAP可提供无创、宏观的诊断，组织学对淀粉样变性的确诊及生化类 型的确定更加敏感精确。

　　4.3 其它检查 心脏淀粉样变性难以通过组织学与SAP闪烁图确定，联用心电图与双向超声心动图 具有较高的敏感性，其心电图常表现为胸导联低电压与病理性Q波，双向超声心动图呈现 弥散性高折射性颗粒亮点。淀粉样变性的诊断成立后，应积极查找其原发病；15% AL型患者 原发病不能通过骨髓、血及尿的细胞学与免疫学检查而确诊，可采用DNA印迹或PCR技术检查 其免疫球蛋白基因重排。当怀疑为遗传性淀粉样变性时，应查找其基因缺失或基因突变，证 实后行家系调查。极少数患者只能通过病灶中蛋白氨基酸序列分析尚可明确诊断。

　　5 淀粉样变性的治疗原则

　　迄今尚无特异性消退淀粉样物质沉积灶的方法，临床处理的重点是降低淀粉样前体蛋 白的供给，合理的治疗计划应包括以下4个方面：①控制原发病。②减少淀粉样蛋白纤维前 体的产生，如使用免疫抑制剂控制AA型淀粉样变性患者的急性期炎症反应，联合化疗抑制AL 型淀粉样变性抗体轻链的产生。原位肝移植减少遗传性淀粉样变性之蛋白纤维前体的生成， 终末期肾功衰患者尽早行肾移植，以利β2微球蛋白的清除。③促进淀粉样沉积灶的消退 ，目前尚无特效方法。④对症支持治疗：对症支持治疗可以推迟靶器官的功能衰竭，提高生 活质量，延长生存期；已经出现的器官功能衰竭如肾功衰、顽固性心衰行肾、心移植有一定 价值。有些淀粉样变性是可以预防的，如秋水仙碱预防FMF型淀粉样变性，早期肾移植预防H A型淀粉样变性。

　　6 常见淀粉样变性综合征的临床

　　6.1 全身性AL型淀粉样变性 AL型淀粉样变性的原发病中，80%为“良性”克隆性?球蛋白血症，10%为多发性骨 髓瘤，其余10%为恶性淋巴瘤与巨球蛋白血症，全身性AL型淀粉样变性临床表现复杂多变， 除脑以外所有器官均可受累，心、肾、外周神经受累最为常见，眶周血管性紫癜所致“黑眼 征”、巨舌征具有特异性。本型是最常见也是预后最差的淀粉样变性，平均存活期12～15个 月。由骨髓瘤所致，或出现心衰、肾衰、黄疸，或SAP闪烁图示淀粉样物质负荷过重均提示 预后不良，存活期＜6个月。AL型淀粉样变性的治疗侧重于抑制B细胞增殖，最佳方案为MP( 马法兰+强的松龙)，有效率50%，VAD(长春新碱+阿霉素+地塞米松)和大剂量马法兰+PBST(自 体外周血造血干细胞移植)有效率可达85%。新型蒽环类抗生素I-DOX可能更佳，干扰素仅对 骨髓瘤所致AL型淀粉样变性有效。

　　6.2 全身性反应性淀粉样变性 任何可造成持续炎性反应 的病理刺激均可合并AA型淀粉样变性。合并AA型淀粉样变性的疾病有：①风湿性疾病：含风 湿性关节炎，幼年型关节炎，银屑病及银屑病关节炎，Reiter′s综合征，成人Still′s病 ，白塞病，克隆病。②慢性感染：含麻风病，结核病，支气管扩张，褥疮，慢性肾盂肾 炎，骨髓炎，Whipple′s病。③肿瘤性疾病：含霍奇金淋巴瘤，肾肿瘤，肺、肠道及泌尿 生殖道肿瘤，基底细胞癌，毛细胞白血病。

　　AA型淀粉样变性沉积量与临床表现的严重程度不存在线性关系，肾脏受累最为常见，30%的 患者有肝、脾、肾上腺肿大。心脏、肠道亦常受累，但一般无症状体征。AA型淀粉样变预后 亦不乐观，5年、15年后存活率分别为50%，25%，多死于肾功衰。治疗上强调控制潜在疾病 。细胞毒药物如苯丁酸氮芥、环磷酰胺的使用对预后有明显改善。

　　6.3 老年性全身性淀粉样变性 25%以上的老年人存在由 野生型TTR(Transthyretin)所致的无症状性全身性淀粉样变性，一般勿需治疗。

　　6.4 透析相关性淀粉样变性 见于血液透析和腹膜透析的 肾功衰患者，淀粉样物质(β2微球蛋白)主要沉积于关节、关节周围组织和骨，导致关节 疼痛、腕管综合征、骨囊肿。肾移植是最重要的治疗，非甾体药物及肾上腺皮质激素可控制 大部分症状。

　　6.5 局限型淀粉样变性 局限性淀粉样变性多发生于皮肤 、呼吸道、生殖道，手术切除可治愈。

　　6.6 遗传性全身性淀粉样变性 遗传性全身性淀粉样变性 十分少见，但可以多种形式存在，由某些调控蛋白质生成的基因突变所致，多呈常染体显性 遗传，典型的疾病是家族性淀粉样变性并多发性神经病变(FAP)临床以进行性外周神经与植 物神经病变及不同程度的内脏淀粉样物质的沉积为特点。目前仍以对症支持治疗为主，1997 年以来4例按受肝移植，3例效果良好。邮政编码：湖北郧阳，442008

肾淀粉样变性的诊断

1.临床特点
50岁以上男性出现原因不明的肾病综合征时，应怀疑原发性淀粉样变所致肾损害。如有慢性感染灶、类风湿性关节炎、多发性骨髓瘤或其他肿瘤同时存在应高度怀疑为继发性淀粉样变性病肾损害，如长期血透患者有骨关节病表现时，应疑为球蛋白蓄积所致淀粉样变性病。
2.病理学检查
肾病理学检查是确立诊断的最可靠方法。其他部位病理检查（如直肠、牙龈、舌、口腔黏膜、皮肤和肌腱活检以及抽吸腹部脂肪）可见淀粉样蛋白沉积，也可确定诊断。刚果红染色阳性组织标本经5%高锰酸钾处理后，再行刚果红染色可用以鉴别AL蛋白和AA蛋白，即鉴别是原发性或继发性淀粉样变性。AA蛋白对高锰酸钾敏感，与刚果红亲和力小，着色实验为阴性，而AL蛋白与刚果红之亲和力大，着色实验为阳性。
3.淀粉样变性病诊断后
应结合临床表现及实验室检査最后确定病因，并应根据淀粉样蛋白沉积的部位，区别是全身性淀粉样变或局限性淀粉样变。
4.鉴别诊断
根据电镜下所见纤维丝蛋白的直径大小、排列形状需与纤维样肾小球病、触须样免疫性肾小球肾病、轻链沉积病及冷球蛋白血症相鉴别。

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