原发性下肢静脉曲张

原发性下肢静脉曲张

表浅静脉变长、扩张、扭曲，同时静脉瓣膜功能不全、出现血液倒流的情况就称为静脉曲张，多见于下肢静脉。原发性下肢静脉曲张是指腿部一条名为隐静脉的血管发生了曲张，表现为隐静脉变长、迂曲，这种疾病多见于工作中需要长时间站立、体力活动剧烈或坐久立少的人。

【病因】

静脉血管壁薄弱、静脉瓣膜存在缺陷、静脉壁的压力升高，都是引起浅静脉曲张的重要原因。而其中静脉壁薄弱、瓣膜缺陷与遗传有关，而长期站立、重体力劳动、怀孕、慢性咳嗽、习惯性便秘等后天因素都可以增大血管壁的压力，使血管壁上的瓣膜承受过大的压力，从而逐渐变得松弛，不能紧密关闭，结果出现静脉曲张。另外，循环血量过多，也可以造成压力升高、静脉扩张，从而形成相对性瓣膜关闭不全。

由于离心脏愈远的静脉承受的压力愈大，因此静脉曲张在小腿处远比大腿处明显，而且病情在后期比刚开始时发展更快。

【症状和诊断】

静脉曲张以左下肢多见，但双侧下肢可以先后都发病，症状轻重与静脉曲张的程度不成比例。最初，曲张的浅表静脉张力增高，可以摸到静脉压力升高、硬度增加，但看上去没有明显改变。之后静脉变粗、扭曲、突起，变得显而易见。如果病程继续发展，可出现小腿处皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结、湿疹、溃疡。曲张的静脉处还可伴以胀痛、乏力或灼热感，当抬高患肢或穿弹力袜时症状可以缓解。

根据小腿处静脉曲张的典型表现，确诊并不困难，但是静脉曲张的程度往往比看上去要严重，所以要准确判断静脉曲张的程度，必须在病人站立时通过触诊来判断。以下几项检查可以帮助诊断：

1.大隐静脉瓣膜功能试验：这个检查可以帮助确定当病人直立时，血液流经功能不全的大隐静脉瓣时发生倒流的情况。检查时，让病人平躺，抬高小腿，在大腿根处扎上止血带，然后再让病人站立，十秒钟后解开止血带，如果这时出现从上而下的静脉血液倒流，就提示存在瓣膜功能不全的问题。

2.深静脉通畅试验：在大腿中部扎上止血带，然后让病人用力踢腿或做下蹬活动，连续做十多次。如果活动后浅静脉曲张更为明显、张力增高，甚至出现胀痛，则表明深静脉不通畅。

3.交通静脉瓣膜功能试验：让病人抑卧，抬高需要检查的下肢，在大腿根部扎上止血带，然后从足趾向上至腘窝处缠弹力绷带，再用另一根弹力绷带从止血带处向脚方向缠绕。然后让病人站立，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下继续缠第二根弹力绷带，如果在两根绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即意味着该处的交通静脉存在功能不全。

【诊断时需排除的疾病】　

确诊原发性下肢静脉曲张的诊断，必须排除下列几种疾病。

1.下肢深静脉瓣膜功能不全：这种疾病本身可以出现浅静脉曲张、小腿肿胀、小腿处色素沉着、湿疹、溃疡等症状，与静脉曲张相似，但比静脉曲张的症状严重。如果通过症状难以区别，可通过下肢静脉造影区分。

2.下肢深静脉血栓形成后遗综合征：在深静脉血栓形成的早期，会出现浅静脉扩张、迂曲、肢体肿胀的表现。而且在深静脉血栓形成的再通过程中，由于瓣膜遭到破坏，静脉血液倒流及静脉压升高可以导致浅静脉曲张、活动后肢体肿胀。如果难以区别也应通过下肢静脉造影检查鉴别。

　　【静脉曲张的并发症】

1.血栓性浅静脉炎：因为曲张的静脉内血液流动缓慢，所以容易形成血栓，有时还会并发静脉及其周围组织感染。表现为局部疼痛、条索样硬结、皮肤发红、发热，`可以通过使用抗生素、局部热敷治疗。在炎症消退后，局部的硬结还会持续数周。

2.皮肤溃疡：小腿处可有色素沉着和湿疹。静脉曲张引起的溃疡通常是小的、浅表的，但很痛，邻近溃疡处可见到或摸到曲张的静脉。如果溃疡存在时间长，可并发感染，愈后又经常复发。浅的溃疡大多通过创面湿敷、抬高患肢的治疗，一般都能愈合。大而深的溃疡治疗需要的时间要长一些，有些除了湿敷、抬高患肢外，还需清洁溃疡面的处理。

3.曲张静脉破裂出血：这种情况多见于老年人、且血管壁很薄的瘤样扩张，如果覆盖曲张静脉的皮肤很薄，轻度创伤就可使之破裂和出血。出血时应立即抬高患肢，并在局部加压包扎以止血，必要时还应缝扎止血。

【预后和治疗】

1.非手术治疗法

轻巧的弹力袜可用于治疗小而症状轻微的静脉曲张，对于症状严重又不愿手术治疗的患者可以通过穿厚的、到膝上或到髋部的弹力袜。而弹性绷带有可能会使小腿肌肉包得太紧影响血液循环，即使松紧适当，绷带也会很快松开而无效，所以效果不如弹力袜。

2.硬化剂注射治疗

硬化剂注射疗法可治愈各种静脉曲张。有经验的医生采用硬化剂注射再加上弹力袜压迫等术后护理，可取得良好的治疗效果，而且病人无需住院。

硬化剂多用1%硫酸十四烷基钠溶液，这种溶液能破坏静脉内膜。治疗时，病人平躺，医生用一根细针将硬化剂注入需要治疗的静脉处。之后，静脉注射部位放置泡沫塑料垫进行压迫，以使得静脉壁闭塞。然后再用弹力绷带包紧，大腿需包一周，小腿包六周左右。包好后应立即开始活动，而且在包扎期间病人可正常地保持日常活动，并应尽可能多走动以促进下肢血液循环。

如果双侧下肢均需要治疗，最好在治疗第二条腿前，有数个小时间隔以使硬化剂从第一条腿排出。

硬化剂注射疗法很少出现并发症，只有极少数的患者会出现过敏反应。如果硬化剂注射到血管外可造成皮肤腐烂和瘢痕形成，皮肤可能会出现棕色色斑，多数会逐渐消退，但也有可能成为永久性的色斑。

3.手术治疗

症状明显，出现疼痛、反复血栓性静脉炎、皮肤出现萎缩、脱屑、色素沉着、湿疹、溃疡等改变时应考虑手术治疗。

手术时医生会结扎大隐或小隐静脉。由于大隐静脉可用于冠状动脉和周围动脉旁路移植，所以要尽力保留大隐静脉。只有从踝部到腹股沟一直都有曲张时，才考虑完全剥除大隐静脉。在手术剥除大、小隐静脉时，应尽可能除去扭曲的呈囊状的曲张静脉。手术后有可能还出现一些孤立的曲张静脉，可以采用注射硬化剂治疗。手术并发症高达30%，复发率10-20%。

4.新的治疗方法包括：药物泡沫注射、静脉腔内激光治疗、以及电射频治疗。疗效和剥除手术治疗相约，但并发症和复发率都远为较低；但技术本身都仍在演变中及评估中。

下肢静脉曲张的原因，是怎么引起的？

(一)发病原因
　　静脉壁软弱、静脉瓣缺陷以及浅静脉内压力持久升高，是引起浅静脉曲张的主要原因。
　　1.先天性静脉壁薄弱或静脉瓣膜功能缺陷，如瓣膜缺如或发育不全。因此静脉壁易于扩张，近端静脉瓣膜闭锁不全使血液倒流，进一步影响其属支，最终造成静脉曲张。
　　2.长期站立是造成
下肢静脉曲张
的重要因素。血柱垂直的重力对下肢静脉压力增大，同时回流可以直接造成大隐静脉瓣膜破坏，因此大隐静脉曲张多见于长期站立的劳动者。
　　3.妊娠妇女或盆腔肿瘤患者，由于腹内压增高，下肢静脉回流受阻，可引起下肢静脉曲张。
　　(二)发病机制
　　1.静脉本身因素
　　(1)静脉壁软弱和静脉瓣缺陷，是全身支持组织软弱的表现的一部分，并与遗传因素有关。由于浅静脉位于皮下组织内，又缺乏有力的支持，当静脉内压力增大时(如负重、咳嗽以及长期站立等)，此种情况易引起静脉扩张，近端静脉瓣产生闭锁不全，血液向下倒流，使静脉压力增高，又逐渐破坏远端瓣膜，终致产生静脉曲张。由这种情况发病者称为“原发性静脉曲张”。
　　(2)当浅静脉壁和瓣膜受外伤后，若愈合不良，可能影响管壁弹性和瓣膜功能，而于受伤处发生静脉曲张。
　　(3)在老年人，静脉壁开始退化，亦容易发生静脉曲张。
　　2.静脉压升高 静脉本身虽无病变，但由于血液回流受阻，静脉压升高，而容易发生静脉曲张。
　　(1)职业因素如长期站立工作者，作用于下肢静脉壁的血柱变直，以致下肢静脉内压力显著增大;又由于经常采取直立体位，下肢肌肉收缩较少，影响静脉血液回流，当其血量超过静脉回流的负荷时，即引起静脉内压力升高而发病。
　　(2)妊娠时子宫增大、盆腔内肿瘤和肿大淋巴结压迫髂静脉亦可引起浅静脉曲张。
　　(3)深静脉受阻(如股静脉血栓形成)，浅静脉代偿性扩张。
　　由除静脉壁软弱和静脉瓣缺陷者外的原因所引起的静脉曲张为继发性静脉曲张。下肢静脉曲张大多发生在大隐静脉，亦有大、小隐静脉同时发病者，而单独小隐静脉发生者则较少，深静脉因位于肌群之间而受到保护，同时下肢运动时，肌肉收缩，有助于血液循环，故不发生静脉曲张;相反。浅静脉因无上述保护条件，所以容易引起静脉曲张。
　　主要病理变化发生在静脉壁中层，由于血流缓慢或停滞，静脉内压力升高，在早期为肌纤维和弹性纤维代偿性增厚，后期肌纤维和弹性纤维则萎缩，甚至消失，均为结缔组织所代替，于是部分静脉壁因变薄而扩张，也有部分静脉壁因结缔组织增生而变厚，以致成为不均匀的结节状表现。同时静脉瓣膜萎缩、硬化，而影响其功能。

【下肢静脉曲张】

下肢静脉曲张主要因静脉壁薄弱、静脉瓣缺损及静脉内压增高所致。多见于长时间站立工作、负重工作、习惯性便秘的中年男性。患有下肢静脉曲张的人站立时，可见下肢浅静脉扩张、迂曲，常感下肢乏力、酸胀，或出现足背及踝周水肿。病程较长而曲张明显者，常可在小腿下段及踝部出现皮肤色素沉着、皮炎湿疹和溃疡形成。

1.发病原因

（1）静脉壁薄弱和瓣膜缺陷：静脉壁相对薄弱，在静脉压作用下可以扩张，瓣窦处的扩张导致原有的静脉瓣膜无法紧密闭合，发生瓣膜功能相对不全，血液倒流。瓣膜发育不良或缺失，不能发挥有效的防止倒流作用，导致发病。

（2）静脉内压持久升高：静脉血本身由于重力作用，对瓣膜产生一定的压力，正常情况下对其不会造成损害，但当静脉内压力持续升高时，瓣膜会承受过重的压力，逐渐松弛、脱垂、使之关闭不全。

（3）原发性深静脉瓣膜功能不全的发病率随年龄增长而升高，这是由于血液重力持久作用于瓣膜的结果。

（4）其他：盆腔肿瘤或妊娠子宫压迫、先天性动静脉瘘、吸烟、冷水刺激、遗传因素等。

2.主要症状

下肢静脉曲张所引起的表现，一般并不严重，初起无明显症状，逐渐发展可出现以下表现。

（1）患肢常感酸、沉、胀痛、易疲劳、乏力，休息后可缓解。

（2）患肢小腿浅静脉渐渐隆起、扩张，有时可卷曲成团或囊状，尤以站立后明显，抬高腿后消失。病程长者，小腿下端、踝部皮肤有色素沉着、瘙痒、湿疹。

（3）肿胀：在踝部、足背可出现轻微的水肿，严重者小腿下段亦可有轻度水肿。

（4）并发症：

皮肤的营养变化：皮肤变薄、脱屑、瘙痒、色素沉着、湿疹样皮炎和溃疡形成。

血栓性浅静脉炎：曲张静脉处疼痛，呈现红肿硬结节和条索状物，有压痛。

出血：由于外伤或曲张静脉或小静脉自发性破裂，引起急性出血。

3.治疗手段

应先通过静脉造影等有效的检查手段，明确病因后制定不同的治疗方法。

早期轻度的病人、年龄大体质虚弱的病人、暂时不宜手术的病人（如妊娠）可行保守治疗，具体方法为适当卧床、抬高患肢、避免站立过久、穿弹力袜，也可吃点药。

对于单纯性下肢静脉曲张的治疗，可分为三类：

（1）非手术疗法。适用于下列情况：

·病变局限、程度较轻而无症状者；

·妊娠妇女，鉴于分娩后症状往往自行消失，可暂行非手术疗法；

·估计手术耐受力极差者。

（2）硬化剂注射和压迫疗法。采用硬化剂如5%鱼肝油酸钠作血管内注射，由于受到注射部位的限制，绝不能在腹股沟区的大隐静脉内注射，无法从根本上治疗下肢静脉曲张，单纯应用复发率较高，因此仅适用于膝关节以下的单纯型病变，亦可作为手术的辅助疗法，以处理剥脱不尽而残留的曲张静脉。

（3）手术疗法。这是处理下肢静脉曲张的根本办法。凡是有症状者，只要没有禁忌证，如手术耐受力极差等，都应手术治疗。术后需用弹力绷带或弹力袜给予稳妥而有一定弹力的压力，以防止剥脱部位出血；床尾抬高15～20厘米，使平卧位时下肢略高于心脏平面，有利于下肢静脉的回流；鼓励及早作床上活动，使深静脉血受肌肉泵挤压而加速回流，有利于防止深静脉血栓形成。

4.预防措施

日常生活中一些简便易行的措施，可预防下肢静脉曲张的发生。

（1）预防静脉曲张的最好办法就是多运动。跑步可以使腿部肌肉活动增强，挤压静脉内的血液，使其流动更加通畅。长期坚持，静脉曲张自会痊愈。

（2）平时要多作双腿上下摆动练习，多作腿部按摩。站立时，不要总用两条腿一起支撑全身重量，可有所侧重，让两条腿轮换休息。站立时，要经常踮起脚来，让脚后跟一起一落活动，或经常进行下蹲练习。上述动作都能引起小腿肌肉强烈收缩，减少静脉血液积聚。

（3）挑担负重或执行特殊任务之前，先将腿脚垫高，用弹性绷带将小腿绑扎，能防止下肢静脉淤血扩张。绑扎时，应从踝部向上绑扎，并尽量扎得稍紧一些。每晚睡觉前，要养成用热水洗脚的习惯，忌用冷水洗脚。用热水洗脚，能消除疲劳，有利睡眠，更能活血化淤。

（4）避免久站、久立，防止下肢负重。保持合适的工作姿势，不当的工作姿势可损伤肌肉骨骼的健康。正确的工作姿势，不但让工作效率有更佳发挥，并且减少发生肌肉骨骼不适的机会。如果出现轻度静脉曲张、临床症状不明显，那么可以长期应用弹性绷带或绑腿裹住小腿，以防止其继续发展。

（5）避免足部及小腿部碰伤，因为静脉曲张形成静脉结节，静脉结节的管壁较薄，并常与萎缩的皮肤相粘连，轻度损伤即引起破裂出血，且此种出血不易止住。另外，静脉曲张的局部血液循环障碍，一旦皮损破裂，则不易痊愈，糜烂溃疡处由于久不收口而易于感染，引发严重并发症。

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