慢性肺源性心脏病的临床表现

慢性肺源性心脏病的临床表现

本病病程进展缓慢，可分为代偿与失代偿二个阶段，但其界限有时并不清楚。

（一）功能代偿期：患者都有慢性咳嗽、咳痰或哮喘史，逐步出现乏力、呼吸困难。体检示明显肺气肿表现，包括桶状胸、肺部叩诊呈过度清音、肝浊音上界下降、心浊音界缩小，甚至消失。听诊呼吸音低，可有干湿罗音，心音轻，有时只能在剑突下处听到。肺动脉区第二音亢进，上腹部剑突?有明显心脏搏动，是病变累及心脏的主要表现。颈静脉可有轻度怒张，但静脉压并不明显增高。

（二）功能失代偿期：肺组织损害严重引起缺氧，二氧化碳潴留，可导致呼吸和（或）心力衰竭。

1.呼吸衰竭：缺氧早期主要表现为紫绀、心悸和胸闷等，病变进一步发展时发生低氧血症和高碳酸血症，可出现各种精神神经障碍症状，称为肺性脑病。表现为头痛、头胀、烦躁不安、语言障碍，并有幻觉、精神错乱、抽搐或震颤等。动脉血氧分压低于3.3kPa(25mmHg)时，动脉血二氧化碳分压超过9.3kPa(70mmHg)时，中枢神经系统症状更明显，出现神志淡漠、嗜睡，从而昏迷以至死亡。

2.心力衰竭：多发生在急性呼吸道感染后，因此常合并有呼吸衰竭，患者出现气喘、心悸、少尿、紫绀加重，上腹胀痛、食欲不振、恶心甚至呕吐等右心衰竭症状。体检示颈静脉怒张、心率增快、心前区可闻奔马律或有相对性三尖瓣关闭不全引起的收缩期杂音，杂音可随病情好转而消失。可出现各种心律失常，特别是房性心律失常，肝肿大伴压痛，肝颈反液压征阳性，水肿和腹水，病情严重者可发生休克。

此外，由于肺心病是以心、肺病变为基础的多脏器受损害的疾病，因此在重症患者中，可有肾功能不全、弥散性血管内凝血、肾上腺皮质功能减退所致面颊色素沉着等表现。

肺源性心脏病

一、什么是肺源性心脏病

　　肺源性心脏病简称肺心病，是由于各种胸肺及支气管病变而继发的肺动脉高压，最后导致以右室肥大为特点的心脏病。大多数肺心病是从气管炎、阻塞性肺气肿发展而来，少部分与支气管哮喘、肺结核、支气管扩张有关。肺源性心脏病常年存在，多于冬春季节并发呼吸道感染而导致呼吸衰竭和心力衰竭，病死率较高。本病属于中医学“喘证”、“痰证”、“水肿”、“饮证”范畴。

　　二、肺源性心脏病病因

　　一、支气管、肺疾病。

　　以慢支并发阻塞性肺气肿最为多见，约占80％－90％，其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺、慢性弥漫性肺间质纤维化、结节病、过敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽肿等。

　　二、胸廓运动障碍性疾病。

　　严重的脊椎后、侧凸、脊椎结核、类风湿性关节炎、胸膜广泛粘连及胸廓形成术后造成的严重胸廓或脊椎畸形，以及神经肌肉疾患如脊髓灰质炎。

　　三、肺血管疾病。

　　累及肺动脉的过敏性肉芽肿病，广泛或反复发生的多发性肺小动脉栓塞及肺小动脉炎，以及原因不明的原发性肺动脉高压症。

　　三、肺源性心脏病症状

　　主要症状是呼吸衰竭，伴有右心功能不全及心律失常。本病的治疗关键是控制感染，改善心肺功能，同时须积极治疗并发症。

　　慢性肺源性心脏病属于中医学“咳喘”、“痰饮”、“心悸”、“水肿”、“肺胀”等范畴。其病是因脏腑虚损及外感时邪，遂使脏气不和，营卫失常，不能随阴阳而出入，气迫于肺，不得宣畅，久之肺脾肾虚损，正气衰微，气阴两伤，阴损及阳。临床常见的证型有：

　　1.外寒内饮型：证见咳嗽喘促，倚息不得平卧，心悸胸痞，痰多白沫，身痛体重，肢体浮肿，发热恶寒、舌苔白腻。

　　2.上盛下虚型：证见心悸头晕，咳嗽短气，喘促不利，痰多色白。胸闷，形寒肢冷，尿少浮肿，舌淡或紫暗。

　　3.肺肾两虚型：证见咳嗽喘促，呼多吸少，动则更甚，胸胁满闷，心悸烦乱，不得平卧，神疲易汗，或见下肢浮肿，舌淡苔腻，脉细弱等。

　　四、肺源性心脏病诊断检查

　　一、X线检查：除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺动脉高压征；右心室增大征。

　　二、心电图检查：主要表现有右心室肥大的改变。

　　三、心电向量图检查：主要表现为右心房、右心室增大的图形四、超声心动图检查。

　　五、肺阻抗血流图及其微分图检查。

　　六、血气分析。

　　七、血液检查：红细胞及血红蛋白可升高。全血粘度及血浆粘度可增加，红细胞电泳时间常延长；合并感染时，白细胞总数增高、中性粒细胞增加。

　　八、其他：肺功能检查对早期或缓解期肺心病人有意义。痰细菌学检查对急性加重期肺心病可以指导抗生素的选用。

　　五、肺源性心脏病治疗方法

　　1、急性加重期。

　　（1）控制感染：参考痰菌培养及药物敏感试验选择抗生素。选用广谱抗生素时必须注意可能的继发真菌感染。

　　（2）通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留。

　　（3）控制心力衰竭：肺心病心力衰竭的治疗与其他心脏病心力竭的治疗有其不同之处，因为肺心病患者一般在积极控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。病人尿量增多，浮肿消退，肿大的肝缩小、压痛消失。不需加用利尿剂，但对治疗后无效的较重病人可适当选用利尿、强心或血管扩张药。

　　（4）控制心律失常：一般心律失常经过治疗肺心病的感染、缺氧后可自行消失。如果持续存在可根据心律失常的类型选用药物。

　　（5）加强护理工作：本病多急重、反复发作，多次住院，造成病人及家属思想、精神上和经济上的极大负担，加强心理护理，提高病人对治疗的信心，配合医疗十分重要。

　　二、缓解期。

　　原则上是采用中西药结合的综合措施，目的是增强病人的免疫功能，去除诱发因素，减少或避免急性加重期的发生，希望逐渐使肺、心功能得到部分或全部恢复。

慢性肺源性心脏病如何诊断和治疗？

1．诊断依据

（1）有慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿或其他慢性肺部疾病或肺血管疾病病史。

（2）有慢性咳嗽、咳痰、气促症状及肺气肿体征，逐渐出现肺动脉高压，右心室肥大、扩张，伴有或不伴有右心功能不全的临床表现。

（3）结合X线片、心电图、超声心动图及血气分析等检查。

2．鉴别诊断

（1）冠状动脉硬化性心脏病（简称冠心病）：冠心病与肺心病均多见于老年人，但冠心病患者常有心纹痛或心肌梗死病史，常并发高血压、高血脂及糖尿病史，而无慢性咳嗽、咳痰、喘息病史；后期可出现左心衰竭；一般无缺氧及二氧化碳潴留表现；体检、X线片、心电图及超声心动图检查呈左心室肥大为主的征象，可资鉴别。肺心病合并冠心病时鉴别较困难。

（2）风湿性心瓣膜病：发病年龄小，多有风湿活动病史，无肺疾病史；瓣膜区可闻及瓣膜损害的特征性杂音；X线、心电图及超声心动图检查具有特殊改变。

（3）扩张型心肌病：本病无慢性肺胸疾病史，多表现为全心扩大、心律失常、左心衰竭。无明显肺动脉高压、显著肺气肿征象。X线、心电图及超声心动图检查有助于鉴别。

【治疗】急性加重期关键在于迅速有效地控制感染，保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，处理好电解质紊乱和酸碱平衡，控制呼吸衰竭和右心衰竭；缓解期积极治疗基础原发病，提高免疫力，减少急性发作，延缓病情发展。

肺源性心脏病的临床表现

除原有肺、胸疾病的各种症状和体征外，主要是逐渐出现肺、心功能衰竭以及其他器官损害的征象。按其功能的代偿期与失代偿期进行分述。
1.肺、心功能代偿期

（1）症状：咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和活动耐力下降。急性感染可使上述症状加重。少有胸痛或咯血。

（2）体征：①不同程度的发绀和肺气肿体征。偶有干、湿性啰音；②心脏体征：P2＞A2，三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强；③部分患者因肺气肿使胸腔内压升高，阻碍腔静脉回流，可有颈静脉充盈。
2.肺、心功能失代偿期

（1）呼吸衰竭：常见症状有呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现。常见体征有明显发绀，球结膜充血、水肿，严重时可有视乳头水肿等颅内压升高的表现。腱反射减弱或消失，出现病理反射。因高碳酸血症可出现周围血管扩张的表现，如皮肤潮红、多汗。

（2）右心衰竭：常见症状有呼吸困难加重，心悸、食欲减退、腹胀、恶心等。常见体征有明显发绀，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，三尖瓣区收缩期杂音。肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水。
3.实验室和其他检查

（1）X线检查：除肺、胸基础疾病急性肺部感染的特征外，还可有肺动脉高压征象：①右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；其横径与气管横径比值≥1.07；②肺动脉段明显突出或其高度≥3mm③中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”样表现；④右心室增大征。

（2）心电图检查：主要条件有：①电轴右偏、额面平均电轴≥+90°；②V1R/S≥1；③重度顺钟向转位；④RⅥ+Sv5≥1.05mV；⑤V1～3导联QRS波呈qR、QS、qr（需除外心肌梗死）；⑥肺型P波。次要条件有：①右束支传导阻滞；②肢体导联低电压。符合1个主要条件或2个次要条件可以诊断。

（3）超声心动图检查：右心室流出道内径≥30mm、右心室内径≥20mm、右心室前壁的厚度、左、右心室内径比值＜2、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大。

（4）血气分析：低氧血症或合并高碳酸血症。
（5）血液检查：红细胞及血红蛋白可升高。合并感染时白细胞总数增高，中性粒细胞增加。部分患者血清学检查可有肾功能或肝功能改变；电解质紊乱。
（6）其他：肺功能检查对原发病的诊断有意义。

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