气阴两伤余热未清型伤寒

气阴两伤余热未清型伤寒

症状：面色苍白，形体消瘦，神疲懒言，口干，低热，舌质嫩红，苔黄而干或光剥无苔，脉细弱。

治则治法：益气生津，清解余热。

中成药：参麦注射液10～60ml加入5%～10%葡萄糖注射液250～500ml中，静脉滴注，1日1次。

方药：竹叶石膏汤加减。竹叶10g，石膏（先煎）15g，太子参15g，麦冬12g，石斛12g，山药20g，薏苡仁15g，白扁豆20g。加减：腹胀便溏，加凤尾草20g，陈皮8g以理气消胀；纳呆、嗳气，加鸡内金10g，谷芽10g，神曲10g以消食导滞；有复发倾向者，加青蒿（后下）10g，佩兰10g，黄连6g，苦参10g，金银花15g以清泄余热。

麻烦哪位中医给我开一个气阴两虚的方子，因为熬药不方便，所以想泡茶喝，或者打粉喝。

气阴两虚：既有气虚又有阴虚，其主要表现为；既有头晕、乏力、腿软等气虚表现，又有升火、咽干、舌红等阴虚表现，但没有慢性疾病，这种体质称气阴两虚体质，进补宜采用益气养阴之补法，即在进补时应同时考虑补气和补阴。
其主治方剂选用如下：
(1)竹叶石膏汤　本证的病机为病后余热未尽，气阴两伤。若是气阴两伤之体，感受风热或暑热之邪，则本方是两全之方。方中竹叶、石膏清热透表为君；人参、麦冬益气生津为臣；佐以半夏和胃降逆，半夏虽温，但配以清热生津药中，能转输气血，活动脾气，生津而不腻；使以甘草、粳米，既可助参补气，又可养胃和中。全方散风清热，益气养阴，适宜于外感风热未解，气阴两伤未复的病证。
(2)人参白虎加元参汤　即人参白虎汤加元参、麦冬而成。方中人参益气生津，元参、麦冬养阴清热；石膏、知母清热解毒；甘草、粳米养胃和中；本方对于气阴两伤，热邪偏胜，且里热重于表热，临证以发热微恶风寒，气短，烦渴，舌红苔少，脉浮大数而无力者，有益气养阴，清热解毒的功效。
(3)补阴益气煎　此方为补中益气汤之变方。方中人参、熟地、当归、山药补阴益气养血；升麻、柴胡疏风解表；陈皮理气和中，活跃气血生化之源；甘草、生姜调和营卫。本方治疗劳倦伤气，气不生津，气阴不足而致正虚邪侵者。临证以寒热久日不解为主症。
(4)薯蓣丸　本方为《金匮要略》治疗“虚劳诸不足，风气百疾”的名方。“虚劳诸不足”系指气血阴阳俱虚，“风气百疾”乃指内外风所致的多种疾病。适于气阴两虚，感受风寒，症见恶寒发热，头痛身楚，气短乏力，神疲纳差，脉浮细数者。方中用薯蓣（山药）、人参、白术、茯苓、甘草、干姜补益脾胃之气；曲与豆卷消食运脾，使补而不滞；当归、地黄、芍药、川芎、麦冬、阿胶滋养阴血；桂枝、柴胡、防风、白蔹升阳达表，驱除风邪；杏仁、桔梗调达肺气，以利肃降；大枣养胃生津；酒服以助药力。虽有风气百疾，未尚专治之，功在养正气而风气自去。全方气血两补，调理脾胃，开郁散邪。以山药专理脾胃为主，故名薯蓣丸。

乳腺脓肿严重吗 [赵炳南--急性乳腺脓肿合并中毒性休克(一例)]

急性乳腺脓肿合并中毒性休克（一例）

关×萍，女，29岁，工人,6月10日。

主诉：产後十二天，高烧五天，昏迷两小时。

现病史：患者（由患者家属代述）于1972年5月17日破水见红，5月20日生一男孩，产後双乳胀痛，以左侧为重，当时未加注意。22日出院後，左乳仍疼痛，未予治疗。28日感觉全身不适，发烧不发冷，食欲欠佳，至30日上午九时发冷发烧，下午体温41℃，左乳疼痛加剧，会注射“卡那霉素”，次日体温下降至38.3℃。6月2日开始高烧寒戦，头晕，不嗜饮食，晚8时会来院诊治，今晨6时30分昏迷，于7时30分急诊入院。

检查：体温41.5℃，脉搏120次/分，呼吸26次/分，血压100/40毫米汞柱。发育营养中等，神昏，全身皮肤未见黄染，浅淋巴结未扪及肿大，牙关紧闭，眼球活动自如，双侧瞳孔等大，对光反射正常，颈部稍硬，胸部肺底部（双侧）可闻及湿性罗音，心尖区可闻及收缩期1级吹风样杂音，肺动脉瓣第二音大于主动脉瓣第二音，左侧乳腺较右侧明显增大，皮肤稍红，外上象限明显压痛，无波动但有结节样硬块，肝在肋绿下2厘米，脾（—），脊柱、四肢未见异常。

化验检查：血红蛋白9.4克，白细胞计数8300/立方毫米，分叶核细胞70%，杆状核细胞6%，淋巴细胞22%，大单核细胞1%，其他有异性淋巴细胞1%，部分嗜中性粒细胞胞浆内有中毒颗粒。尿化验：蛋白微量，尿胆元弱阳性，尿胆素弱阳性，尿胆红质可疑阳性，镜检有红、白细胞2～3个，颗粒管型偶见。血非蛋白氨44毫克%，二氧化碳结合力27容积%，血清钾3.0、钠150、氯108毫当量/升。

西医诊断：急性乳腺脓肿伴有中毒性休克。6月3日入院後持续给氧，输液纠正酸硷失衡，四肢、头部放冰袋物理降温，持续导尿，用多粘菌素150万单位，每8小时肌肉注射一次。红霉素0.9克、甘露醇750毫升、氢化考地松500毫克、先锋2号6克等抗休克抗感染急救措施。下午2时开始清醒，血压维持在100～110/50～40毫米汞柱。

6月4日神志清醒，体温38.6℃，除维持上述治疗外，输血浆400毫升。6月5日血压100/60毫米汞柱。大便次数较多，日解6次，稀便。大便化验检查球扞菌比例，杆：球=3：1比例失调，停用多粘菌素，下午体温仍在39℃左右，持续用冰袋物理降温，上午停用抗菌素，阴道分泌物较多。6月6日精神较差，下肢仍肿，小便量少，体温38.5℃左右，仍用物理降温，继续输液及用脱水剂、利尿剂，根据乳腺抽出的脓汁培养结果，选用卡那霉素及先锋2号，其他疗法均同前。

6月8日两天来病情日趋严重，体温持续39℃左右，不能离开物理降温，脉搏100次/分，化验检査白细胞计数逐渐升高，15900/立方毫米～23900/立方毫米～295130/立方毫米，中性分叶达90%，杆状核4.5%，中幼核0.5%，晚幼核1%（中性白细胞内有轻度中毒性颗粒，少数中性白细胞内有空泡变性）白细胞都是非常衰老的细胞。

血清钾2.5、钠135、氯67毫当量/升均偏低。下肢仍肿，双肺罗音仍有，精神萎靡不拫，不思饮食，肝在肋下两指，质较硬，有明显压痛，肝功能正常。小便不利，必须用高渗葡萄糖、甘露醇、双氢克尿塞後才能利出小便。经补充白蛋白、血浆和钾，并仍用抗菌素先锋2号6克/日；卡那霉素1～2克/日。但未能有效控制全身严重感染。

6月9日换用红霉素1.8克日，肌注多粘菌素E450万/日，在用冰袋物理降温下体温在38.5℃左右，血红蛋白8.7克%，白细胞计数23,801/立方毫米，中性分叶粒细胞84%，杆状核细胞4%，淋巴细胞11%，晚幼粒细胞1%，部分中性白细胞有轻度中毒性颗粒，感染仍很严重，患者精神较差，不欲饮食，休息不好，四肢发胀，尿检査白细胞偶见，霉菌较多。

6月10日请赵老医生会诊，当时体温38.6℃。在用冰袋物理降温下，输血400毫升，时有心慌、憋气感。

患者高烧已十二天，曾有昏迷，经抢救，抗感染、脱水、支持疗法後，神志已清，但精神萎靡，食纳不佳，体温不降，不能离开物理降温，小便不畅，大便尚可。

脉象：洪大虚数。

舌象：无苔，舌质红。

中医辨证：毒热炽盛，气阴两伤。

立法：清热解毒、益气养阴。

方药：

耳环石斛三钱 南北沙参一两 紫丹参五钱 白人参钱 莲子心三钱 石莲子三钱 地骨皮三钱 茵陈四钱 双花炭五钱 花粉一两 生地炭五钱 另嘱多吃西瓜及吃绿豆水饭。

6月11日中西药配合治疗後，病人精神好转，体温最髙达38，6℃，但大部分时间体温不髙，後半夜体温又上升，用冰袋後维持在38℃左右，白细胞计数下降至0130/立方毫米，中性分叶核81%，杆状核3%，淋巴16%，拔除导尿管後病人可以自行排尿。6月12日停用冰袋，体温最高达38.3℃，精神、食欲好转，能吃粥三两和枣饼一两。左乳晕内上方有波动感，穿刺抽脓後，行切开排脓共80毫升。6月13日精神、食欲均好转，肝已回缩，上午体温37.3℃，晚间38.4℃，自觉无不适，白细胞计数16,900/立方毫米，中性分叶粒细胞76%。6月13日～16日白细胞计数8,300/立方毫米，有下降趋势。中性分叶粒细胞60%，杆状核细胞4%，血红蛋白上升至12.5克。但体温控制不理想，因长期使用抗菌素曾考虑是否为药物热，停用红霉素，多粘菌素起也减量，改为150万每日二次。

6月17日赵老医生第二次会诊：体温37.4℃，精神、食纳尚好，脉细数，舌质红。症属气阴两伤，余热未清。处方如下：

耳环石斛三钱 南北沙参一两 黑元参五8二冬五钱 花粉一两 乾生地一两 金银花五钱 酴菊花三钱 生耆五钱 玉竹五钱 丹皮四钱 川连一钱半

6月18日停用西药，仅服中药，体温在37℃以下，停止输液，在家属扶持下可在房间内轻微活动，食纳尚好。化验白细胞计数正常。乳房部脓汁培养结果为金黄色葡萄球菌，凝固酶试验阳性，（对青、链、金、土霉素均不敏感，对红霉素、四环素、卡那霉素、氯霉素轻度敏感），其他化验检査均恢复正常。6月19日病情继续好转，体温未超过37℃，饮食、二便正常，下地活动自如，乳房部创面乾净，按上方继服中药。6月25日伤口肉芽新鲜，脓腔已缩小，仅能充填一块盐水纱条，经同意出院继续换药，8月3日伤口愈合，临床治愈。

[按语] 本例系产後严重感染合并中毒性休克的重症患者，从乳房脓肿细菌培养结果来看，是在产褥期获得的耐药较强的菌株（金黄色葡萄球菌感染）所致。患者因产後机体防御机能降低，出现寒戦高烧，以致昏迷，电解质紊乱，休克。入院後经抗感染、抗休克等急救措施，休克现象得以扭转。但感染现象未能控制，反而出现肠道菌羣比例失调的菌羣交替症象。体温在不离开物理降温的情况下仍持续在38.5℃左右，白细胞计数23,800/立方毫米。持续导尿，小便不畅，病势危笃。在这种情况下，赵老医生认为患者产後仅十二天阴血多虚，毒热外侵，正虚而邪实，毒热炽盛，燔灼营血，毒热攻心，故见髙烧神昏，舌红无苔，脉洪大而虚数等症。在治疗上若仅用抗邪解毒之剂，正气不支，无力鼓邪外出；若仅用扶正补益之剂，则有“闭门留寇”之害，毒热更加猖厥。所以详细权衡邪正之虚实，扶正祛邪同时并举。方中白人参、石斛、南北沙参、丹参、花粉补血生津、益气养阴，功在扶正。在养阴药中赵老医生善用耳环石斛，他体会本品味甘养阴的作用大于清热，在气阴两亏而有高烧时用之最为相宜。莲子心、石莲子清心热，涤除毒热，镇心安神，常用于邪陷心包、神昏谵语等症；地骨皮清热凉血；茵陈除有清利肝胆湿热的功能外，《本草正义》中曾记载“茵陈味淡利水……治足胫跗肿”。所以赵老医生往往在小便不利下肢浮肿的情况下，使用茵陈效果较好。生地炭，银花炭是赵老医生惯用的凉血解毒药组，因其炒炭存性色黑入血分，能引药深入而解入于血分的毒热，如果用之得当，能起到羚羊、犀角之功效。用药的同时还嘱患者多吃西瓜和绿豆水饭。因为西瓜清热解暑，止渴除烦，用于温热病热盛伤阴，心烦口渴，小便不利，所以《食物本草》中称“西瓜性寒解热，有天生白虎汤之号……”；绿豆甘寒清热解毒，用于暑热烦渴及温毒伤津或痈肿疮毒。所以《随息居饮食谱》中说：“绿豆甘凉，煮食清胆养胃，解暑止渴，利小便……”。

经过中西医综合治疗，服中药一剂後，病人精神好转，体温逐渐下降，白细胞计数下降至17,700/立方毫米，而且能自行排尿，遂拔除持续导尿管。二剂药後即停止使用物理降温，体温最髙达38.3℃，食欲好转。三剂药後体温已降到接近正常，肝大已回缩，自觉症状基本消失。一周後白细胞计数恢复正常，贫血得到矫正。以後停用红霉素，多粘菌素丑也减量，在原方的基础上，加强补益气阴，稍佐清热之剂以解余毒。方中石斛、沙参、元参、二冬、花粉、生耆、玉竹补益气阴；丹皮、川连、金银花、菊花、生地凉血解毒。金银花与生地不用炒炭的理由是，病势已有转机，毒热之邪已得控制，用药上不能引邪入里，而用银花、菊花相伍，取其清解扬散，透营转气，使邪毒得以外解。

从整个治疗过程来看，病人为严重细菌感染，多种抗菌素未能控制，正气有伤，赵老医生往往从整体考虑，抓住正虚邪实的特点，扶正祛邪同时并用，并不是大剂量使用苦寒清热解毒的药物，仅仅使用银花炭、生地炭、和银花、菊花、川连等，而把重点放在养阴益气扶正方面，取得了比较好的效果，这是値得认真注意的。在整理这个病例的过程中，也使我们体会到中医所谓之益气养阴，是否可以理解为具有调整机体的水盐代谢、电解质紊乱，增强机体防御机能，相应地使抗菌素增效，最後控制了细菌感染，为中西医结合治疗严重细菌感染提供了线索。同时设想，如果在治疗的初期就开始中西医结合治疗，是否会使疗效更加提高，这将是我们认真在实践中逐步加以证实的课题。

坑色变外感河内想起辩证要点是什么

长期以来，外感病存在着“寒”和“温”两大学派。不同学派在不同的历史条件下，先后总结出“六经辨证”、“卫气营血辨证”和“三焦辨证”。但任何一种辨证法，均不能概括外感病发生、发展的全过程。为此，在两大学派的指导下，通过反复实践，深刻体验，总结出一个统一的辨证纲领──五期辨证法。即恶寒表证期、表里同病期、入里化热期、入营动血动风期和阴阳损伤期。这是外感病诊断和治疗的五个阶段，也是五个关键。尽管外感病千变万化，但一般不外这五个时期。观察病情的发展变化，必须掌握这五个关键。治疗的方法和方剂，也应根据这五个阶段随机应变。它不但可以包括三大辨证法的全部内容，并且可以概括外感病的全过程，乃至与八纲辨证、脏腑辨证相结合。所以它更切合于临床，亦有利于寒温的统一。现列表3-1说明之。

表3-1 五期辨证法与其他辨证法的关系

五期辨证 八纲辨证 脏腑辨证 六经辨证 卫气营血辨证 二焦辨证

恶寒表证期 表寒 表、寒、实 肺 太阳 卫 上焦

表热 表、热、实 肺 太阳 卫 上焦

表里同病期 半表半里、实 肺、胆、募原 少阳 气 上焦、中焦

入里化热期 里、热、实 胸、肺、胃、肠 阳明 气 中焦

入营动血动风期 里、热、实 心包、肝 厥阴 营、血 上焦、下焦

阴阳损伤期 阴虚 里、热、虚 肝、肾 厥阴、少阴 营、血 下焦

阳虚 里、寒、虚 心、脾、肾 太阴、少阴 营、血 上焦中焦、下焦

不论寒温，均为外邪所侵而发病，初期都有表证，所不同者，无非是感受的外邪不同而已。表寒者，用辛温解表法；表热者，用辛凉解表法。临床可根据六淫的兼夹，及发病季节，地处环境，病人体质，平素宿疾等方面的因素，予以相应的加减即可。继而发展为表里同病，此期亦有不少共性。若外邪入里化热后，则更无必要去分辨是伤寒还是温病。试设一位临床表现为白虎汤证的病人来就诊，有谁能辨清是伤寒还是温病?又有什么必要去辨清是伤寒还是温病?有是证，用其法，用其方。至于温病的入营动血动风，恰恰可以弥补《伤寒论》的不足。它们的后期，伤寒虽易伤人阳气，但亦可热化伤阴；温病虽易耗损阴津，但也可出现伤阳。况且阴阳互根，阴虚可以损阳，阳虚可以损阴。所以不论寒温，见阴虚者，则滋阴，阳中求阴；见阳虚者，得扶阳，阴中求阳。可见寒温在辨证施治的原则下，是应该统一的，亦是完全能够统一的。

一、 恶寒表证期

此期为外感病初期，外邪从皮毛而入，或从口鼻而入，临床出现恶寒、发热、头痛、项强、无汗或少汗、咽痒、咳嗽、鼻塞、流涕、舌苔薄白、脉浮等一系列外邪侵犯太阳卫表的证候。其特点是发热和恶风寒同时存在，所谓“有一分恶寒，即有一分表证”。“但恶风寒消失后，身热稽留，而无其他新的变化，这时仍属表证。所以恶风寒的存在与消失后有无新的变化，是诊断外感病初期传变的关键”(秦伯未《谦斋医学讲稿·温病一得》)。它包括了太阳病、卫分证和部分上焦肺的病症。一般可分为表寒与表热两大类型。由于病邪有风、热、湿、燥、寒、疠之分，季节有春、夏、长夏、秋、冬之异，以及体质和反应性等方面的因素，临床常见的证型见表3-2(限于篇幅，突出重点，此仅列主要证型，其类方及加减均略，以期纲举目张。下同)。

表3-2 恶寒表证期证治简表

证型 主要脉证 主治 主方

表寒 寒束卫表 头痛发热，恶寒无汗，身疼咳喘，苔薄白，脉浮紧 发汗解表 麻黄汤

营卫不调 头痛发热，汗出恶风，鼻鸣声重，苔薄白，脉浮缓 调和营卫 桂枝汤

寒湿遏表 恶寒身重，骨节疼痛，微热少汗，苔白腻，脉濡缓 除湿解表 麻黄加术汤

凉燥犯表 头痛身热，恶寒无汗，唇燥干咳，苔白欠润，脉浮紧 润燥解表 杏苏饮

气虚感冒 发热恶寒，头痛鼻塞，倦怠气短，舌淡苔白，脉浮弱 益气解表 参苏饮

阳虚受寒 恶寒微热，头疼身痛，肢冷声低，舌淡苔白，脉沉弱 助阳解表 麻附细辛汤

表热 风热袭表 发热恶风，咳嗽口渴，舌边尖红，苔薄白，脉浮数 疏风解表 银翘散

暑热寒闭 头痛发热，身形拘急，脘闷心烦，苔白腻，脉濡数 清暑透表 新加香薷饮

湿热着表 身热不扬，头目胀痛，身重脘痞，苔白腻，脉濡缓 化湿解表 藿香正气散

温燥侵表 头痛发热，恶风干咳，咽干鼻燥，苔薄少津，右脉数大 润燥疏表 桑杏汤

血虚感冒 头痛身热，微恶风，心悸，少华，舌淡苔白，脉浮细 养血解表 葱白七味饮

阴虚冒风 头痛发热，微恶风，咽干烦渴，舌红少苔，脉浮细数 滋阴解表 加减葳蕤汤

感受疫疠 高热，有局部红肿热痛，具传染性舌红，苔黄，脉数 清热解毒 普济消毒饮

为了执简驭繁，临证时可用僵蝉三拗宣肺汤加减治之。

僵蝉三拗宣肺汤方

僵蚕10g 蝉衣10g 牛蒡子10g 麻黄10g 杏仁10g 甘草5g 淡豆豉10g

【加减】恶寒无汗，脉浮紧加桂枝、葱白；汗出恶风，脉浮缓去麻黄，加桂枝、白芍；但咳、身热不甚加桑叶、菊花；发热、咽痛，口微渴，脉浮数加金银花、连翘；热甚，或咳喘加生石膏、三叶青；咳喘痰鸣肺热者加地龙、百部、葶苈子；寒饮咳喘痰稀白者加细辛、干姜、五味子；热郁胸膈、心烦懊侬加瓜蒌皮、栀子；头痛甚、寒加川芎、细辛、白芷；热加川芎、菊花、蔓荆子；项强加葛根、羌活；口渴加芦根、天花粉；鼻塞甚加辛夷、苍耳子；咽喉肿痛加野荞麦根、土牛膝、板蓝根；声音嘶哑加木蝴蝶、凤凰衣、老蝉；身热不扬、苔白腻兼湿邪者，合藿朴夏苓汤；高热甚，局部红肿热痛或具传染性者，去麻黄、豆豉，加红白重楼、大青叶、蒲公英、生石膏；气虚加黄芪、党参、苏叶；血虚加丹参、生地、白芍、当归；阴虚加玉竹、玄参、天花粉、石斛；阳虚加黄芪、附子、细辛等。

【方解】外感病，乃六淫之邪，侵袭太阳卫表，由表入里。故治疗只宜表透为要，勿使邪毒内犯，促其外达。此即叶天士所谓 “在卫汗之可也”。方中蝉衣轻清灵透而性凉，有以皮达皮之妙，善解外感风热，利咽止咳，且有抗过敏、抗应变、抗病毒等多种功效。僵蚕辛平，朱良春先生谓其 “功能散风降火，化痰软坚，解毒疗疮……对温邪感染最为适宜”。在长期医疗实践中体会到该两药相互配用，相得益彰，兼擅表透与解毒之功，为治热病不可多得之对药。善用此对药者，当首推杨栗山先生。他在《伤寒温疫条辨》自创的15首方剂中，全部用了此对药，其中以升降散(僵蚕、蝉衣、姜黄、大黄)最为著名。谓其“一升一降，内外通和而杂气之流毒顿消矣”。惟外感初期用大黄，为大多数医家所顾忌。故用牛蒡子以替代。牛蒡子，《药品化义》谓其“能升能降，力解热毒，味苦能消火，带辛能疏风……凡肺经郁火，肺经风热，悉宜用此”。麻黄辛温，有发汗解表，止咳平喘，宣肺利水之功。与杏仁、甘草配伍，名三拗汤，以泄肺而利气。豆豉善擅表透之功，张镜人先生家几代人最为推崇此味，邪在卫表，配葱白；外邪入里，配栀子；邪入营血，配生地。裘吉生先生对银翘散中豆豉一味十分赞赏，谓其“微辛微温，发汗而不伤阴，辛凉剂中参此，又无凉遏之弊，诚为佳品。”故本方具有疏风解表、宣肺止咳之功。适应一切外感病初期。在辨证施治的原则下，根据外邪性质，病人体质，平素宿疾，病程传变的不同阶段，采用对症加减，灵活化裁，充分发挥它们的协同作用，便可扩大其运用范围，均能获得理想的效果，从而更进一步证明了寒温不但辨证纲领可以统一，处方用药亦可以统一。

二、 表里同病期

此期为外邪在表未解，逐渐入里，但又未完全入里，徘徊于半表半里之间，形成表里同病。其特点是既有寒热头痛的表证，且易呈现往来寒热，发热起伏；又有胸胁苦满，烦渴呕恶，下利或便秘的里证。它包括了少阳病、部分太阳病、太阴病、气分胆以及邪伏募原等病证。范围较广，触及面亦大。临床常见的证型见表3-3。

表3-3 表里同病期证治简表

证型 主要脉证 主治 主方

表里同病 表寒下利 恶寒发热，头项强痛，无汗咳喘，下利，脉浮紧 解表和里 葛根汤

表寒里热 恶寒发热，身疼痛，不汗出而烦躁，苔薄白，脉浮紧 解表清里 大青龙汤

表寒内饮 恶寒发热，无汗咳喘，心下有水气，苔薄白，脉浮滑 散寒化饮 小青龙汤

邪与水结 发热心悸，小便不利，欲饮或水入则吐，苔白润，脉浮大 化气行水 五苓散

表里俱实 憎寒壮热，头昏目赤，便秘尿赤，胸膈痞满，脉浮数 解表通里 防风通圣汤

里寒兼表 表未解，有寒热，心下痞，时下利，舌淡苔白，脉浮迟 温中解表 桂枝人参汤

邪在少 阳募原 偏热 邪在少阳 往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，口苦咽干，脉弦 和解少阳 小柴胡汤

少阳兼表 发热恶寒，肢节烦痛，微呕不欲食，苔薄白，脉浮弦 和解散表 柴胡桂枝汤

少阳兼里 发热，汗出不解，心下急，烦，呕，便秘，苔黄腻，脉弦实 和解攻下 大柴胡汤

偏湿 邪留三焦 寒热起伏，入夜尤甚，烦渴，泛恶，尿赤，苔腻，脉弦数 分消走泄 蒿芩清胆汤

邪伏募原 寒甚热微，身痛肢重，呕逆胀满，苔厚腻，脉缓 宣透募原 达原饮

本节重点就邪在少阳气分胆的病变简述之，临床可用柴胡青蒿和解汤加减治之。

柴胡青蒿和解汤方

柴胡10g 黄芩10g 青蒿10g 半夏10g 陈皮5g 山栀10g 豆豉10g 碧玉散15g 生姜10g 大枣10g

【加减】肢节烦痛加桂枝；大便秘结加大黄；胸胁胀痛加川楝子、玄胡；呕恶甚合温胆汤；疟疾、邪伏募原加草果、槟榔；体虚加人参；妇人行经感冒、热入血室加丹参、桃仁、红花。

【方解】少阳为三阳之枢，外邪一旦侵犯少阳，徘徊于半表半里之间，外与太阳争而为寒，内与阳明争而为热，故呈往来寒热，发热起伏。三焦之气机不畅，胆中之相火乃炽，胆热犯胃，胃失和降，故见口苦胁满，心烦喜，呕等症；方中柴胡轻清升散、疏邪透表，为少阳专药；青蒿、豆豉协柴胡清透邪热；配黄芩、栀子苦寒清泄少阳胆腑相火，泻心肺之热；半夏、陈皮和胃降逆，散结消痞；碧玉散清利湿热，导邪从小便而出；生姜暖胃止呕，大枣补中益气，姜枣相合，能升腾脾胃生发之气而调和营卫。故本方有和解少阳、清胆和胃之功。凡邪入少阳，胆腑郁热，徘徊于半表半里之间，有柴胡证者，“但见一证便是，不必悉具”，均可以此方加减治之。

三、入里化热期

此期为外邪基本离表，入里化热。其特点是恶风消失，身热增高，发热恶热，胸膈烦闷，汗出口渴，小便短赤，大便秘结或下利，且易耗伤津液。它包括了阳明病、气分证、上焦胸肺、中焦脾胃以及湿邪内蕴而化热的病证。临床常见证型见表3-4。

表3-4 化热入里期证治简表

证型 主要脉证 主治 主方

胸膈肺热 热郁胸膈 身热心烦，懊侬不安，舌边尖红，微黄，脉数苔 清宣郁热 栀子豉汤

热灼胸膈 胸膈灼热如焚，口渴便秘，舌红苔黄欠润，脉滑数 清泄膈热 凉膈散

痰热结胸 身热烦渴，得水则呕，胸脘痞满，黄滑，脉滑数苔 化痰散结 小陷胸汤

胸膈痰实 发热恶风，胸中痞塞，欲呕，苔黄，寸脉浮按之紧 涌吐痰实 瓜蒂散

邪热壅肺 身热汗出，咳喘烦渴，痰黏不爽，苔薄黄，脉数 清热宣肺 麻杏石甘汤

肺热腑结 潮热便秘，喘促不宁，痰涎壅盛，苔黄滑，脉右寸实大 清热泄下 宣白承气汤

燥热伤肺 身热干咳，烦渴而喘，咽干鼻燥，舌红少津，脉细数 清热生津 清燥救肺汤

胃肠热结 无形热盛 高热汗出，烦渴喜凉饮，舌红苔黄，脉洪大 辛寒清热 白虎汤

胃热津伤 身热心烦，眠不安，津气虚少，舌红少苔，脉虚数 清热生津 竹叶石膏汤

有形热结 日晡潮热，大便秘结，腹胀满痛，苔黄燥，脉沉实 攻下泄热 三承气汤

腑实阴亏 身热，口干唇裂，腹满便秘，舌红苔燥，脉数 滋阴攻下 增液承气汤

肠热下利 身热下利，肛门灼热，舌红苔黄，脉数 清热止利 葛根芩连汤

吐利痞证 呕吐，下利，腹中雷鸣，嗳出食臭，心下痞，苔腻，脉数 辛开苦降 半夏泻心汤

热痢下重 下痢腹痛，里急后重，肛门灼热，脉数 清热解毒 白头翁汤

湿热内蕴 湿遏热蕴 身热午后为甚，汗出不解，胸闷痞满，苔白腻，脉濡缓 宣化泄热 三仁汤

湿热蕴毒 发热口渴，咽肿，溺赤，胸痞腹胀，舌红，苔黄腻，脉濡数 清化解毒 甘露消毒丹

湿困尿闭 小便短少，甚或不通，热蒸头胀，苔黄腻，脉濡数 淡渗分利 茯苓皮汤

湿热发黄 面目周身俱黄，色鲜明，尿深黄，恶心，苔腻，脉数 清利退黄 茵陈蒿汤

湿热发胚 发热有汗不解，肌表发出细小的水疱疹子，名曰白胚 宣畅湿热 薏苡竹叶汤

湿热结滞 便溏不爽，色黄黑如酱，腹满呕逆，苔黄浊，脉滑数 导滞通下 枳实导滞丸

临床可用银翘白虎清热汤加减治之。

银翘白虎清热汤方

生石膏50g 知母10g 银花15g 连翘15g 草河车15g 三叶青15g 竹叶10g 山栀10g 甘草5g

【加减】胸膈灼热、懊侬心烦加豆豉、牛蒡子；身热烦渴、咳喘痰黏加麻黄、杏仁、瓜蒌；咽喉疼痛加僵蚕、蝉衣、土牛膝；咳痰黄脓加黄芩、鱼腥草；有伤津之象者加南北沙参、玄参、太子参；口渴甚加芦根、天花粉、石斛；大便秘结加芒硝、大黄；腑实阴亏，或气营两燔加生地、玄参、麦冬；便溏加山药、葛根；下利后重去知母、石膏，加黄芩、黄连、白头翁。

【方解】外邪化热入里，侵犯阳明中焦气分，“有两个证候经常出现，一为邪热由胃到肠(与肠中糟粕搏结而成燥屎)，致使大便秘结。由于腑气的不通，(则易)化火上炎，一方面消耗津液，唇燥舌干；另一方面影响神志，烦躁不安。为防止燎原之势，应予攻下……二为热邪(极易)损伤胃阴，消耗津液(而见壮热烦渴，汗出恶热)，口舌干燥(等症)。由于津液的不足，热势愈炽，变化更速，此时必须以清热生津为急务。‘留得一分津液，便有一分生机。’这是治疗热病和防止恶化的关键”(秦伯未《谦斋医学讲稿·温病一得》)。故方中重用辛甘大寒之石膏，大清阳明气分内盛之热。知母苦寒质润，一以助石膏清肺胃之热；一以借苦寒润燥以滋阴。山栀、竹叶、三叶青，助石膏清热除烦，清泄三焦之火。银花、连翘、草河车辛凉透邪，清热解毒。甘草调和诸药，防止大寒伤中之偏。故本方有大清肺胃之热，解毒透邪之功。凡外感病出现高热、烦渴、津伤、腑实等证时，均可以此方加减治之。

四、入营动血动风期

邪热进入营血，标志着病情严重，这是外感病中的一个重要环节，有很多严重证候在这一时期出现，甚至死亡。所以外感病必须设法截断扭转其入营动血。如何截断? 医者务必见微防渐，护于未然，即在见有入营的前驱证，如身热夜甚、舌红转绛、苔黄少液、坝躁不安等症时，即可在银翘白虎清热汤内加鲜生地、豆豉、丹皮、紫草等清营泄热之味，务必设法转归气分而解。若邪热已深入营Ⅲ，便会出现斑疹显露、吐衄便血、神昏谵语、动风抽搐等严重证候，促使病情走向恶化，发生剧变。临床常见证候见表3-5。

表3-5 入营动血动风期证治简表

证型 主要脉证 主治 主方

邪入营血 邪入营分 身热夜甚，口反不渴，心烦舌绛，苔黄少液，脉数 清营泄热 清营汤

肺热发疹 身热咳嗽，肌肤散见红疹，舌红苔黄，脉数 泄热透疹 银翘散加减

胃热发斑 发热心烦，肌肤发斑，舌红绛，脉数 凉血化斑 化斑汤

热盛出血 壮热谵语，斑疹密布，吐衄便血，舌绛，苔黄燥，脉数 凉血解毒 犀角地黄汤

气营两燔 壮热烦渴，骨节酸痛，斑疹出血，舌绛，苔黄燥，脉数 泄热凉营 清瘟败毒饮

瘀热蓄血 少腹急痛，便秘或色黑，小便自利，其人如狂，舌紫，脉沉实 泄热逐瘀 桃仁承气汤

热入血室 妇人经期感冒，经水忽停，发热谵妄，胸胁胀满，脉弦 和解化瘀 小柴胡汤加减

神昏 热传心包 高热肢厥，神昏谵语或昏愦不语，舌謇质红，脉数 清心开窍 清官汤、凉开三宝

痰蒙心窍 神识昏蒙，时明时昧，间有谵语，苔黄腻，脉滑数 豁痰开窍 菖蒲郁金汤、苏合香丸

动风 热盛动风 灼热肢厥，口噤抽搐，角弓反张，舌红，脉弦数 凉肝熄风 羚角钩藤汤

虚风内动 手足蠕动瘛疚，肢厥神倦，舌干绛少苔，脉沉细 滋阴熄风 大定风珠

治疗急宜清营凉血熄风，可用牛角地黄清营汤加减治之。

牛角地黄清营汤方

水牛角30g 生地30g 丹皮15g 丹参30g 玄参30g 大青叶30g 石膏100g 知母15g 银花30g 甘草5g

【加减】发斑疹者加紫草、栀子；吐衄便血者加黄芩、黄连、地榆；便秘加芒硝、大黄；热传心包、神昏谵语者选加“凉开三宝”；其中高热神昏用安宫牛黄丸(长于清热解毒)，动风便秘用紫雪丹(长于镇痉熄风)，高热痰盛用至宝丹(长于芳香开窍)。这三种成药，常在高热神昏动风时作为急救使用；吴瑭说：“此荟萃各种灵异，皆能补心体，通心用，除邪秽，解热结，共成拨乱反正之功。大抵安宫牛黄丸最凉，紫雪次之，至宝又次之。主治略同，而各有所长，临用对证斟酌可也 ”(《温病条辨》)。痰蒙心窍、神识昏昧、舌苔浊腻者去生地，加竹沥、菖蒲、郁金、苏合香丸；瘀热蓄血，少腹急痛，其人如狂者，合桃仁承气汤加水蛭；热盛动风加羚羊角、钩藤、僵蚕、蝉衣、地龙，甚者用蜈蚣、全蝎等。

【方解】邪热内传营阴，损伤血络，迫血妄行，阳络伤则血从上溢而为吐血、衄血；阴络伤则血从下溢而为便血、尿血；外溢肌肤，则见斑疹显露，热毒甚则斑色紫黑。热扰心营，则神昏谵语。肝经热盛，热极生风，则手足抽搐，发为痉厥。方中牛角以代犀角，清心凉血解毒；配生地一以清营凉血，一以养阴清热；重用石膏、知母、甘草大清阳明气分之热，意在清热保津；配银花、大青叶清热凉血解毒，以透邪热，使入营之邪促其透出气分而解，此即叶天士“入营犹可透热转气”之意；丹皮、丹参、玄参，既能凉血，又能散瘀，凉血与活血散瘀并用，符合叶天士所说“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”之义。故本方具有清营解毒，凉血散瘀之功。凡邪热入营，动血，神昏，动风等急、危、重症，均可以此方加减治之。

总之，“夫病温者，总以邪热为患。邪热鸱张，最易出现伤阴、便结及神昏之变，以致病情日趋严重。故善治温病者，必须见微防渐，护于未然”。上海已故名老中医严苍山先生在这种学术思想指导下，提出了卓有成效的温病治疗“三护法”──护脑、护津、护肠。他说“温病之邪热亢盛者，每致神昏谵语，治者必须预识病机，先事预防，务在先安其未受邪之地。故当其夜有烦躁，睡则梦语，醒则清明，或高热而见舌质红绛者，即须于大剂清热方中加入紫雪丹、牛黄清心丸等品……若待谵语、神昏、惊厥时始用此等方药，效果相差悬殊……温为阳邪，易于伤津劫液，初见舌质干燥乏津、口渴者，即用生津之品，如生地、石斛之属，毋使津劫而阴伤也。迨阴液既伤，再予甘寒咸寒之药，则有杯水车薪之憾。故护津法乃属未雨绸缪，与临渴掘井者自有高下之别。温病初用发汗，使邪从汗解。药后热不解，而大便不畅，或三四日未行者，即用下法，以温病下不嫌早也。盖扬汤止沸，何如釜底抽薪，邪无凭借，热自得退。若必待腹满便秘燥实已甚而始下之，实已邪势鸱张，则危象已见矣”(严苍山《当代名医临证精华·温病专辑》)。说明护脑、护津、护肠的“三护法”有其较高的临床价值，亦是提高疗效的一种重要方法。

五、 阴阳损伤期

此期为外感病后期，它包括了太阴病、少阴病、部分厥阴病和下焦肝肾病。其特点是外邪已去但正气亦伤，阴虚阳衰。所以在整个外感病的治疗过程中，要时刻制止其发展，并且要使之由深转浅，化重为轻，以减少其恶化的机会，要时时注意“护阳气、存阴液、顾及脾胃”，不使正气耗损。“留得一分正气，便有一分生机”，“ 有胃气则生，无胃气则死”。临床可分为阴津虚损和阳气虚衰两大类证。常见的病证见表3-6。

表3-6 阴阳损伤期证治简表

证型 主要脉证 主治 主方

阴津虚损 肺胃阴伤 身热未净，鼻咽干燥，干咳口渴，舌红少津，脉细数 滋养肺胃 沙参麦冬汤

暑伤津气 身热息高，烦渴，溺黄，自汗，肢倦，舌红少苔，脉虚 清暑生津 清暑益气汤

阴虚火炽 身热烦渴，不得卧，舌红苔黄燥，脉细数 育阴清热 黄连阿胶汤

水热互结 发热干呕，渴欲饮水，小便不利，心烦不得眠 养阴清利 猪苓汤

邪留阴分 夜热早凉，热退无汗，舌红少苔，脉细数 滋阴透邪 青蒿鳖甲汤

肝肾阴虚 手足心热，神倦欲眠，舌干绛少苔，脉虚 滋阴养液 加减复脉汤

真阴欲竭 多汗气短，神疲，舌红干燥无苔，脉虚细欲绝 护阴救脱 生脉散

阳气虚衰 脾虚中寒 腹满而吐利，时腹时痛，舌淡苔白，脉缓弱 健脾温中 理中汤

脾虚停水 头眩心悸，气上冲胸，小便不利，苔薄白，脉缓滑 健脾利气 苓桂术甘汤

心阳不振 心悸动，虚烦少气不得眠，舌淡少苔，脉虚细伴结代 强心复脉 炙甘草汤

肝寒胃逆 干呕吐涎沫，烦躁头痛，下利肢冷，苔白滑，脉迟 温肝和胃 吴茱萸汤

阳虚水泛 头昏目眩，心下悸，下利尿少，舌淡，苔水滑，脉沉弦 温阳利水 真武汤

阳虚阴盛 肢厥汗出，神倦欲卧，吐利拘急，舌淡苔白，脉微细 回阳救逆 四逆汤

真阳欲脱 大汗淋漓，肢厥，神衰欲脱，舌淡，脉微细欲绝 固元救脱参附汤

临证时阴虚者可用滋阴清热保津汤加减治之，阳虚者可用益气壮阳祛寒汤加减治之。

滋阴清热保津汤方

西洋参10g 生地15g 玄参15g 麦冬15g 五味子6g 铁石斛12g 山药15g 白芍15g 甘草5g 仙灵脾15g

【加减】热病后，余热未清，气阴两伤，低热有汗不解，口干喜饮，气逆欲呕者，加竹叶、石膏、半夏；阴虚火炽，心烦不得卧，肾水亏于下，心火亢于上者，加黄连、阿胶、鸡子黄；大便秘结，肠燥难行者，酌加麻仁、瓜蒌仁、郁李仁；邪留阴分，夜热早凉者，加青蒿、鳖甲、牡丹皮；阴虚动风者合大定风珠；大汗淋漓，汗热而黏，肢温身热，正气欲脱，将亡阴者，急加大剂量净萸肉、龙骨、牡蛎，生脉针静脉缓注或静脉滴注以救脱。

【方解】热病后津耗阴伤，或其人平素气阴两虚，由于阴液的不足，“阴虚则生热”，而见低热颧红，手足心热，咽干口燥，心烦盗汗，尿少而黄，大便秘结，舌红少苔，脉细数等。方中西洋参、麦冬、五味子名生脉饮，益气敛阴生津；生地、玄参、石斛清热养阴增液；山药益气养阴，补肺补肾兼补脾胃；白芍善滋阴养血，退热除烦，能收敛上焦浮越之热下行自小便而出，与甘草同用，甘酸化阴，和营缓中；仙灵脾甘温补肾壮阳，但其性温而不燥，其效补而不峻，助阳而不伤阴，能调节平衡阴阳，提高机体免疫力。此即张景岳所说的“善补阴者，阳中求阴，阴得阳助则源泉不竭”之义。故本方有益气养阴、清热生津之功。凡阴虚内热、气弱津伤之证，均可以此方加减治之。

益气壮阳祛寒汤方

人参15g 黄芪30g 焦白术15g 山药15g 附子10g仙茅15g 巴戟天15g 菟丝子15g 白芍15g 炙甘草5g

【加减】脾虚中寒加桂枝、干姜；脾虚停水、心悸尿少加桂枝、茯苓；阳虚目眩、心悸下利加茯苓、生姜；心阳不振、悸动虚烦、脉结代倍用炙甘草加桂枝、生姜、大枣；四肢厥逆、神衰脉微细合四逆汤；大汗淋漓，肌肤不温，四肢逆冷，阳气欲脱，将亡阳者，急倍用附子，加大剂量的龙骨、牡蛎、山萸肉，参附注射剂静脉缓注或静脉滴注以救脱。

【方解】病后阳气耗伤，或其人平素阳气不足，由于阳气的虚衰，“阳虚则生寒”而见畏寒肢冷，疲倦乏力，动则汗出，心悸尿少，或小便清长，大便溏薄，舌淡苔白，脉细无力等。方中人参、焦白术、黄芪、炙甘草、山药补气升阳，健脾止汗；附子大辛大热，为补火助阳散寒之主药；仙茅、巴戟天、菟丝子助附子温肾壮阳；仍用敛阴柔肝之白芍，因其与附子同用，则善翕收元阳下归宅窟，亦“阴中求阳”之意也。故本方有益气壮阳、温肾散寒之功。凡阳虚内寒，肾气不足之证，均可以此方加减治之。

上述五个时期，是我们在两大学派的理论指导下，通过反复实践，深刻体验，根据临床实际出发提出的，足以概括外感病的整个发展过程，从而说明了寒温是可以统一的，并且处方用药亦是可以相互借鉴的。诚然，外感病从发生到痊愈，不是都要经过这五个时期，但是可以经过这五个时期。从恶寒表证期至表里同病期至入里化热期至入营动血动风期至阴阳损伤期，这是一个顺传的次序，但不一定都要按这个次序传变。恶寒表证期，可以传至入里化热期，亦可以逆传至入营动血动风期；阴阳损伤期，不一定要由入营动血动风期后传变，它可以发生在各个时期。

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