喜讯！强生靶向抗癌药Darzalex获欧盟CHMP支持批准，二线治疗多发性骨髓瘤（MM）

美国医药巨头强生（JNJ）肿瘤管线近日在欧盟监管方面传来喜讯。欧洲药品管理局（EMA）人用医药产品委员会（CHMP）推荐扩大抗癌药Darzalex（daratumumab）现有的适应症，用于多发性骨髓瘤（MM）的二线治疗，具体为：将Darzalex联合标准护理方案[lenalidomide（来那度胺，一种免疫调节剂）+地塞米松（dexamethasone，一种激素）]或[硼替佐米（bortezomib，一种蛋白酶抑制剂）+地塞米松]，用于既往接受过至少一次治疗的多发性骨髓瘤（MM）成人患者。

在欧盟，Darzalex于2016年5月首次获批，作为一种单药疗法用于既往接受治疗（包括一种蛋白酶抑制剂PI和免疫调节剂IMiD）后病情恶化的复发性和难治性多发性骨髓瘤患者。在美国方面，Darzalex于2015年11月首次获批，作为一种单药疗法用于多发性骨髓瘤的三、四线治疗；去年底，Darzalex的2种三联方案获FDA批准，用于多发性骨髓瘤（MM）的二线治疗。

此次CHMP支持批准Darzalex用于二线治疗，是基于2项III期临床研究的数据，这2项研究均在既往接受过至少一次治疗的多发性骨髓瘤患者中开展。来自POLLUX（MMY3003）研究的数据显示，与来那度胺+地塞米松二联疗法相比，Darzalex+来那度胺+地塞米松三联疗法使疾病进展或死亡风险显著降低63%（p＜0.0001）。来自CASTOR（MMY3004）研究的数据显示，与硼替佐米+地塞米松二联疗法相比，Darzalex+来那度胺+地塞米松三联疗法使疾病进展或死亡风险显著降低61%（p＜0.0001）。

Darzalex是全球获批的首个CD38介导性、溶细胞性抗体药物，具有广谱杀伤活性，可靶向结合多发性骨髓瘤及多种实体瘤细胞表面高度表达的跨膜胞外酶CD38分子，通过多种免疫介导的作用机制诱导肿瘤细胞的快速死亡，包括互补依赖性细胞毒作用（CDC）、抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用（ADCC）和抗体依赖性细胞吞噬作用（ADCP）以及通过细胞凋亡（apoptosis）。此外，Darzalex也已被证明能够靶向肿瘤微环境中的免疫抑制细胞从而表现出免疫调节活性。

Darzalex是强生大力开发的一款产品，除了多发性骨髓瘤，Darzalex也有潜力治疗高表达CD38分子的其他类型肿瘤，包括弥漫性大B细胞淋巴癌（DLBCL）、慢性淋巴细胞白血病（CLL）、急性淋巴细胞白血病（ALL）、浆细胞性白血病（PCL）、急性髓性白血病（AML）、滤泡性淋巴瘤（FL）和套细胞淋巴瘤（MCL）等。

今年1月初，肿瘤免疫治疗巨头百时美施贵宝（BMS）与强生达成战略合作，调查PD-1免疫疗法Opdivo联合Darzalex治疗血液学恶性肿瘤和多种实体瘤，包括多发性骨髓瘤（MM）、非小细胞肺癌（NSCLC）、胰腺癌、结直肠癌（CRC）、三阴乳腺癌（TNBC）和头颈部癌。此次合作，将进一步加快双方在血液学肿瘤和实体肿瘤领域的迅速扩张。

多发性骨髓瘤（MM）

多发性骨髓瘤（MM）/浆细胞骨髓瘤——单克隆增生的恶性疾病，属于浆细胞肿瘤的一种

特：骨髓微环境被克隆性增生的恶性浆细胞取代，骨质破坏和单克隆蛋白增多，并通过多种机制产生脏器功能障碍。

发病高峰：60～80岁（起病隐）

病理

肉眼：骨髓腔内有灰白色的软胶状鱼肉样肿瘤组识充塞，骨小梁被破坏，癌组织穿破骨皮质后，可浸润骨膜及周围组织

据显微镜下分类（4）：

1.间质性：瘤细胞呈少量散在分布（最常见，预后最好）

2.小片性：瘤细胞呈小片状分布

3.结节性：瘤细胞呈结节状分布

4.弥漫性：骨髓内大量瘤细胞充满髓腔（预后最差）

MM典型症状：CRAB

C：高钙血症

R：肾功能不全

A：贫血

B：骨病

骨髓瘤前期 ：无症状（数年），血清蛋白电泳中有单克隆免疫球蛋白增多或尿Bence Jones蛋白（凝溶蛋白）阳性

后期

（一）恶性浆细胞大量浸润骨髓引起的表现

1.骨痛（主）：

①多发生于扁骨，最常发生在腰背部（脊椎）、胸廓（肋骨）及颅骨

②表现：隐痛、钝痛-负重、咳嗽、喷嚏-脊椎/肋骨骨折-剧痛-胸廓变形、驼背及神经根压迫症状、截瘫

2.肿块——不常见

3.高钙血症：恶心、多尿、口渴、便秘、谵妄及意识模糊等

4.正常骨髓功能受抑制

（二）血液和组织中异常球蛋白（M蛋白）增高引起的表现

1.出凝血异常

2.血液高黏滞综合症

①原因：血清免疫球蛋白水平过高

②临表：乏力、头晕、头痛、恶心、耳鸣、出血、反应迟钝、视力障碍、记忆力减退、共济失调、精神错乱等，严重者可出现呼吸困难、充血性心力衰竭、偏瘫或昏迷意识丧失。

③体征：视网膜静脉节段性扩张、视网膜出血

④MM患者血液红细胞大量凝聚成缗钱状

3.肾功能损害：白尿、蛋白尿、管型尿

病因：①大量轻链蛋白通过肾脏排泄并在肾小球重吸收影响肾小球滤过；②轻链沉积——间质性肾炎；③高钙血症的渗透性利尿导致血容量不足，出现肾前性氮质血症；④尿钙增高，钙盐在肾实质中沉淀加重肾脏损害；⑤大量肿瘤细胞坏死引起高尿酸血症，导致尿酸性肾病；⑥泌尿系统的感染；⑦肾脏淀粉样变

4.淀粉样变性：

①心肌淀粉样变性——心肌损害，心力衰竭

②肝脾肿大

③消化道淀粉样变性——吸收功能障碍

④舌——巨舌症

（三）正常的免疫球蛋白生成减少：机体抵抗力下降→感染

实验室检查

1.血常规：正常细胞正常色素性贫血（主）、小细胞低色素性贫血；红细胞缗线样

2.骨髓：浆细胞增多及异形性，特征性改变：

①瘤细胞常较一般浆细胞为大

②核浆发育不一致，胞核往往比较幼稚

③染色质多较细致，有时可见核仁，多不向成熟浆细胞之染色质凝聚

④往往可见多核

⑤核周带常缺如或不明显

3.流式细胞学检查：浆细胞特征的CD79a、CD138和CD38的强表达

4.免疫球蛋白查：M蛋白／M成分（窄峰）

5.尿蛋白—— Bense Jones（本-周）蛋白

6.血液生化检查

①肾功受损——血尿素氮和肌酐水平可增高

②血钙增高，血磷正常

③尿酸可增高

7.红细胞沉降率明显增高

需与此病鉴别诊断的常见疾病：

1.反应性浆细胞增多：感染性疾病的恢复期、（自身免疫性疾病）类风湿关节炎、急性风湿热、播散性红斑狼疮、过敏反应及肝硬化等

2.其他单克隆丙种球蛋白病

3.其他肿瘤

多发性骨髓瘤的其他类型：

1.骨髓浆细胞瘤弥漫型／多发性

2.髓外浆细胞瘤

3.浆细胞型白血病

4.非分泌型骨髓瘤

5.骨硬化性骨髓瘤

治疗

目的：延长寿命、缓解骨疼、提高生活质量

原则：

①无症状的MM或Durie-Salmon分期I期的患者——每3个月复查一次，直至出现症状

②有症状者——立即治疗：化疗+辅助对症治疗

（一）一般治疗

1.应尽量使患者能起床活动：因疼痛而影响患者活动时，可给舒止痛药——缓脱钙、保肾功

2.鼓励患者饮水，对脱水患者应补充液体，使每日尿量保持在1500ml以上——保肾功

3.其他：

①贫血——促红细胞生成素

②反复感染/危及生命——静脉用丙种球蛋白

③预防卡氏肺抱子菌肺炎、疱疹和真菌感染——大剂量地塞米松、接种流感和肺炎疫苗

④抗凝治疗——沙利度胺、来那度胺

（二）抗肿瘤治疗

1.策略：根据患者的年龄、一般状况、合并症等，分为适合移植患者和不适合移植患者两类

2.治疗：65岁以下，无严重并发症或合并疾病的初诊患者（适合治疗）→4～6个疗程不含烷化剂诱导缓解化疗→自体造血干细胞移植支持下的大剂量化疗→巩固和维持治疗

不适合治疗：巩固和维持治疗

1.化疗——个体化治疗

（1）目的：杀伤肿瘤细胞，降低M蛋白，使症状缓解或控制，生存期延长

（2）初诊拟行ASCT的MM者的诱导缓解化疗推荐使用含新药的两药/三药方案（VTD、VAD、TD、VCD、PAD、VRD、TAD、RD）

（3）常用：联合激素组成的MP方案——简单安全和有效的标准治疗方案

（4）其他：①MPT——患者生存获益；②M2——较复杂和更强的治疗方案

2.免疫调节剂

机制：靶向骨髓微环境中的瘤细胞，特别是能触发凋亡蛋白酶-8介导的凋亡，减少肿瘤细胞与骨髓基质细胞的结合，抑制骨髓分泌细胞因子（组成性分泌及因与骨髓瘤细胞结合而分泌），抑制血管生成，活化自身NK细胞、T细胞或二者

（1）沙利度胺（反应停）

①机制：减少患MM动物新生血管系统的凋亡，抑制血管生成

②毒性：镇静、便秘、感觉神经病变和深静脉血栓

③用量：50mg/日，睡前服用，每周增加50mg直至期望剂量值（100mg～200mg）

（2）来那度胺

①特点：对肿瘤坏死因子的抑制作用强于沙利度胺，其不良反也有不同，无明显神经系统副作用，但骨髓抑制较强。

②不良反应：血栓栓塞事件、骨髓抑制、皮疹与腹泻

3.蛋白酶体抑制剂

机制：针对骨髓微环境和瘤细胞的抗癌药物，可抑制包括细胞周期调节蛋白和周期素依耐性蛋白激酶抑制酶在内的多种蛋白酶的降解

代表药物：硼替唑米／万珂：抑制核因子的激话，抑制基质细胞旁分泌IL-6，诱导凋亡，逆转骨髓瘤细胞对激素、烷化剂和恩环类药物的耐药，降低血VEGF浓度和抑制其相关的血管生成作用。

4.大剂量化疗及骨髓或外周血干细胞移植

5.同种异基因骨髓移植

6.生物免疫治疗

（1）干扰素治疗：重组的α-干扰素有抑制肿瘤及增强免疫杀伤肿瘤细胞的作用

（2）单克隆抗体/树突状细胞治疗：针对分化末期B细胞的特异性抗体（人源化的HM1.24单抗）、针对IL-6的抗体、特异性的抗独特型的抗体和靶向的树突状细胞的治疗

（三）并发症的治疗

1.高钙血症（hypercalcemia）

①表现：恶心、呕吐、食欲缺乏、多尿、多饮、便秘、无力、昏迷

②治疗：给予等渗盐水水化、利尿、激素及双膦酸盐等

2.肾功能不全（renal dysfunction）——重预防

①维持患者足够的液体摄入量，保证其多尿状态（3g/L）

②高尿酸血症——别嘌呤醇治疗

③禁止静脉肾盂造影

④并发急性肾功能衰竭——血液透析

3.顽固性感染——抗生素（避免肾脏毒性的抗生素）

4.骨骼病变（bone disease）

①表现：骨质疏松、溶骨性破坏、病理性骨折

②鼓励患者活动，避免创伤

③姑息放疗——不能控制的疼痛、即将发生的病理性骨折／脊髓压迫

④手术——长骨病理性骨折、脊柱骨折压迫脊髓和脊柱不稳

5.高黏滞综合征（hyper-viscosity syndrome）

治疗关键：有效地去除/降低患者血清中单克隆性免疫球蛋白，降低黏滞度，改善微循环

辅助治疗：血浆置换

6.淀粉样变性——降低淀粉样前体层蛋白的产生

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