一、恙虫病病理改变
受染的恙螨幼虫叮咬人体后,病原体先在局部繁殖,然后直接或经淋巴系统入血,在小血管内皮细胞及其他单核—吞噬细胞系统内生长繁殖,不断释放立克次体及毒素,引起立克次体血症和毒血症。立克次体死亡后释放的毒素是致病的主要因素。本病的基本病变与斑疹伤寒相似,为弥漫性小血管炎和小血管周围炎。小血管扩张充血,内皮细胞肿胀、增生、血管周围单核细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。皮疹由立克次体在真皮小血管内皮细胞增殖,引起内皮细胞肿胀、血栓形成、血管炎性渗出及浸润所致。
幼虫叮咬的局部,因毒素损害、小血管形成栓塞、出现丘疹、水泡、坏死出血后成焦痂,痂脱即成溃疡。全身表浅淋巴结肿大,尤以焦痂附近的淋巴最为明显。体腔如胸腔、心包、腹腔可见草黄色浆液纤维蛋白渗出液,内脏普遍充血,肝脾可因网状内皮细胞增生而肿大,心脏呈局灶或弥漫性心肌炎;肺脏可有出血性肺炎或继发性支气管肺炎;脑可发生脑膜炎;肾脏可呈广泛急性炎症变化;胃肠道常广泛充血。
二、恙虫病的临床表现与症状
1.焦痂与溃疡
为本病之特征,可见于70%~100%患者,人被受恙虫病立克次体感染的恙螨幼虫叮咬后,局部随后出现红色丘疹,不痛不痒,继成水疱。
然后发生坏死和出血,随后结成黑色痂皮,称为焦痂,其边缘突起,周围有红晕,呈圆形或椭圆形,大小不等,直径可为2~15mm,多为4~10mm;
痂皮脱落后即成溃疡,其基底部为淡红色肉芽组织,起初常有血清样渗出液,随后逐渐减少,形成一个光洁的凹陷面。
偶有继发性化脓现象,多数患者仅有1个,偶见2~3个焦痂或溃疡,亦有多至11个的报告。
由于恙螨幼虫好侵袭人体的潮湿,气味较浓以及被压迫部位,故焦痂多见于腋窝,阴囊,外生殖器,腹股沟,会阴,肛周和腰带压迫等处,但头,颈,胸,背,腹,乳房和四肢等部位亦有发现。
由于焦痂是恙螨幼虫叮咬,恙虫病立克次体入侵人体的部位,故理论上每个恙虫病患者都应有焦痂,约有30%的患者于洗澡,更衣时,可发现不痛不痒或稍带痒感的焦痂,而且常于发病前1~2周已发现。
2.淋巴结肿大
焦痂附近的淋巴结常明显肿大,并常伴疼痛和压痛,全身浅表淋巴结肿大者也相当常见。
一般大者如鸽蛋,小者如蚕豆,可移动,多见于腹股沟,腋下,耳后等处,消肿较慢,常于疾病的恢复期仍可扪及。
3.出现皮疹
出现于病程的第2~8天,较多见于第4~6天,少数病例可于发病时即出现皮疹,或迟至第14天才出现皮疹。
发生率各地报告差别较大35.34%~100%,可能与就诊时病期不同有关,皮疹多呈暗红色充血性斑丘疹,也有呈出血性者,无痒感,大小不一,直径为2~5mm。
多散布于躯干部,向四肢发展,面部很少,手掌和脚底部更少,极少数可融合呈麻疹样皮疹,多经3~7天后逐渐消退,不脱屑,但有色素沉着。
有时,于病程第7~10天可在口腔软,硬腭及颊部黏膜上发现黏膜疹或出血点。
有些流行区出现一些轻型患者,其临床表现为发热,头痛,皮疹和淋巴结肿大,这些患者可能是过去曾被不同血清型恙虫病立克次体感染过的人,有一定交叉免疫力。
三、恙虫病的检查项目
1.血象
外周血液白细胞数多减少或正常,重型患者可稍增高,分类常有核左移现象。
2.血清学检查
(1)外斐反应
外斐反应也称变形杆菌凝集试验,患者血清中抗恙虫病立克次体的抗体能与变形杆菌OXK抗原起凝集反应,为诊断提供依据。
病程第1周末仅少数(30%左右)阳性,第2周末为75%左右,第3周可达90%左右,效价可达1∶160~1∶1280。第4周即开始下降,至第8~9周多转为阴性。
(2)补体结合试验
阳性率较高,特异性较强,且持续阳性时间较长,可达5年左右。需选用当地多见株作抗原,也可采用多价抗原,因不同株的恙虫病立克次体的抗原性可有较大差异。
(3)免疫荧光抗体试验
用间接免疫荧光抗体试验(indirect immunofluorescent antibody test,IFAT)检测患者血清中特异性抗体,在病程的第1周末开始出现阳性,第2~3周末达高峰,60天后逐渐下降,但可持续数年。有病后10年检测仍呈阳性的报告。
(4)斑点酶免疫测定
用各种血清型的恙虫病立克次体或部分蛋白质作为抗原,吸附在硝酸纤维膜上作斑点酶免疫测定(dot enzyme immunoassay,dot-EIA),检测患者血清中各血清型的特异性IgG和IgM抗体。
该法敏感度高,特异性强,可区分各种血清型。
(5)酶联免疫吸附试验与酶免疫测定
以基因重组技术表达的恙虫病立克次体分子量为56×103的蛋白质作为抗原。
用酶联免疫吸附试验(enzymelinked immunosorbent assays,ELISA)与酶免疫测定(enzyme immunoassay,EIA)检测患者血清中抗恙虫病立克次体的IgG和IgM抗体,其敏感度为86%~88%,特异性为84%~90%。
3.病原学检查
(1)病原体分离
常用小鼠作恙虫病立克次体分离。可取患者的血液接种小鼠腹腔,每只接种0.5ml。多在接种后第7~9天发病,解剖濒死的小鼠可发现双肺充血、水肿,肝、脾、淋巴结充血肿胀,出现胸腔积液和腹水。
取腹水涂片,腹膜、肠系膜、肝、脾或肾印片,干后用吉姆萨染色镜检(放大1000~1600倍),可于单核细胞和巨噬细胞的胞质中发现紫红色、呈团丛状分布的恙虫病立克次体。
当一个恙虫病立克次体侵入细胞后,在适宜的条件下可在局部胞质中繁殖为一团,故常呈团丛状分布。
若用抗恙虫病立克次体抗体作免疫荧光试验,在荧光显微镜下可见细胞内有黄绿色的荧光。
(2)分子生物学检查
根据恙虫病立克次体编码其分子量为56×103的主要表膜蛋白抗原的基因核苷酸序列,有人设计了各血清型间共同和不同的引物。
用套式聚合酶链反应(nested polymerase chain reaction,nested-PCR)检测Gilliam,Karp,kato,kawasaki和kuroki五个血清型的相应基因。
具有敏感度高、特异性强的特点,认为可用于本病的诊断并鉴定血清型。
严重并发症支气管肺炎,X线胸片可见异常。
四、恙虫病的预防措施
1.消灭传染源
主要是灭鼠,应该发动群众,采用各种灭鼠器与药物相结合的综合措施灭鼠。
2.切断传播途径
铲除杂草、改造环境、消灭恙螨孳生地是最根本措施。流行区野外作业时,应铲除或焚烧住地周围50米以内的杂草,然后喷洒1~2%敌敌畏,亦可用40%乐果乳剂或5%马拉硫磷乳剂配成1‰溶液以20~25ml/m2计算渍洒地面。
3.个人防护
避免在溪边草地上坐卧,在杂草灌丛上晾晒衣服。在流行区野外军事训练,生产劳动、工作活动时,应扎紧袖口、领口及裤脚口。身体外露部位涂擦5%的邻苯二甲酸二甲脂(即避蚊剂),邻苯二甲酸二苯酯、苯甲酸苄酯或硫化钾溶液。
以防恙螨幼虫叮咬。回营区后及时沐浴、更衣、如发现恙螨幼虫叮咬,可立即用针挑去,涂以酒精或其他消毒剂。
4.服用强力霉素
目前尚无可供使用的有效疫苗,进入重疫区的人员,可服强力霉素0.1~0.2g或氯霉素1g,隔日1次,连用4周。
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