巨幼细胞贫血并发症

巨幼细胞贫血并发症

1.严重的贫血可使心肌缺氧而发生心力衰竭。另一方面，心肌能量来源的激活需要借助于Vit B12的作用，如果Vit B12缺乏，则能影响ATP的激活，而加重心肌的障碍，促使心力衰竭的发生。因此对严重的巨幼细胞贫血患者，在治疗开始时，应注意有无心血管疾病。以便采取必要的措施，防止意外事故的发生。

2.出血：血小板减少及其他凝血因子的缺乏，本病出血者也不少见有时也可发生脑出血或其他部位出血。

3.痛风：严重的巨幼细胞贫血可见骨髓内无效造血引起的血细胞破坏亢进，致使血清内尿酸值异常升高，引起痛风发作，但极为罕见。

4.精神异常：严重的巨幼细胞贫血不仅可发生外周神经炎，亦有发生精神异常者，如兴奋不安、忧郁寡言，甚至梦游症等。这可能与Vit B12缺乏所致的脑神经组织异常有关。

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巨幼细胞贫血的发病原因主要是由于叶酸或（及）维生素B12缺乏。 1.叶酸缺乏的病因 （1）摄入不足：叶酸每天的需要量为200－400?g。人体内叶酸的储存量仅够4个月之需。食物中缺少新鲜蔬菜、过度烹煮或腌制均可使叶酸丢失。乙醇可干扰叶酸的代谢，酗酒 巨幼细胞性贫血 者常会有叶酸缺乏小肠（特别是空肠段）炎症、肿瘤、手术切除及热带性口炎性腹泻均可导致叶酸的吸收不足。 （2）需要增加：妊娠期妇女每天叶酸的需要量为400－600?g生长发育的儿童及青少年以及慢性反复溶血、白血病、肿瘤、甲状腺功能亢进及长期慢性肾功能衰竭用血液透析治疗的患者，叶酸的需要都会增加，如补充不足就可发生叶酸缺乏。 （3）药物的影响：如甲氨蝶呤氨苯蝶啶、乙胺嘧啶能抑制二氢叶酸还原酶的作用影响四氢叶酸的生成。苯妥英钠苯巴比妥对叶酸的影响机制不明，可能是增加叶酸的分解或抑制DNA合成。约67%口服柳氮磺胺吡啶的患者叶酸在肠内的吸收受抑制。 （4）其他：先天性缺乏5，10-甲酰基四氢叶酸还原酶患者，常在10岁左右才被诊断有些加强护理病房（ICU）的患者常可出现急性叶酸缺乏。 2.维生素B12缺乏的病因 （1）摄入减少：人体内维生素B12的储存量约为2－5mg每天的需要量仅为0.5－1?g正常时，每天有5－10?g的维生素B12随胆汁进入肠腔，胃壁分泌的内因子可足够地帮助重吸收胆汁中的维生素B12。故素食者一般约需10～15年才会发展为维生素B12缺乏。老年人和胃切除患者胃酸分泌减少，常会有维生素B12缺乏由于有胆汁中的维生素B12的再吸收（肠肝循环），这类患者也和素食者一样，需经过10－15年才出现维生素B12缺乏的临床表现。故一般由于膳食中维生素B12摄入不足而致巨幼细胞贫血者较为少见。 （2）内因子缺乏：主要见于萎缩性胃炎、全胃切除术后和恶性贫血患者。发生恶性贫血的机制目前还不清楚。患者常有特发的胃黏膜完全萎缩和内因子的抗体存在，故有人认为恶性贫血属免疫性疾患。这类患者由于缺乏内因子，食物中维生素B12的吸收和胆汁中维生素B12的重吸收均有障碍。 （3）严重的胰腺外分泌不足的患者容易导致维生素B12的吸收不良：这是因为在空肠内维生素B12-R蛋白复合体需经胰蛋白酶降解，维生素B12才能释放出来，与内因子相结合。这类患者一般在3～5年后会出现维生素B12缺乏的临床表现。由于慢性胰腺炎患者通常会及时补充胰蛋白酶，故在临床上合并维生素B12缺乏的并不多见。 （4）小肠内存在异常高浓度的细菌和寄生虫也可影响维生素B12的吸收：因为这些有机物可大量摄取和截留维生素B12。小肠憩室或手术后的盲端襻中常会有细菌滋生以及肠内产生的鱼绦虫，都会与人体竞争维生素B12，从而引起维生素B12缺乏 （5）先天性转钴蛋白Ⅱ（TCⅡ）缺乏及接触氧化亚氮（麻醉剂）等也可影响维生素B12的血浆转运和细胞内的利用，亦可造成维生素B12缺乏。 治疗： 1.治疗基础疾病，去除病因 2.营养知识教育纠正偏食及不良的烹调习惯。 3.补充叶酸或维生素B12 （1）叶酸缺乏：口服叶酸5～10mg，3次/d。胃肠道不能吸收者可肌内注射四氢叶酸钙5～10mg，1次/d，直至血红蛋白恢复正常。一般不需维持治疗。 （2）维生素B12缺乏：肌内注射维生素B12100?g1次/d（或200?g，隔天1次），直至血红蛋白恢复正常。恶性贫血或胃全部切除者需终生采用维持治疗，每月注射100?g1次。维生素B12缺乏伴有神经症状者对治疗的反应不一有时需大剂量500～1000?g/（次·周）长时间（半年以上）的治疗对于单纯维生素B12缺乏的患者，不宜单用叶酸治疗否则会加重维生素B12的缺乏，特别是要警惕会有神经系统症状的发生或加重。 （3）严重的巨幼细胞贫血患者在补充治疗后：要警惕低血钾症的发生。因为在贫血恢复的过程中，大量血钾进入新生成的细胞内，会突然出现低钾血症，对老年患者和有心血管疾患、纳差者应特别注意及时补充钾盐。 并发症： 1.心力衰竭 严重的贫血可使心肌缺氧而发生心力衰竭。为恶性贫血患者死亡的主要原因之一。严重的贫血可使心肌缺氧而发生心力衰竭。另一方面，心肌能量来源的激活需要借助维生素B12的作用，如果维生素B12缺乏，则能影响ATP的激活，而加重心肌的障碍，促使心力衰竭的发生。因此，对严重的巨幼细胞贫血患者在治疗开始时，应注意有无心血管疾病，以便采取必要的措施，防止意外事故的发生。 2.出血 血小板减少及其他凝血因子的缺乏，本病出血也不少见。以前脑出血也是恶性贫血死亡的原因之一。有时可发生眼底出血。 3.痛风 严重的巨幼细胞贫血可见骨髓内无效造血引起的血细胞破坏亢进，致使血清内尿酸增高，引起痛风的发作，但极为罕见。 4.精神异常 严重的巨幼细胞贫血不仅可发生外周神经炎，亦有发生精神异常者，如兴奋不安，忧郁寡言以及梦游等。这可能与维生素B12缺乏有关。 5.溶血 部分病人可在发病过程中出现溶血（可能与巨大红细胞变形运动障碍有关），加重贫血。 预后 巨幼细胞贫血的预后与原发疾病有关。一般患者在进行适当的治疗后可得到很快的反应，临床症状迅速改善，神经系统症状恢复较慢或不恢复。网织红细胞一般于治疗后5～7天开始升高，以后血细胞比容和血红蛋白逐渐增高，血红蛋白可在1～2月内恢复正常。粒细胞和血小板计数及其他实验室异常一般在7～10天内恢复正常。如果血液学指标不能完全被纠正，应寻找是否同时存在缺铁或其他基础疾病 预防 1.加强营养知识教育，纠正偏食及不良的烹调习惯 2.不酗酒。 3.血液透析，胃肠手术患者加强营养，补充叶酸、维生素B12。 4.服用影响叶酸、维生素B12吸收利用的药物时应及时补充叶酸、维生素B12。 5.婴儿应提倡母乳喂养，合理喂养及时添加辅食。 6.孕妇应多食新鲜蔬菜和动物蛋白质，妊娠后期可补充叶酸。

巨幼细胞贫血的临床表现

1.血液系统表现
除有贫血表现（如因血红蛋白减少，自觉头晕、乏力及心悸，皮肤、黏膜可出现苍白；因组织缺氧引起的一系列症状及缺氧所致的代偿表现）外，约20%的病人同时伴有白细胞和血小板减少。感染发生率高，一些病人有明显出血。
2.非血液系统表现
（1）消化道症状：尤其是食欲缺乏明显，口炎包括口角炎、舌炎，舌面光滑称“镜面舌”或 “牛肉舌”。
（2）神经、精神症状：主要由于周围神经、脊髓后侧束联合变性或脑神经受损，表现手足对称性麻木、深感觉障碍、共济失调、腱反射消失及锥体束征阳性。
（3）眼睑水肿，下肢呈凹陷性水肿，严重者出现腹腔浆膜腔积液，需与相关性疾病鉴别。
（4）常伴有铁缺乏的表现。

什么是巨幼细胞贫血？病因及表现是什么?

巨幼细胞贫血是由于叶酸和（或）维生素B12缺乏或其他原因引起细胞核DNA合成障碍所致的贫血，其特点是骨髓呈现典型的“巨幼变”。维生素B12缺乏者还可有各种神经系统和精神方面的异常。本病属中医“虚劳”等病证范畴。

在我国，因叶酸缺乏所致巨幼细胞贫血较为多见，以山西、陕西、河南及山东等地多发。维生素B12缺乏者较少，恶性贫血极为罕见。

【病因与发病机制】巨幼细胞贫血的病因主要是由于叶酸或维生素B12缺乏。

1．叶酸缺乏主要因素有：

①摄入量不足。如食物中缺少新鲜蔬菜，过度烹煮或腌制食物可使叶酸丢失。乙醇可干扰叶酸的代谢，酗酒者常会有叶酸缺乏。

小肠（尤其是空肠段）炎症、肿瘤手术切除后等均可导致叶酸的吸收不足。

②需要量增加。妊娠、哺乳、慢性反复溶血、慢性炎症、感染、甲状腺功能亢进症及白血病、恶性肿瘤等，叶酸的需要量都会增加，如补充不足就会发生叶酸缺乏。

③药物。甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、苯妥英钠、苯巴比妥及柳氮黄吡啶等均可影响叶酸吸收。

2．维生素B12缺乏主要因素有：

①吸收障碍，为维生素B12缺乏最常见原因，主要见于某些胃肠道疾病，如内因子、胃酸、胃蛋白酶和胰蛋白酶的缺乏；

②摄入减少，绝对素食者和老年人、萎缩性胃炎可有维生素B12摄入减少。但常需若干年后才致病。

叶酸和维生素B12都是DNA合成过程中的重要辅酶，如果缺乏，会导致细胞核中的DNA合成速度减慢，胞质内RNA仍继续成熟，RNA与DNA的比例失调，造成细胞核、浆发育不平衡，细胞体积大而细胞核发育较幼稚，即“巨幼变”。

巨幼变的细胞大部分在骨髓内未成熟就被破坏，称为无效性造血。

另外，维生素B12的缺乏，常因影响神经髓鞘形成而出现神经系统症状。

【临床表现】

1．贫血起病大多缓慢，特别是维生索B12缺乏者。临床上常表现为中度至重度贫血。除一般慢性贫血的症状，如乏力、头晕、活动后心悸、气短外，部分患者可出现轻度黄疸。

2．胃肠道症状常有食欲缺乏、腹胀、便秘和腹泻。舌质红，舌乳头萎缩，舌面光滑而呈牛肉样舌。

3．神经系统表现和精神症状常由维生素B12缺乏引起。主要表现为手足对称性麻木、深感觉障碍、共济失调，部分腱反射消失及锥体束征阳性，特别是老年患者可表现精神异常、抑郁、嗜睡等。部分患者可有精神症状。

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