营养性巨幼细胞贫血的诊断要点(巨幼细胞性贫血)

营养性巨幼细胞贫血的诊断要点

在我国，营养性巨幼细胞贫血以营养不良性占大多数，其中婴幼儿约占总数的一半以上，孕妇也较为常见。随着人民的生活水平的不断提高，营养性巨幼细胞贫血有一定的下降。要提高我国人口的素质，防止营养性巨幼细胞贫血十分必要。

在营养性巨幼细胞贫血的诊断中，应注意以下几点：

病史

如患者的饮食情况，摄入量是否充足，有无偏食，婴儿是否及时添加辅食，妇女的妊娠情况；有无胃肠道慢性疾病及手术史；有无肝病史；有无服用影响叶酸和维生素B12吸收的药物；有无嗜酒等。

巨幼细胞性贫血

贫血其实在生活中还是比较常见的，不过有些人贫血的比较严重，有些人的贫血可以忽略不计，不影响生活，其中巨幼细胞性贫血是比较严重的一种贫血，接下来我们说下巨幼细胞性贫血吧。

巨幼细胞性贫血是什么原因导致的

巨幼细胞性贫血属于比较严重的贫血，通常巨幼细胞性贫血是什么原因导致的呢？

巨幼细胞性贫血的发病原因主要是由于叶酸和维生素B12的缺乏，叶酸和维生素B12主要存在于我们平时吃的食物里，叶酸的缺乏主要是由于食物过度烹调或者是长期慢性腹泻的患者，现在大众普遍保健状况比较好，所以叶酸缺乏的患者不断减少；维生素B12的缺乏，常见的是患有萎缩性胃炎的病人或是长期患有脂肪泻的病人，女孩减肥也会导致维生素B12缺乏，但大多数病人都是老年患者，还有极少数是先天性转钴蛋白缺乏引起的。

营养性巨幼红细胞贫血的特点是红细胞生长特殊，有的体积很大是巨红细胞。这种贫血多发生于怀孕妇女和哺乳期妇女，这是因为妇女怀孕后，由于体内胎儿的生长发育对叶酸的需求量大，从而导致巨幼细胞性贫血的情况。

巨幼细胞性贫血的血象特点

巨幼细胞性贫血通过检查才能发现，而检查是通过血象来观察的，那么巨幼细胞性贫血的血象特点是什么呢？

巨幼细胞性贫血是由于人体内缺少叶酸，或者维生素b12所引起的一种大细胞性贫血。常人通过正常的饮食，可以补充足够的叶酸和维生素b12，所以，常人基本上发病率不是特别高。但是，生长发育比较快的婴幼儿，孕妇或者消化系统存在疾病的病人，有可能会出现叶酸，b2的需要量增加或者摄入不足，从而会出现具有巨幼细胞性贫血。血象特点最主要的表现就是呈现大细胞正色素贫血，红细胞的平均体积多大于100fl。

通常巨幼细胞性贫血主要原因是用来制造血红蛋白的储存铁减少甚至耗尽。血象特点有：红细胞减少、血红蛋白明显减少。红细胞形态在贫血轻微时表现轻微，贫血重时呈现典型的小细胞低色素性贫血（MCV、MCH、MCHC均减少），镜下血涂片以小红细胞为主，.形态大小不等，中心浅染区扩大，甚至环形。血小板计数正常，慢性失血可有增多。网织红细胞轻度增高，补铁后迅速增高。白细胞计数和分类正常。

巨幼细胞性贫血的治疗

巨幼细胞性贫血虽然比较严重，但并不是不可以治疗的，那么巨幼细胞性贫血的治疗是什么呢？

巨幼细胞性贫血的治疗实际上就是补充叶酸和维生素B12，根据情况的不同，选用的给药方式也不同，通常巨幼细胞性贫血的患者，叶酸和维生素B12一起补充，这样可以减轻神经系统的症状，基本上两周后复诊，大多数病人就会有明显的恢复，但由于病因的不同，患者恢复的情况也有所不同，例如因为内因子缺乏引起的，就需要终身用药，而且除了药物治疗，还要保持良好的生活习惯、饮食结构，并且心理辅导治疗也不容忽视。

而叶酸片用于维生素B12注射液治疗反应较差或无明显神经系统症状。综合使用既能补充维生素B12，又能补充叶酸。临床上治疗巨幼细胞性贫血引起的乏力、感觉障碍、精神障碍、体重减轻、无力、舌炎、舌痛、食欲不振等疗效显著。

巨幼细胞性贫血严重吗

有些人检查的时候发现有巨幼细胞性贫血，那么巨幼细胞性贫血严重吗？

巨幼细胞性贫血可轻可重，巨幼细胞贫血是由于脱氧核糖核酸合成障碍所引起的一种贫血，主要系体内缺乏维生素B12和/或叶酸所致，亦可因遗传性或药物等获得性DNA合成障碍引起。建议一旦有巨幼细胞性贫血应该尽快到当地正规医院血液内科就诊，查一下叶酸和维生素B12含量，然后缺什么补什么即可。

通常巨幼红细胞贫血是一种比较严重的病。如果是女性得了这种病则性功能技术的分泌都有可能发生异常，这样就会使得女性的月经出现异常。比如说导致女性月经过多，或者是使得女性逼近。巨幼红细胞性贫血不管是男性还是女性，得了这种病过后性欲多数会减退。如果是长期有这种贫血则身体各种内分泌腺都会出现功能障碍，身体内红细胞生成素会减少很多。

试述营养性巨幼细胞贫血的血象特点?

血象特点是：①大细胞正色素性贫血，MCV＞94fL，MCH＞32pg，MCHC正常。②血涂片可见红细胞大小不等，以大红细胞为多，红细胞中心淡染区不明显，易见嗜多色性红细胞及点彩红细胞，偶见巨幼变有核红细胞。③中性粒细胞呈分叶过多现象，网织红细胞、白细胞、血小板计数常减少。

临床执业助理医师辅导精华：巨幼红细胞性贫血

巨幼红细胞性贫血(megaloblastic anemia，MA)是叶酸或维生素B12(VitB12)缺乏或某些影响核苷酸代谢的药物导致细胞核脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所致的贫血。本病的特点是细胞核发育障碍，与胞浆发育不同步，导致细胞未成熟便在骨髓中破坏，即无效生成。常表现为全血细胞减少伴胃肠道症状。维生素B12缺乏明显时，可同时出现神经系统症状。

　　本病多发生于经济不发达地区，在较少进食新鲜蔬菜、肉类的人群中发病率高于普通人群。偏食或过长时间烹煮食品、患自身免疫性疾病、胃肠道疾病及肿瘤等，是该病的高危因素。

　　根据缺乏物质的种类，本病可分为单纯叶酸缺乏性贫血、单纯维生素B12缺乏性贫血、叶酸和维生素B12同时缺乏性贫血。临床上分为营养性巨幼细胞性贫血、恶性贫血、药物性巨幼细胞性贫血。在我国，本病的发生以叶酸缺乏多见，维生素B12缺乏者少见，恶性贫血罕见。

　　叶酸由蝶啶、对氨基苯甲酸及L-谷氨酸组成，属水溶性B族维生素，富含于新鲜水果、蔬菜、肉类食品中，主要在十二指肠及近端空肠吸收。以下多种原因均可导致叶酸缺乏：①摄入减少：主要是食物加工不当。食物中的叶酸经长时间烹煮，可损失50%～90%。其次是偏食，如不食肉类或极少进食新鲜蔬菜；②需要量增加：婴幼儿、生长发育期青少年、妊娠和哺乳期妇女等需要量增加而未及时补充；甲状腺功能亢进症、慢性感染、溶血性疾病、某些皮肤病、肿瘤等消耗性疾病患者，叶酸的需要量也增加；③吸收障碍：腹泻、小肠炎症、肿瘤和手术及某些药物影响叶酸的吸收；④利用障碍：抗核苷酸合成药物可干扰叶酸的利用，一些先天性酶缺陷可影响叶酸的利用；⑤叶酸排出增加：血液透析、酗酒可增加叶酸排出。

　　维生素B12也属于水溶性B族维生素，又叫做钴胺。在人体内以甲基钴胺素形式存在于血浆，以5-脱氧腺苷钴胺素形式存于肝脏及其他组织。人体每日所需维生素B12主要来源于动物肝脏、肾脏、肉类、鱼、蛋及乳制品等。维生素B12缺乏主要有以下原因：①摄人减少：完全素食者因摄入减少导致缺乏；②吸收障碍：是维生素B12缺乏最常见的原因，可见于内因子缺乏（如恶性贫血、胃切除等）、胃酸和胃蛋白酶缺乏、胰蛋白酶缺乏、肠道疾病、药物(如对氨基水杨酸、新霉素、二甲双胍、秋水仙碱和苯乙双胍等)影响、肠道寄生虫或细菌大量繁殖消耗；③利用障碍：如先天性转钴蛋白缺乏。

　　叶酸被人体吸收后，通过一碳基团的转运参与体内氨基酸、嘌呤和嘧啶的代谢，是其中重要的辅酶。叶酸缺乏时，脱氧尿嘧啶核苷（dUMP）转化为脱氧胸腺嘧啶核苷（dTMP）过程受阻，导致染色质疏松、断裂，胞核发育停滞，细胞出现成熟障碍，导致无效生成。患者出现巨幼细胞贫血。

　　维生素B12缺乏时，体内同型（高）半胱氨酸转变为甲硫氨酸过程受阻，间接阻碍了DNA的合成，造成细胞巨幼样变。另一方面，会造成神经脱髓鞘改变，导致出现各种神经系统症状。

　　一些特殊药物，如甲氨蝶呤、6-巯基嘌呤、硫唑嘌呤、阿糖胞苷、羟基脲等，可通过多种途径抑制细胞DNA的合成。此时尽管体内叶酸和维生素B12不缺乏，也可造成巨幼细胞贫血。

　　一、临床症状

　　1.症状：①血液系统表现：起病缓慢，常有面色苍白、乏力、耐力下降、头晕、头昏、心悸等贫血症状；②消化系统表现：食欲不振、恶心、腹胀、腹泻或便秘；③神经系统表现和精神症状：对称性远端肢体麻木、深感觉障碍，共济失调或步态不稳，味觉、嗅觉降低，视力下降、黑蒙征；重者可有大、小便失禁。叶酸缺乏者有易怒、妄想等精神症状。维生素B12缺乏者有抑郁、失眠、记忆力下降、谵妄、幻觉、妄想甚至精神错乱、人格变态等。

　　2.体征：常有面色苍白；口腔黏膜萎缩，舌*萎缩、色红，舌面呈“牛肉样舌”，可伴舌痛；少数病例可出现锥体束征阳性、肌张力增加、腱反射亢进；胃肠道黏膜萎缩；由于营养不良而发生眼睑水肿，下肢呈压陷性水肿，严重者出现腹腔积液或多浆膜腔积液，黄疸，易感染及出血倾向；少数病例由于髓外造血而发生肝脾肿大。

　　3.并发症：①心力衰竭：严重的贫血可使心肌缺氧而发生心力衰竭。②出血：由血小板减少及其他凝血因子缺乏导致，不少见。③痛风：严重的巨幼细胞贫血可见骨髓内无效造血引起的血细胞破坏亢进，致使血清内尿酸增高，引起痛风的发作，但极为罕见。④精神异常：严重的巨幼细胞贫血不仅可发生外周神经炎，亦有发生精神异常者。⑤溶血：部分病人可在发病过程中出现溶血（可能与巨大红细胞变形运动障碍有关），加重贫血。

　　二、实验室检查

　　1.血象：呈大细胞正色素性贫血，红细胞大小不等，以大红细胞为主，中心淡染区消失, 有大椭圆形红细胞、点彩红细胞等；MCV、MCH均增高，MCHC正常；网织红细胞计数可正常或轻度增高；中性粒细胞核分叶过多，亦可见巨型杆状核粒细胞；可见巨大血小板。严重者全血细胞减少。

　　2.骨髓象：骨髓增生活跃，各系细胞均有巨幼样变。红系增生活跃或明显活跃。各阶段细胞体积均较正常增大，胞浆较胞核成熟，即“幼核老浆”；粒系也有巨幼变，以晚幼和杆状核粒细胞明显，成熟粒细胞分叶过多；巨核细胞体积增大，分叶过多，血小板生成障碍。骨髓铁染色常增多。

　　3.血清维生素B12测定：血清维生素B12正常值为150～664pmol/L(200～900 pg/ml)，低于74pmol/L(100pg/ml)表示有维生素B12缺乏。

　　4.血清叶酸及红细胞叶酸含量测定：血清叶酸正常水平约为5.7～45.4nmol/L(2.5～20ng/ml)。红细胞叶酸正常范围317.8～567.5nmol/L(140～250ng/ml)，低于227nmol/L (100ng/ml)表示存在叶酸缺乏。

　　5.内因子抗体测定：为恶性贫血的筛选方法之一。阳性结果者应进一步做维生素B12吸收试验。

　　6.维生素B12吸收试验（schilling test）：可明确维生素B12缺乏是否由内因子缺乏导致，抑或与肠道菌群过量繁殖有关。

　　7.血清高半胱氨酸和甲基丙二酸水平测定：血清高半胱氨酸正常值为5～16μmol/L，在叶酸和维生素B12缺乏时均可增高，达50～70μmol/L；血清甲基丙二酸仅在维生素B12缺乏时升高，可达3500nmol/L。

　　三、诊断依据

　　1.有缺乏叶酸或维生素B12的病史，如摄入不足(偏食、营养不良)，吸收障碍(胃次全切除、严重胃炎)，需要增加(如妊娠、溶血)。

　　2.除一般贫血症状外可有舌炎、消化道症状、神经系统症状及体征。

　　3.血象呈大细胞性贫血，中性粒细胞分叶过多，骨髓象出现典型巨幼样改变。血清维生素B12及叶酸水平减低。

　　4.若无条件测血清维生素Bl2和叶酸水平，可予诊断性治疗。叶酸或维生素B12治疗1周左右网织红细胞上升者，应考虑叶酸或维生素Bl2缺乏。

　　5.需除外某些药物(如抗代谢类药物、苯妥英钠、巴比妥盐)的影响、红白血病、铁粒幼细胞贫血、溶血性贫血及骨髓增生异常综合征等。

　　四、容易误诊的疾病

　　1.骨髓增生异常综合征：骨髓可见巨幼样改变等病态造血现象，叶酸、维生素B12水平不低，一般抗贫血治疗无效。

　　2.急性红白血病：骨髓中红系＞50%，且表现为核染色质呈巨幼趋势。但同时非红系有核细胞中原始粒细胞（或原始＋幼稚单核细胞）＞30%。

　　3.有红细胞自身抗体的疾病：如温抗体型自身免疫性溶血性贫血、Evans综合征、免疫相关性全血细胞减少，不同阶段的红细胞可因抗体附着“变大”，又有间接胆红素增高，少数患者尚合并内因子抗体，故极易与单纯叶酸、维生素B12缺乏引起的巨幼细胞贫血混淆。其鉴别点是此类患者有自身免疫病的特征，用免疫抑制剂方能显著纠正贫血。

　　4.合并高黏滞血症的贫血如多发性骨髓瘤，因M蛋白成分黏附红细胞而使之呈“缗钱状”，血细胞自动计数仪测出的MCV偏大，但骨髓中可见骨髓瘤细胞，免疫球蛋白检测可见异常增高单克隆免疫球蛋白，血清蛋白电泳可见M带。

　　五、治疗原则

　　1.病因治疗：有原发病(如胃肠道疾病、自身免疫病等)者，应积极治疗原发病；继发于药物者，应酌情停药或换药；改正偏食及不正确的烹调习惯。

　　2.补充缺乏的营养物质：①叶酸缺乏：口服叶酸，5～10mg/次,每日3次。胃肠道吸收不良者可肌注四氢叶酸钙5～10mg/次，每日1次。用至血红蛋白恢复正常即可停药，若无基础疾病，一般不需维持治疗；如同时有维生素B12缺乏，则必须同时注射维生素B12，否则可加重神经系统损伤。②维生素B12缺乏：肌注维生素B12，100μg/次，每日1次，或200μg/次，隔日1次。无吸收障碍者可口服腺苷B12，每次500μg，每日3次。直至血红蛋白恢复正常。若有神经系统表现，治疗维持半年到l年；恶性贫血患者，需终生治疗。单纯维生素B12缺乏者，如单用叶酸治疗会加重维生素B12缺乏，导致神经系统症状加重。③严重巨幼细胞贫血在治疗过程中可能出现低钾血症，主要由于大量血钾进入新生成细胞造成。尤其在老年患者、心血管疾病患者及纳差者，应注意及时补钾。

　　六、预后

　　本病预后与原发病有关。多数患者在正确治疗后临床症状迅速改善，但神经系统症状恢复较慢或不恢复。原发病控制较差者，治疗效果不理想。预防应从改善膳食结构及纠正不良烹调习惯着手，对高危人群可予适当干预措施，如婴幼儿及时添加辅食；青少年和妊娠妇女多补充新鲜蔬菜，亦可口服小剂量叶酸或维生素B12预防；应用干扰核苷酸合成药物治疗的患者，应同时补充叶酸和维生素B12。

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