急进性肾小球肾炎鉴别诊断

急进性肾小球肾炎鉴别诊断

（一）与肾前性或肾后性急性肾功能衰竭鉴别此外，应注意肾前性因素加重急进性肾炎肾功能损害。

（二）与急性间质性肾炎或急性肾小管坏死鉴别 鉴别诊断有困难时，需做肾活检明确诊断。

（三）重型链球菌感染后肾小球肾炎 本病多数为可逆性，少尿和肾功能损害持续时间短，肾功能一般在病程4～8周后可望恢复，肾活检或动态病程观察可助两者鉴别。

（四）与溶血性尿毒症综合征、急进性高血压等鉴别 此外，军团病（legionnaire）引起者急性肾功能衰竭是可以治愈的，由于它常伴有肺部病变，有报道误诊为肺出血-肾炎综合征的病例。

中医执业医师考点：急性肾小球肾炎

中医执业医师考点：急性肾小球肾炎

　　急性肾小球肾炎是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组原发性肾小球肾炎。其特点为急性起病，血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可伴一过性氮质血症，具有自愈倾向。常见于链球菌感染后，而其他细菌、病毒及寄生虫感染亦可引起。下面主要介绍链球菌感染后急性肾小球肾炎。本病为自限性疾病，不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物。

　　【急性肾小球肾炎的中西医病因】

　　1.中医病因本病外因为感受风邪、水湿或疮毒，内因为先天禀赋不足或素体虚弱。本病病位在肺、脾，肾，肺气郁遏，不能通调水道;脾气困阻，不能传输水湿;肾气虚衰，不能化气行水;三焦决渎功能不全，膀胱气化失司，是其基本病机。水肿病机概括为?其标在肺，其制在脾，其本在肾?。

　　2.西医病因 一般认为，本病是通过抗原抗体免疫复合物而致的肾小球毛细血管炎症病变。溶血性链球菌A族，细胞壁上的M蛋白作为抗原与所产生的抗体在血流中形成循环免疫复合物，沉着在肾小球基膜上，进而产生一系列免疫复合物型损伤。

　　【急性肾小球肾炎的中西医发病机制】

　　1.中医发病机制 风寒或风热外袭，客于肺卫，肺气郁遏，肺失宣降，上不能宣发水津，下难以通调水道，输于膀胱，以致风遏水阻，水湿溢于肌肤发为水肿;疮疡热毒内侵，初伤脾胃，继伤及肾，肾不主水，三焦决渎失司，水泛为肿，热毒伤及血络可致血尿;湿热下注，损伤下焦血络导致血尿。

　　2.西医发病机制 最常见的病因是感染，细菌感染多数通过抗原一抗体免疫反应引起肾小球毛细血管炎症病变;而病毒和其他病原体则以直接侵袭肾组织而致肾炎，在尿中常能分离到致病原。

　　溶血性链球菌A的致肾炎菌株侵袭到机体后，链球菌抗原或变性的IgG与抗体结合后形成免疫复合物(CIC)。沉着在肾小球基底膜，并激活补体，使肾小球基底膜及其邻近组织产生一系列免疫损伤。

　　【急性肾小球肾炎的'临床表现】

　　发病前1～3周有上呼吸道感染或脓皮病。

　　1.浮肿 为早期最常见的症状。自颜面、眼睑开始，1～2日渐及全身。

　　2.血尿和少尿 几乎所有病例都有镜下血尿。

　　3.高血压病程早期约70%～80%患儿有高血压。

　　4.急性期的主要并发症 急性心力衰竭，约占10%;15%患儿产生严重的循环充血，高血压脑病;急性肾功能衰竭，发生率约为0.7%，表现为少尿或无尿。

　　【急性肾小球肾炎的诊断】

　　诊断依据为急性起病，1～3周前有链球菌感染史(上呼吸道或皮肤感染)，典型表现为浮肿、高血压和血尿。尿常规有红细胞、细胞管型、不同程度蛋白尿，急性期总补体及C3暂时性下降。急性上呼吸道感染者在急性期有AS0滴度增高。

　　【急性肾小球肾炎的与急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎急性发作、急进性肾炎、病毒性肾炎的鉴别诊断】

　　1.慢性肾炎急性发作 慢性肾炎一般病程较长，有贫血、高血压和肾功能不全持续存在。

　　2.急进性肾炎 发病与一般肾炎相似，发病3个月内病情急剧恶化，血尿加重，血压升高。

　　3.病毒感染后肾炎 其特点为病毒呼吸道感染的极期突然发生肉眼血尿。

　　【急性肾小球肾炎一般处理】

　　主要为对症治疗及防止并发症。

　　1.休息及饮食 急性期卧床休息2～3周，肉眼血尿消失，水肿减退，血压下降后方可下床活动。血沉正常可上学，3个月内应避免重体力活动，有水肿、高血压者应限盐限水。

　　2.抗生素 有链球菌感染灶者，应用青霉素10～14天。

　　3.利尿剂　水肿、尿少、高血压时，可口服双氢克尿噻，无效时用呋塞米。

　　4.降压药　血压迅速升高至18.5/12kPa(140/90mmHg)且有明显自觉症状时，可用利血平，首剂按每次0.07mg/kg肌肉或静脉注射(总量不超过2.0mg)。必要时12小时可重复1次，亦可选用钙通道阻滞剂，如心痛定(又称硝苯吡啶)口服或舌下含服，剂量开始自每日0.25～0.5mg/kg。血管紧张素转换酶抑制剂巯甲丙脯酸作用也快，剂量自每日0.3mg/kg，口服15分钟即见效。

　　【急性肾小球肾炎严重病例的西医处理原则】

　　1.严重循环充血　严格卧床休息，限制水钠摄入量，使用强利尿剂(如速尿或利尿酸静脉注射)。必要时加用酚妥拉明或硝普钠以减轻心脏前后负荷，经上述治疗仍未能控制者可行腹膜透析、血液滤过或血液透析，以及时迅速缓解循环的过度负荷。

　　2.高斑压脑病的治疗　选用降压效力强而迅速的药物。首选硝普钠，对伴肺水肿尤宜，静滴后十余秒即见效，维持时间短，停用后5分钟作用消失，须维持静滴，小儿可给5-20mg溶于l00mL葡萄糖液中以每分钟1?g/kg速度开始静滴，视血压调整，输液瓶应黑纸包裹避光。对持续抽搐者可应用地西泮每次0.1-0.3 mg/kg，总量不超过10 mg，静脉注射，利尿剂有协助降压的效果，宜采用速效有力的利尿剂和脱水剂。

　　3.急性肾功能衰竭　是急性肾炎目前主要死亡原因，治疗原则是保持水、电解质及酸碱平衡，严格控制24小时入液量，供给足够热量，防止合并症，等待和促进肾功能的恢复。

　　【急性肾小球肾炎风水相搏证、湿热内侵证的症状、治法、主方】

　　1.风水相搏

　　症状 眼睑先肿，继而四肢，并有发热，恶风，咳嗽，苔薄白，脉浮。

　　治法 疏风利水。

　　方药 麻黄连翘赤小豆汤加减。

　　2.湿热内蕴

　　症状 发热或不发热，头痛身重，颜面及全身浮肿，小便短赤，多有血尿，身发疮毒，倦怠无力，脘闷腹胀，口苦口黏，大便溏而不爽，苔薄黄，脉滑数。

　　治法 清热解毒，利湿消肿。

　　方药 三仁汤加减。

　　【急性肾小球肾炎水气上凌心肺证、水毒内闭证的症状、治法、主方】

　　1.水气上凌心肺

　　症状 肢体浮肿，尿量减少，咳嗽气急，心悸胸闷，口唇青紫，脉细无力。

　　治法 泻肺逐水，宁心安神。

　　方药 己椒苈黄丸。

　　2.水毒内闭

　　症状 全身浮肿，尿少或尿闭，头晕头痛，恶心呕吐，甚或昏迷，苔腻，脉弦或数。

　　治法 辛开苦降，辟秽解毒。

　　方药 温胆汤合附子泻心汤。

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执业医师病例分析技能考试资料（五）

16题目：

　　病例摘要：

　　男性，15岁，咽部不适2周，浮肿，尿少1周。

　　2周前咽部疼痛不适，轻咳，无发热，未予治疗。近1周双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白（+++），RBC、WBC不详，血压增高，口服"阿莫西林"症状无好转，来就诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg.

　　既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。

　　查体：T 36.8℃，P 75次/分，R 18次/分，Bp 160/98mmHg.无皮疹，浅表淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大。心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音（-），双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。

　　化验：Hb 140g/L，WBC 6.7×109/L，plt 210×109/L，尿蛋白（+++），定量3g/24小时，尿WBC：0-1/Hp，RBC：20-30/Hp，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb 35.5g/L，BUN 8.5mmol/L，Scr 140μmol/L.

　　标准答案：

　　一、 （一）诊断

　　急性肾小球肾炎（链球菌感染后）。（4分）

　　（三）诊断依据

　　1.在部感染后2周发生少尿，浮肿（眼睑、下肢），尿色红，血压高（160/96mmHg）。（1.5分）

　　2. 化验尿蛋白（++），有镜下血尿（RBC20-30/Hp），化验血有氮质血质，C2低。（1.5分）

　　3.链球菌感染史和ASO高。（1分）

　　二、鉴别诊断：5分

　　1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎。（1分）

　　2.膜增殖肾小球肾炎。（1分）

　　3.IgA肾病。（1分）

　　4.急进性肾小球肾炎。（1分）

　　5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎。（1分）

　　三、进一步检查：4分

　　1. 腹部及双肾B超。（2分） 2.必要时肾活检。（1分） 3.ANA谱。（1分）

　　四、治疗原则：3分

　　1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等。（1分） 2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等。（1分） 3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗。（1分）

　　17题目：

　　病历摘要：

　　女性 25岁，间断低热、乏力、咳嗽一个月。

　　一月来无诱因出现咳嗽、咳少量白痰，无痰中带血，自觉午后发热，多次自测体温不超过38.0℃，乏力，盗汗，食欲较差，体重有所下降，口服消炎药治疗效果不明显。

　　既往体健，无结核病接触史，无肝炎、肺结核病史，无药物过敏史。

　　体检：T 37.5℃ P 79次/分 R 22次/分 BP 120/70mmHg.慢性病容，消瘦、浅表淋巴结未触及肿大。右上肺呼吸音粗，未闻及水泡音，心率79次/分，律齐，腹软，肝、脾末触及。

　　辅助检查：血常规：Hb l25g/L WBC 8×109/L； 胸片：右上肺絮状阴影，边缘模糊。
　标准答案：

　　一、 （一）、诊断：

　　右上肺浸润性肺结核 （4分）

　　（二）、诊断依据：

　　1.咳嗽、咳痰，低热、盗汗、消瘦等结核中毒表现，右上肺呼吸音粗。（2分）

　　2.胸片：右上肺絮状影，边缘模糊。（2分）

　　二、鉴别诊断：5分

　　1.肺炎。（2分）

　　2.肺癌。（2分）

　　3.肺炎性假瘤。（1分）

　　三、进一步检查：4分

　　1.痰找结核杆菌。（2分） 2.血沉 ，PPD.（1分）

　　四、治疗原则：3分

　　1.抗结核药物治疗（早期、联合、适量、规律、全程用药）。（2分） 2.支持疗法。（1分）

　　18题目：

　　病例摘要：

　　男性，60岁，突然昏迷2小时来诊。

　　患者2小时前饮酒时，突然语言不清，随即昏倒在地，呕吐1次，为胃内容物。同时大小便失禁，被家人急送入院。

　　既往有高血压病史25年，无肝炎、结核病史，无心脏病、糖尿病史，无药物过敏史。饮酒30年，每日饮白酒4两。

　　查体：T 36.8℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 210/120mmHg.中度昏迷，双眼向左凝视，瞳孔左侧4mm，对光反应弱，右侧2mm，对光反射灵敏。颈抵抗（+），心、肺、腹无异常。右侧偏瘫，腱反射亢进，右侧肢体少动。右侧Babinski征（+），右Chaddock征（+）。

　　急查CT：左豆状核区有一高密度灶，出血量约40mL.

　　标准答案：

　　一、（一）诊断：

　　1.脑出血（左基底节区）。（2.5分）

　　右中枢性偏瘫。（0.5分）

　　右颞叶沟回疝形成 （0.5分）

　　2.高血压病Ⅲ期 （0.5分）

　　（二）诊断依据：

　　1.饮酒中起病，颅压增高，右侧中枢性偏瘫伴昏迷。（2分）

　　2.脑CT：左豆状核区高密度影。（1分）

　　3.双侧瞳孔不等大。（1分）

　　二、鉴别诊断：5分

　　1.脑梗塞。（3分） 2.脑栓塞。（2分）

　　三、进一步检查：4分

　　1.出凝血时间。（2分） 2.定期复查CT.（2分）

　　四、治疗原则：3分

　　1.密切观察生命体征、控制血压。（1分） 2.脱水降颅压。（1分） 3.必要时手术治疗。（1分）

　　19题目：

　　病例摘要：

　　女性，27岁，停经50天，间断阴道出血一周，突然下腹剧痛，伴头晕1小时。

　　平素月经规律，颜色及血量均正常，无痛经。末次月经2002年9月10日，于10月23日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净。四天来常感头晕，乏力及下腹痛。二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨感到下腹剧痛，下坠时，头晕，并昏倒，遂来急诊。

　　月经14岁初潮，量中等，无痛经。24岁结婚，孕2产0，末次生产2年前，带环3年。

　　既往体健，否认心、肝、肾等疾患。

　　查体：T 36℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 80/50mmHg.急性病容，面色苍白。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及6cm×6cm×7cm不规则包块，压痛明显，右侧（-），后陷凹不饱满。

　　化验：尿妊娠（±），Hb 91g/L，WBC 10.3×109/L， Plt 150×109/L.

　　B超：可见子宫左后7.7×6.4cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。

标准答案：

　　一、 （一）诊断

　　1.左侧输卵管妊娠。（3分）

　　2. 急性失血性休克。（1分）

　　（二）诊断依据

　　1.有停经史和阴道不规则出血史，突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现。（2分）

　　2.宫颈举痛，子宫左后可触及包块，B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区。（2分）

　　二、鉴别诊断：5分

　　1.卵巢滤泡或黄体囊肿破裂。（2分）

　　2. 外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔。（2分）

　　3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢。（1分）

　　三、进一步检查：4分

　　1. 后穹窿穿刺。（2分） 2.尿、粪常规。（1分） 3. 必要时内镜超声协助。（1分）

　　四、治疗原则（3分）

　　1.抗休克：输液，必要时输血。（1分） 2.开腹探查，清洗腹腔。左输卵管切除。（2分）

　　20题目：

　　病例摘要：

　　男性，57岁。左季肋部被汽车撞伤5小时，口渴、心悸、头晕1小时。

　　患者5小时前被汽车撞中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至医院就诊。诊断为左胸肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，1小时前觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，口渴、烦燥。

　　查体：T 37.0℃，P 110次/分，Bp 92/60mmHg.神清，面色苍白，心肺（-）左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音（±），肠鸣音可闻，弱。

　　化验：Hb 80g/L，WBC 90×109/L.

　　标准答案：

　　一、 （一）诊断

　　1.脾破裂，腹腔内出血。（3分）

　　2.左胸肋骨骨折。（1分）

　　（二）诊断依据

　　1.左季肋部外伤史，胸片证实肋骨骨折。（2分）

　　2.腹痛遍及全腹，伴有失血症状，腹腔内出血体征。（2分）

　　二、鉴别诊断：5分

　　1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤。（2分）

　　2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠 .（2分）

　　3.血胸。（1分）

　　三、进一步检查：4分

　　1.腹部B超，腹部平片。（2分） 2.胸片。（1分） 3.腹腔穿刺。（1分）

　　四、治疗原则：3分

　　1.严密观察病情，防止休克，必要时输血。（1分） 2.开腹探查：脾切除。（1分）

　　3.条件许可对缝合裂口或脾部分切除术。（1分）

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