呼吸衰竭的诊断要点(肺心病的临床表现？)

呼吸衰竭的诊断要点

呼吸衰竭(respiratory failure)是各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。

在海平面大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压(Pa02)低于8kPa(60mmHg)，或伴有二氧化碳分压(PaCO2)高于6.65kPa(50mmHg)，即为呼吸衰竭(简称呼衰)。

呼衰分型

(一)按动脉血气分析有以下两种类型：

1．缺氧无CO2潴留，或伴C02降低(Ⅰ型) 见于换气功能障碍(通气/血流比例失调、弥散功能损害和肺动—静脉样分流)的病例。氧疗是其指征。

2．缺02伴C02潴留(Ⅱ型) 系肺泡通气不足所致的缺02和C02潴留，单纯通气不足，缺02和CO2的潴留的程度是平行的，若伴换气功能损害，则缺O2更为严重。只有增加肺泡通气量，必要时加氧疗来解决。

(二)按病变部位可分为中枢性和周围性呼衰。

(三)按病程可分为急性和慢性。

急性呼衰：是指呼吸功能原来正常，由于各种突发原因，引起通气，或换气功能严重损害，突然发生呼衰的临床表现，如脑血管意外、药物中毒抑制呼吸中枢、呼吸肌麻痹、肺梗塞、ARDS等，因机体不能很快代偿，如不及时抢救，会危及患者生命。慢性呼衰：多见于慢性呼吸系疾病，如慢性阻塞性肺病、重度肺结核等，其呼吸功能损害逐渐加重，虽有缺02，或伴CO2潴留，但通过机体代偿适应，仍能从事个人生活活动，称为代偿性慢性呼衰。一旦并发呼吸道感染，或因其他原因增加呼吸生理负担所致代偿失调，出现严重缺02、C02潴留和酸中毒的临床表现，称为失代偿性慢性呼衰。

成人呼吸窘迫综合征(adult respiratory distress syndrome，ARDS)是患者原心肺功能正常，由于肺外或肺内的严重疾病过程中继发急性渗透性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭。虽其病因各异，但肺组织损伤的病理和功能改变大致相同，临床表现均为急性呼吸窘迫，难治性低氧血症，因其临床类似婴儿呼吸窘迫征，而它们的病因和发病机制不尽相同，故遂冠以“成人”，以示区别。Ashbaugh于1967年首先报导此综合征。

随着对严重创伤、休克、感染等疾病的抢救技术水平的提高，不少患者不直接死于原发病，从而使ARDS的发生率增加，ARDS起病急骤，发展迅猛，如不及早诊治，其病死率高达50％以上(25％-90％)，常死于多脏器功能衰竭。ARDS为一种急性呼吸衰竭。

肺心病的临床表现？

　　病因：
　　(1)肺、支气管疾病：以气管炎 target=_blank>慢性支气管炎、阻塞性肺气肿最为常见，其次为重症肺结核、支气管扩张、支气管哮喘及肺脓肿、矽肺等。

　　(2)胸廓疾病：如脊柱结核、类风湿脊椎炎、胸廓形成术后等。

　　(3)肺血管疾病：如肺动脉炎、原发性肺动脉高压等。

　　[临床表现]

　　肺心功能代偿期时，主要有慢性咳嗽、咯痰，稍活动时即有心悸、气短、乏力和紫绀。

　　肺心功能失代偿即急性发作期时，表现为呼吸衰竭和心力衰竭的急性肺心病临床表现。

　　[诊断要点]

　　(1)有慢性肺部原发疾病史，发病年龄多在40岁以上。

　　(2)肺心功能代偿期和失代偿期临床表现。

　　(3)体检可有肺气肿征、肺动脉瓣第二心音亢进、三尖瓣区收缩期杂音及奔马律、颈静脉怒张、肝肿大、肝颈静脉回流征阳性、腹水及下肢水肿等。

　　(4)X线检查可有肺气肿改变。

　　(5)心电图可有低电压，顺钟旋转，电轴右偏，肺型P波，右室肥厚，右束支传导阻滞。

　　(6)超声心动图可见肺动脉高压改变。

　　(7)肺功能检查及血气分析、酸碱度测定均有助于诊断。

　　[鉴别诊断]

　　(1)冠心病

　　可有心绞或心肌梗塞史，体检、X线及心电图检查以左室肥厚为主。

　　(2)风湿性瓣膜病

　　常有风湿病史，二尖瓣区有器质性杂音，X线检查或有右室肥厚，心电图及超声心动图可助鉴别。

　　(3)先天性心脏病

　　发病年龄轻，出现紫绀及心力衰竭症状，X线检查可有肺门血管搏动增强，心血管检查有助鉴别。

　　[家庭应急处理]

　　(1)恢复期时应提高机体抗病能力，改善肺功能，预防感冒的发生。

　　(2)急性发作期时应采取以下几种措施：

　　①控制呼吸道感染：可选用SMZ CO 2片，每日2次，TMP 0.2克，每日2次。

　　②改善肺功能：可采取祛痰平喘药物治疗，一般可口服必嗽平8～16毫克，每日3次，氨茶碱0.1～0.2克，或舒喘灵2～4毫克，每日3次。

　　③控制心力衰竭：轻度水肿时可不用利尿剂;中度水肿者可口服双氢克尿噻25毫克，每日1～3次，或加服氨苯喋啶50～100毫克，每日1～3克;重度水肿时，可送医院治疗。

实践技能呼吸系统病例分析（三）上

明天我们要将支气管扩张。今天我们先学习支气管扩张的临床表现和诊断要点。

支气管扩张的临床表现
1.病史和体征
（1）病史：典型症状为慢性咳嗽伴大量脓性痰和反复咯血。痰量可多达数百毫升每日，静置后可分层。咯血从少量咯血到大咯血不等。部分患者仅有反复咯血，成为“干性支气管扩张”。抵抗力低下时易反复感染，抗感染治疗有效。感染病原以革兰阴性杆菌常见，后期常出现铜绿假单胞菌定制及反复感染。重度支气管扩张可出现进行性呼吸困难、直至呼吸衰竭、肺心病。部分患者有明确的幼年时期下呼吸道感染。部分患者可合并鼻窦炎。
（2）体征：轻症或干性支气管扩张患者可无体征。典型体征为长期存在的固定性湿性罗音，以中下肺多见。慢性患者可有杵状指。
2.辅助检查和其他检查
（1）血常规：合并感染时外周WBC及中性粒细胞比例增高。
（2）病原学检查：合并感染时可行细菌培养及药敏试验以确定病原菌。
（3）胸部X线检查：胸片可表现为肺纹理粗乱、卷发状改变，部分患者可见多发环状透亮区（囊状支扩）、胸部高分辨CT对支气管扩张具有确诊价值，可发现囊状或柱状扩张，目前已基本取代支气管碘油造影。
诊断要点
（1）反复发作的咳嗽、大量浓痰和咯血病史，幼年时期的呼吸道感染病史。反复咯血。
（2）体征发现肺部固定性湿性罗音，杵状指。
（3）胸部X片具有诊断或提示意义。胸部高分辨CT具有确诊价值。

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