血胸的创伤病理及诊断(简述创伤的病理生理。)

血胸的创伤病理及诊断

【创伤病理】

血胸在胸部创伤中是最常见的，若与气胸并见，即气血胸。熟悉血胸的病因病理，是处理胸部损伤的一个重要方面。血胸产生的常见血源有三：肺组织破裂出血，心脏及胸内大血管破裂；胸壁血管损伤，如肋问动脉、内乳动脉。致伤的因素可以是刀、子弹和弹片等利器，也可由于肋骨骨折后，骨断端刺伤胸膜和肺而引起。

血胸形成后，如果破裂的血管被血块阻塞，出血停止，称为非进行性血胸，如破裂的血管继续出血，症状逐渐加剧，则称为进行性血胸。由于肺、胸膈和心脏的不断搏动有去血纤维蛋白的作用，因此胸腔内的积血在短期内不易凝固，但胸膜受到刺激后，常渗出纤维素，时间较久则在胸膜覆盖成层，且呼吸动作减弱或消失后又可失去血纤维蛋白的作用，而造成凝固性血胸。盖于胸膜的纤维素和血块，逐渐有成纤维细胞和血管细胞侵入，形成一纤维层，慢慢增厚。这一纤维层无弹性，压迫肺脏，并使胸壁活动受到很大限制。在初期，此纤维层和胸膜易于分离；到后期，纤维组织侵入胸膜和肺，就失去胸膜和纤维层的界限，当胸膜上纤维素和血块成为厚层纤维组织覆盖肺和胸壁时，则称为机化血胸。如胸膜间空隙完全为纤维组织填塞，又称为纤维血胸。

【诊断】

胸部有明显的外伤史。小量的胸膜腔积血可无明显自觉症状，仅感到胸部轻度闷痛不适，眼内出现少量瘀斑。大量积血时，患者可出现休克。面色苍白，呼吸浅促，脉搏细弱，心率加快，眼内出现大量瘀斑(眼内瘀斑的多少与胸腔积血量成正比)，如果肺和纵隔被积血压迫，可出现呼吸困难、发绀等征象，体温正常或有低热，如有高热且白细胞计数增高，可能有继发感染。体检时发现患侧胸廓下方饱满，肋间隙充盈，呼吸运动抑制，叩诊呈浊音。合并气胸时，则上胸部叩诊为鼓音，下胸部叩诊为浊音；呼吸音及语音震颤减退或消失，纵隔移向健侧。胸腔穿刺可明确诊断，并可以抽血检查红、白细胞的计数及细菌培养来确定有无感染存在。X线检查：小量积血仅有肋膈角消失，下胸部不清晰，大量积血则伤侧肺为液体阴影所掩盖，并见纵隔被推向健侧；有气胸同时存在可见液平面。如出血为进行性，则上述自觉症状和体征将随时间延长而加剧。

应注意患者是否断继出血，下列三种情况表明患者胸内尚继续出血：患者有逐渐加深的休克，或经输血后情况好转，但不久又恶化l经胸腔穿刺抽出部分积血，积液又迅速增长，则抽液检查可发现其细胞计数降低，若计数不变，则证明是进行性出血；如胸穿抽出血液有凝固性者，表明仍有活动性出血的可能(因胸内积血初期凝固，一般在5小时后才失去其凝固力)。

简述创伤的病理生理。

创伤的病理生理表现为：
(1)局部反应：主要表现为局部炎症反应，其基本病理过程与一般炎症相同。局部反应的轻重与致伤因素的种类、作用时间、组织损害程度和性质，以及污染轻重和是否有异物存留等有关。
(2)全身反应：是指致伤因素作用于人体后引起的一系列神经内分泌活动增强并由此而引发的各种功能和代谢改变的过程，是一种非特异性应激反应。
①神经内分泌系统变化：伤后机体的应激反应首先表现为神经内分泌系统的改变，通过下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和交感神经-肾上腺髓质轴产生大量的儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素和胰高血糖素；同时，肾素-血管紧张素-醛固酮系统也被激活。上述3个系统相互协调，动员机体的代偿能力，以对抗致伤因素的损害作用。
②代谢变化：由于神经内分泌系统的作用，伤后机体总体上处于一种分解代谢的状态，表现为基础代谢率增高，能量消耗增加，糖、蛋白质、脂肪分解加速，糖异生增加，从而出现负氮平衡状态。水、电解质代谢紊乱可导致水、钠潴留，钾排出增多及钙、磷代谢异常等。，③免疫系统变化：创伤和战伤可影响机体的免疫系统，出现免疫功能紊乱，主要表现在吞噬细胞、淋巴细胞和细胞因子3个方面，三者相辅相成，互为因果。免疫抑制细胞绝对或相对增多。

肋骨骨折合并血气胸临床路径（2019年版）简介

目录 1 拼音 2 基本信息 3 发布通知 4 临床路径全文 4.1 肋骨骨折合并血气胸临床路径标准住院流程 4.1.1 适用对象 4.1.2 诊断依据 4.1.3 选择治疗方案的依据 4.1.4 标准住院日为≤10天 4.1.5 进入路径标准 4.1.6 明确诊断及入院常规检查应≤12小时 4.1.7 预防性抗菌药物选择与使用时机 4.1.8 手术日为入院当天 4.1.9 术后住院恢复≤9天 4.1.10 出院标准 4.1.11 （十一）变异及原因分析 4.2 肋骨骨折合并血气胸临床路径表单 5 临床路径 1 拼音 lèi gǔ gǔ zhé hé bìng xuè qì xiōng lín chuáng lù jìng （2019nián bǎn ）

2 基本信息 《肋骨骨折合并血气胸临床路径（2019年版）》由国家卫生健康委办公厅于2019年12月29日《国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径（2019年版）的通知》（国卫办医函〔2019〕933号）印发，供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。

3 发布通知 国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径（2019年版）的通知

国卫办医函〔2019〕933号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：

为进一步推进临床路径管理工作，规范临床诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订，形成了224个病种临床路径（2019年版）。现印发给你们（可在国家卫生健康委网站医政医管栏目），供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。

国家卫生健康委办公厅

2019年12月29日

4 临床路径全文 肋骨骨折合并血气胸临床路径（2019年版）

4.1 一、肋骨骨折合并血气胸临床路径标准住院流程

行胸腔闭式引流术（ICD9CM3：34.04）。

4.1.2 （二）诊断依据 根据《临床诊疗指南·胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）

1.病史：多有外伤史。

2.临床表现：

（1）主诉：胸痛、咳嗽、血痰、气促、呼吸困难；

（2）体征：伤侧呼吸运动减弱，呼吸音低或消失，局部触痛和胸廓挤压征（+），典型的临床特征是骨擦音和骨擦感。多发性肋骨骨折有时可有反常呼吸。

3.X线胸片检查以及CT。

4.1.3 （三）选择治疗方案的依据 根据《临床诊疗指南·胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。

行胸腔闭式引流术，充分镇痛，胸带固定。

4.1.4 （四）标准住院日为≤10天 4.1.5 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合ICD10:S22.30/S22.40伴S27.10/20肋骨骨折/多发性肋骨骨折合并创伤性血胸创伤性血胸/创伤性血气胸疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

4.1.6 （六）明确诊断及入院常规检查应≤12小时 1.必需的检查项目：

（1）血常规、肝功能测定、肾功能测定、电解质；

（2）X线胸片、心电图；

（3）凝血功能、输血前检查、血型、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病）。

2.根据患者病情，可选择的检查项目：骨质疏松相关的骨代谢检查、骨髓瘤相关检查、胸部CT、血气分析、腹部超声等。

4.1.7 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

2.建议使用第一、二代头孢菌素。预防性用药时间为术前30分钟。

4.1.8 （八）手术日为入院当天 1.麻醉方式：局部麻醉。

2.手术方式：胸腔闭式引流术。

3.术中用药：抗菌药物。

4.输血：视出血情况决定。

4.1.9 （九）术后住院恢复≤9天 1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质、胸部X线片等。

2.术后用药：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素。

4.1.10 （十）出院标准 1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好，生命体征平稳。

2.无需要住院处理的并发症和（或）合并症。

4.1.11 （十一）变异及原因分析 1.需要开胸手术，接受全身麻醉手术的张力性气胸和进行性血胸。

2.术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、肝肾功能衰竭等并发症，需要延长治疗时间。

4.2 二、肋骨骨折合并血气胸临床路径表单

行胸腔闭式引流术（ICD9CM3:34.04）

患者姓名：????? ?性别：????? 年龄：????? 门诊号：????? 住院号：

住院日期：?? 年?? 月?? 日? 出院日期：?? 年?? 月?? 日? 标准住院日：≤10天

时间

住院第1天

（手术日）

住院第2天

主

要

诊

疗

工

作

□ 询问病史及体格检查

□ 完成病历书写

□ 开化验单及检查单

□ 上级医师查房，确定诊断

□ 向患者家属告病重或病危通知（酌情），并签署手术知情同意书

□ 局部麻醉下行胸腔闭式引流术

□ 上级医师查房

□ 完成入院检查

□ 继续对症支持治疗

□ 完成必要的相关科室会诊

□ 完成上级医师查房记录等病历书写

□ 向患者及家属交代病情及其注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 胸外科护理常规

□ 一级护理

□ 饮食

□ 心电监护

□ 吸氧

□ 胸带固定

□ 使用镇痛药物

□ 视病情通知病重或病危

□ 其他医嘱

临时医嘱：

□ 血常规、肝肾功能、电解质

□ X线胸片、心电图、腹部B超（必要时）

□ 凝血功能、输血前检查、血型

□ 血气分析（必要时）

□ 呼吸机无创辅助呼吸（必要时）

□ 局部麻醉下行胸腔闭式引流术

长期医嘱：

□ 患者既往基础用药

□ 祛痰药物的使用

□ 其他医嘱

临时医嘱：

□ X线胸部

□ 其他医嘱

主要

护理

工作

□ 介绍病房环境、设施和设备

□ 入院护理评估

□ 宣教

□ 观察患者病情变化

病情

变异

记录

□无? □有，原因：

1.

2.

□无? □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第3～9天

住院第10天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□ 上级医师查房

□ 根据体检、X线胸片、CT结果和既往资料确定诊断及是否需要开胸手术治疗

□ 根据其他检查结果判断是否合并其他疾病

□ 并发症的防治

□ 对症支持治疗

□ 完成病程记录

□ 上级医师查房，进行评估，确定有无并发症情况，明确是否出院

□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等

□ 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，胸带继续固定两周，近期避免运动，呼吸功能锻炼

重

点

医

嘱

长期医嘱（视情况可第二天起开始治疗）：

□ 抗菌药物的使用（必要时）

□ 其他医嘱

临时医嘱：

□ 复查血常规、肝肾功能、电解质（出院前或必要时）

□ 复查X线胸片（出院前或必要时）

出院医嘱：

□ 注意休息、营养，避免运动

□ 胸带继续固定两周

□ 出院带药（必要时）

□ 半月后复诊，不适随诊

主要

护理

工作

□ 观察患者病情变化，指导患者咳嗽、排痰及呼吸功能锻炼

□ 指导患者办理出院手续

病情

变异

记录

□无? □有，原因：

1.

2.

□无? □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

5 临床路径 肋骨骨折合并血气胸临床路径（2019年版）.doc

试述胸部创伤的紧急处理措施?

(1)开放性气胸：开放性气胸一经诊断，必须立即急救。治疗原则是变开放性气胸为闭合性气胸。首要的急救措施是选用大块多层凡士林纱布外加厚棉垫或干净的衣物在伤员深吸气末敷盖创口，并包扎固定牢靠，以封闭胸壁创口，避免漏气，但切记不可往创口内堵塞衣物，以免导致感染和胸腔内异物存留。
(2)张力性气胸：在伤侧锁骨中线第二肋间插入粗针头，以排出胸腔积气，降低胸膜腔内压，挽救患者生命，有条件者应迅速行胸腔闭式引流术。
(3)连枷胸：多根多处肋骨骨折形成连枷胸的患者多合并有严重的胸内损伤，应尽快消除或减轻反常呼吸运动，以纠正低氧血症。纠正反常呼吸运动可选用包扎固定法、牵引固定法、手术复位内固定或呼吸机内固定法。
(4)血气胸：胸部创伤后导致胸膜腔积血，称血胸。血胸同时伴气胸者称为血气胸。少量血胸(积血＜500ml)可暂时观察；中等量以上血胸，应首先补充血容量，同时行胸腔穿刺术或胸腔闭式引流术以及早清除胸膜腔积血；进行性血胸应及早剖胸探查止血；凝固性血胸可开胸清除血块。
(5)心脏大血管损伤：心脏大血管创伤者大量失血，在短时间内出现休克，可导致伤员迅速死亡。对出现Beck三联征(即静脉压升高、动脉压下降、心音低钝遥远)者应警惕心包堵塞。心包穿刺可明确诊断，并可抽出积血减压，明显改善血流动力学，提高对麻醉和手术的耐受性。应在积极抗休克扩容的同时争分夺秒地进行开胸手术，迅速清除心包内积血，修复破损的血管及心脏。

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