重大灾难过后，需谨慎应激性溃疡（SU）？应激性溃疡并发出血怎么处理？

重大灾难过后，需谨慎应激性溃疡（SU）

灾难之后的创伤隐藏者——应激性溃疡

应激性溃疡，是指机体在各类严重创伤、严重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血，甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率。因而，预防SU是救治危重症患者不可忽视的环节。

在重症监护病房（ICU）中的危重症患者在发病后的24h内即可发生应激相关的胃肠道黏膜损伤，发病后的1~3 d内胃镜检查发现75%~100%的危重症患者出现胃黏膜损伤，SU并发出血的发生率1%~17%，平均8%，SU并发穿孔的发生率约为1%，但出血、穿孔一旦发生，病死率将明显升高，可达50%~80%，为ICU患者常见死亡原因之一。最近一项研究发现急性胃黏膜病变已经是我国上消化道出血的第二常见原因。

创伤过后，为何会发生SU？

在原发病早期发生的SU，常位于胃的近端，而在原发病的后期，SU常位于胃底远端和十二指肠。目前认为胃黏膜防御机能降低与胃黏膜损伤因子作用相对增强是SU发病的主要机制。1. 胃黏膜防御机能降低；2. 胃黏膜损伤因子增强；3. 神经内分泌失调。

发生SU，会有哪些临床表现？

1. 原发病的程度越重，SU的发生率也越高，病情越加凶险，病死率越高。

2. 患者常无明显的前驱症状，主要表现为上消化道出血（呕血或黑粪）与失血性休克的症状。对无显性出血的患者，若出现胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降低≥20 g/L，应考虑有SU伴出血的可能。

3. SU发生穿孔时，可出现急腹症的症状与体征。

4. SU的发生大多集中在原发疾病发生的3~5d内，少数可发生在2周左右。

内镜特征

1. 病变以胃底、胃体部最多，也可见于胃窦、食管、十二指肠及空肠。

2. 病变形态以多发性糜烂、溃疡为主，前者表现为多发性出血点、出血斑或斑片状血痂，溃疡深度可至黏膜下层、固有肌层，甚至达浆膜层。

如何诊断？

有应激源相关病史及相关危险因素、在原发病后2周内出现上消化道出血症状、体征及实验室检查异常，即可拟诊SU；如内镜检查发现糜烂、溃疡等病变存在，即可确诊SU。

预防SU的药物选择

临床常用的预防SU的药物包括：质子泵抑制剂（PPI）、组胺-2受体拮抗剂（H2RA）、抗酸药、胃黏膜保护剂等。

1. 抑酸药：⑴术前预防：对拟做重大手术的患者，估计术后会有并发SU可能者，可在手术前开始应用口服质子泵抑制剂（PPI）或组织-2受体拮抗剂（H2RA)以提高胃内pH值。⑵对严重创伤、高危人群的预防：PPI比H2RA更能持续稳定的升高胃内pH值，降低SU相关出血风险的效果明显优于H2RA。PPI是预防SU的首选药物，推荐在原发病发生后以标准剂量PPI静脉滴注，每12h1次，至少连续3d，当患者病情稳定可耐受肠内营养或已进食、临床症状开始好转或转入普通病房后改为口服用药或逐渐停药。

2. 抗酸药：氢氧化铝、铝碳酸镁、5%碳酸氢钠溶液等，可从胃管内注入，使胃内pH至升高。但其较低SU相关风险的效果不及PPI和H2RA针剂。

3. 胃黏膜保护剂：可增加胃黏膜的防御功能，但不能中和胃酸和提高胃内pH值。其降低SU相关出血风险的效果也不及PPI和H2RA针剂。

应激性溃疡并发出血怎么处理？

一旦发现呕血或黑便等消化道出血症状及体征，提示SU已发生，此时除继续治疗原发病外，还必须立即采取各种止血措施治疗SU。

1. 立即补液，必要时输血。

2. 迅速提高胃内pH值，使之≧6。⑴可选用PPI或H2RA抑酸治疗，但首选PPI针剂；⑵胃内注入抗酸药。

3. 对合并有凝血机制障碍的患者，可输注血小板悬液、凝血酶原复合物等，以及其他纠正凝血机制障碍的药物。

4. 药物治疗后，仍不能控制病情者，若条件许可，应立即进行紧急内镜检查，以明确诊断，并进行内镜下止血治疗。

5. 经药物、内镜治疗、放射介入等治疗措施仍不能有效止血者，在条件许可的情况下，可考虑外科手术治疗。

6. 在出血停止后，应继续使用抗溃疡药物，直至溃疡愈合。条件使用PPI，疗程为4~6周。

老年人脑出血并发症都有什么?

脑出血是老年人群中一种常见的疾病，危害着他们的身体健康，西安医学院第二附属医院赵海康主任解释：这种疾病有时还会引发一些并发症。
脑出血并发症
1、肺部感染
肺部感染是脑出血者的主要并发症之一和主要死亡原因之一。脑出血后3～5天内，昏迷患者常合并肺部感染。
2、脑心综合征。发病后1周内检查心电图，可发现心脏有缺血中风性改变、心律失常，甚至会发生心肌梗塞。
3、消化道出血
是脑血管病的严重并发症之一，即应激性溃疡。脑出血合并上消化道出血以混合型和内囊内侧型出血居多，分别占49%和36%。发生机制为下视丘和脑干病变所致，现在认为与视丘下前部、后部、灰白结节及延髓内迷走神经核有关。
4、呼吸道不畅与肺炎。病人因昏迷，口腔及呼吸道分泌物不能排出，易发生呼吸道通气不畅、缺氧、甚至窒息，也易并发肺炎等。少数病人亦可发生神经性肺水肿。
西安医学院第二附属医院赵海康主任介绍：以上就是脑出血的并发症，平常生活中一定不要轻视一些小的症状，必要时需要采取一定的措施。

关于出血的治疗方法

一、迅速补充血容量

大出血后，病人血容量不足，可处于休克状态，此时应首先补充血容量。在着手准备输血时，立即静脉输入5%～10%葡萄糖液。强调不要一开始单独输血而不输液，因为病人急性失血后血液浓缩，血较粘稠，此时输血并不能更有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。因此主张先输液，或者紧急时输液、输血同时进行。当收缩压在6.67kPa(50mmHg) 以下时，输液、输血速度要适当加快，甚至需加压输血，以尽快把收缩压升高至10.67～12kPa(80～90mmHg)水平，血压能稳住则减慢输液速度。输入库存血较多时，每600ml血应静脉补充葡萄糖酸钙10ml。对肝硬化或急性胃粘膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。对于有心、肺、肾疾患及老年患者，要防止因输液、输血量过多、过快引起的急性肺水肿。因此，必须密切观察病人的一般状况及生命体征变化，尤其要注意颈静脉的充盈情况。通过测定中心静脉压来监测输入量。血容量已补足的指征有下列几点：四肢末端由湿冷，青紫转为温暖，红润；脉搏由快、弱转为正常、有力；收缩压接近正常，脉压差>4kPa(30mmHg)；肛温与皮温差从>3℃转为30ml/h；中心静脉压恢复正常(5～13cmH2O)。

二、止血

应针对不同的病因，采取相应的止血措施。

（一）非食管静脉曲张出血的治疗

1．组胺H2受体拮抗剂和抗酸剂胃酸在上消化道出血发病中起重要作用，因此抑制胃酸分泌及中和胃酸可达到止血的效果。消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管裂孔疝、食管炎等引起的出血，用该法止血效果较好。组胺H2受体拮抗剂有甲氰咪胍（Cimetidine）及雷尼替丁(Ranitidine)等，已在临床广泛应用。甲氰咪胍口服后小肠吸收快，1～2h血浓度达高峰，抑酸分泌6h。一般用口服，禁食者用静脉制剂，每次400mg，每4～6h一次。雷尼替丁抑酸作用比甲氰咪胍强6倍。每次口服150mg，早晚各一次。静脉滴入每次50mg，每8h一次。抑酸作用的新药是质子泵阻滞剂洛赛克（Losec），口服20mg，每日一次。

2．灌注去甲肾上腺素去甲肾上腺素可以刺激α—肾上腺素能受体，使血管收缩而止血。胃出血时可用去甲肾上腺素8mg，加入冷生理盐水100～200ml，经胃管灌注或口服，每0.5～1h灌注一次，必要时可重复3～4次。应激性溃疡或出血性胃炎避免使用。下消化道出血时，亦可用该液反覆灌肠3～4次止血。

3．内镜下止血法

（1）内镜下直接对出血灶喷洒止血药物：如孟氏液（Monsell）或去甲肾上腺素，一般可收到立即止血的效果。孟氏液是一种碱式硫酸铁，具有强烈收敛作用。动物实验证明，其作用机理是通过促进血小板及纤维蛋白的血栓形成，并使红细胞聚集、血液加速凝固而止血。常用浓度5%～10%，每次50～100ml。原液可使平滑肌剧烈痉挛，曾有使纤维胃镜因肌肉挛缩过紧不能拔出的报道，故不宜使用。孟氏液止血有效率85%～90%，去甲肾上腺素可用8mg加入等渗盐水20ml使用，止血有效率80%。

（2）高频电凝止血：电凝止血必须确定出血的血管方能进行，决不能盲目操作。因此，要求病灶周围干净。如若胃出血，电凝止血前先用冰水洗胃。对出血凶猛的食管静脉曲张出血，电凝并不适宜。操作方法是用凝固电流在出血灶周围电凝，使粘膜下层或肌层的血管凝缩，最后电凝出血血管。单极电凝比双极电凝效果好，首次止血率为88%，第2次应用止血率为94%。

（3）激光止血：近年可供作止血的激光有氩激光（argon laser）及石榴石激光（Nd.YAG）两种。止血原理是由于光凝作用，使照射局部组织蛋白质凝固，小血管内血栓形成。止血成功率在80%～90%，对治疗食管静脉曲张出血的疗效意见尚有争议。激光治疗出血的合并症不多，有报道个别发生穿孔、气腹以及照射后形成溃疡，导致迟发性大出血等。

（4）局部注射血管收缩药或硬化剂：经内镜用稀浓度即1/10000肾上腺素作出血灶周围粘膜下注射，使局部血管收缩，周围组织肿胀压迫血管，起暂时止血作用。继之局部注射硬化剂如1%十四烃基硫酸钠，使血管闭塞。有人用纯酒精作局部注射止血。该法可用于不能耐受手术的患者或年老体弱者。

（5）放置缝合夹子：内镜直视下放置缝合夹子，把出血的血管缝夹止血，伤口愈合后金属夹子会自行脱落，随粪便排出体外。该法安全、简便、有效，可用于消化性溃疡或应激性溃疡出血，特别对小动脉出血效果更满意。国外报道用J型水夹止血有效率70%以上。

（6）动脉内灌注血管收缩药或人工栓子：经选择性血管造影导管，向动脉内灌注垂体加压素，0.1～0.2u/min连续20min，仍出血不止时，浓度加大至0.4u/min。止血后8～24h减量。注入人工栓子一般用明胶海绵，使出血的血管被堵塞而止血。

（二）食管静脉曲张出血的治疗

1．气囊填塞一般用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。其中四腔二囊管专有一管腔用于吸取食管囊以上的分泌物，以减少吸入性肺炎的发生。食管囊和胃囊注气后的压力要求在4.67～5.33kPa(35～40mmHg)，使之足以克服门脉压。初压可维持12～24h，以后每4～6h放气一次，视出血活动程度，每次放气5～30min，然后再注气，以防止粘膜受压过久发生缺血性坏死。另外要注意每1～2小时用水冲洗胃腔管，以免血凝块堵塞孔洞，影响胃腔管的使用。止血24h后，放气观察1～2天才拔管。拔管前先喝些花生油，以便减少气囊与食管壁的摩擦。气囊填塞常见并发症有以下几项：①气囊向上移位，堵塞咽喉引起窒息死亡。当病人有烦躁不安，或气囊放置位置不当，食管囊注气多于胃囊或胃囊注气过多破裂时尤易发生。为防止意外，应加强监护，床头置一把剪刀，随时在出现紧急情况时剪断皮管放气。②吸入性肺炎。③食管粘膜受压过久发生坏死，食管穿孔。

气囊填塞对中、小量食管静脉曲张出血效果较佳，对大出血可作为临时应急措施。止血有效率在40%～90%不等。

2．垂体加压素该药使内脏小血管收缩，从而降低门静脉压力以达到止血的目的。对中、小量出血有效，大出血时需配合气囊填塞。近年采用周围静脉持续性低流量滴注法，剂量0.2～0.3u/min，止血后减为0.1～0.2u/min维持8～12h后停药。副作用有腹痛、腹泻、诱发心绞痛、血压增高等，故高血压、冠心病患者使用时要慎重。当有腹痛出现时可减慢速度。

3．内镜硬化治疗近年不少报道用硬化治疗食管静脉曲张出血，止血率在86%～95%。有主张在急性出血时做，但多数意见主张先用其他止血措施，待止血12h或1～5天后进行。硬化剂有1%十四烃基硫酸钠、5%鱼肝油酸钠及5%油酸乙醇胺等多种。每周注射一次，4～6周为一疗程。并发症主要有食管穿孔、狭窄、出血、发热、胸骨后疼痛等。一般适于对手术不能耐受的患者。

胃底静脉曲张出血治疗较难，有使用血管粘合剂止血成功。

4．抑制胃酸及其他止血药虽然控制胃酸不能直接对食管静脉曲张出血起止血作用，但严重肝病时常合并应激性溃疡或糜烂性胃炎，故肝硬化发生上消化道出血时可给予控制胃酸的药物。雷尼替丁对肝功能无明显影响，较甲氰咪胍为好。所以从静脉滴入，每次50mg，每12h一次。一般止血药物如止血敏等效果不肯定，维生素K1及维生素C或许有些帮助。

三、手术治疗

在消化道大出血时做急症手术往往并发症及病死率比择期手术高，所以尽可能先采取内科止血治疗，只有当内科止血治疗无效，而出血部位明确时，才考虑手术治疗止血。

善宁简介

目录1奥曲肽[8肽] 1.1药品名称1.2英文名称1.3善宁的别名1.4分类1.5剂型1.6奥曲肽[8肽]的药理作用1.7奥曲肽[8肽]的药代动力学1.8奥曲肽[8肽]的适应证1.9奥曲肽[8肽]的禁忌证1.10注意事项1.11奥曲肽[8肽]的不良反应1.12奥曲肽[8肽]的用法用量1.13善宁与其它药物的相互作用1.14专家点评 这是一个重定向条目，共享了奥曲肽[8肽]的内容。为方便阅读，下文中的奥曲肽[8肽] 已经自动替换为善宁 ，可点此恢复原貌 ，或使用备注方式展现 1善宁

1.1药品名称

善宁

1.2英文名称

Octreotide

1.3善宁的别名

善得定；生长抑素八肽；奥曲肽[8肽]；益达生；施他宁[8肽]；Longastatina；Sandostatin；Sandostatine

1.4分类

消化系统药物 > 其他

1.5剂型

0.1mg（1ml）；

2.施他宁，注射剂：0.1mg（1ml）。

1.6善宁的药理作用

1.善宁可抑制生长激素、促甲状腺激素、胃肠道和胰腺内分泌激素的病理性分泌过多，故可用于突眼性甲状腺肿、肢端肥大症的治疗；抑制胃肠道和胰内分泌胃泌素、血管活性肽、抑胃肽、神经降压素和和胰多肽等，可缓解由胃肠道和胰腺内分泌肿瘤（如胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤、高血糖素瘤、胰岛素瘤、类癌综合综合征等）引起的症状；

2.善宁可选择性地减少门静脉及其侧支循环的血流量和压力，降低食管胃底曲张静脉的压力，抑制高血糖素的分泌和拮抗高血糖素对内脏血管的扩张作用，而对全身血流动力学影响小，对生长激素和胰升糖素的抑制有选择性的作用。因此善宁已成为食管胃底曲张静脉破裂出血治疗的首选药物。

3.善宁可抑制胆囊排空，抑制缩胆囊素、促胰酶的分泌，减少胰酶分泌，减轻已激活胰酶的损害作用；对胰腺细胞膜有直接保护作用，有利于胰腺病变的恢复；可提高肝、脾、网状内皮系统的抗炎功能，减少胰腺疾病并发症的发生。因此可用于急性胰腺炎和胰腺损伤、胰腺手术期及围手术期的治疗，可预防胰腺术后并发症的发生率。同时，善宁对缓解慢性胰腺炎的症状如疼痛亦有很好的疗效；

4.善宁能抑制胃酸、胃泌素和胃蛋白酶的分泌，对胃酸分泌的抑制作用与质子泵抑制剂相近。可改善胃黏膜的血液供应，对胃肠道黏膜有保护作用，可促进黏膜修复。因此可用于应激性溃疡和消化性溃疡引起的胃肠道大出血的治疗；

5.善宁可抑制胃肠蠕动，减少胃肠道分泌，增强肠道黏膜对水和钠和吸收。因此可用于一些难治性腹泻和慢性特发性假性肠梗阻的治疗。

1.7善宁的药代动力学

皮下注射后吸收迅速且完全，生物利用度近100%，血浆药物浓度达峰时间为30min～1h，血浆半衰期为72～100min，血浆药物浓度峰值及浓度时间曲线下面积与善宁剂量呈正相关。静脉注射后，其消除呈两相性，血浆分布半衰期为10min，消除半衰期为90min，血浆蛋白结合率为65%，与血细胞结合的量可忽略不计。表观分布容积为6L。善宁广泛在肝脏代谢，健康受试者肝摄取率为30%～40%，从尿液中收回的原形药物为11%，粪便中为2%以下。血浆清除率为每分钟160ml。

1.8善宁的适应证

1.门脉高压引起的食管静脉曲张破裂出血；

2.应激性溃疡及消化道出血；

3.重型胰腺炎、胰腺损伤或手术后胰瘘。

4.缓解由胃、肠及胰内分泌系统肿瘤所起的症状。

5.毒性弥漫性甲状腺肿（突眼性甲状腺肿）和肢端肥大症。

6.胃肠道瘘管。

7.预防胰腺手术后并发症。

1.9善宁的禁忌证

1.对善宁过敏者禁用。

2.孕妇及哺乳期妇女禁用。

3.14岁以下儿童禁用。

1.10注意事项

1.（1）肾功能异常者；（2）胰腺功能异常者；（3）胆石症患者；（4）胰岛素瘤患者（因善宁可能增加胰岛素瘤患者低血糖症的严重程度并延长其持续时间）；（5）糖尿病患者。

2.避免短期内同一部位重复注射善宁。

1.11善宁的不良反应

1.表现为注射部位疼痛、红肿、针刺或烧灼感，一般可于15min后缓解。

2.常见胃肠道反应：如食欲缺乏，恶心、呕吐、痉挛性腹痛、腹胀、稀便、腹泻及脂肪泻。

3.由于善宁可抑制缩胆囊素分泌，故能抑制胆囊收缩，使胆石症的发生率增高。

4.个别患者长期用药偶见持续高血糖、糖耐量异常（因善宁可抑制胰岛素的释放，故可降低患者餐后的糖耐量）。

5.个别患者可发生肝胆功能障碍，如无胆汁淤滞的急性肝炎、血胆红素过多、伴堿性堿酸酶、γ谷氨酰转移酶增高及肝脏氨基转移酶轻度增高。

6.罕见类似急性肠梗阻伴进行性腹胀、严重上腹痛、腹部触痛和肌紧张。

1.12善宁的用法用量

1.（1）应激性溃疡及消化道出血：每次0.1mg，每8小时1次，疗程3～5天。（2）消化道瘘：每次0.1～0.15mg，每8小时1次，疗程10～14天或直至瘘管闭合。胰瘘量可减少20%～50%。（3）急性胰腺炎：每次0.1mg，每6小时1次，连用3～7天。（4）重型胰腺炎：每次0.1mg，每天4次，疗程3～7天。 （5）用于肢端肥大症，初始每次0.05～0.1mg，每隔8～12小时给药1次，连续10～14天，维持量因人而异，特殊情况下可采用较大剂量。（6）用于胃肠胰内分泌肿瘤，初始每次0.05mg，每天1～3次。（7）用于突眼性甲亢症：每次0.1mg，隔8h给药1次。

2.静脉给药：（1）上消化道出血：每次0.25mg静脉滴注，并用雷尼替丁50mg静脉注射，每4小时1次。效果与神经垂体后叶素相同，但无不良反应。（2）门脉高压引起的食管静脉曲张出血：先以0.1mg静脉注射，接着以每次0.5mg，每2小时1次静脉滴注，连用24～48h。肝硬化患者发生食管胃静脉曲张出血：0.1mg缓慢静注（不少于5min），随后每小时0.025～0.05mg静脉滴注至少48h。（3）门静脉高压症：0.02～0.25mg静脉注射，继以每小时0.25mg持续静脉滴注，用药24～72h。效果优于血管紧张素胺。（4）消化道瘘：每小时0.25mg持续静脉滴注，用药3～4天。（5）非静脉曲张性消化道大出血：每次3mg静脉滴注，每12小时1次，用药3天。总有效率95%。

3.肌内注射：（1）消化道瘘：每次0.1～0.15mg，每8小时1次；胰瘘量可减少20%～50%。（2）预防胰、十二指肠切除术肠瘘：0.1mg肌内注射，8小时1次，用药7天。可预防术后胰腺肿胀，减轻腹痛和胰酶升高，可减少术后急性胰腺炎。

4.蛛网膜下隙注射：癌性疼痛：通过腰蛛网膜下隙导管注入善宁0.12～0.48mg，对癌性疼痛和术后疼痛有效，与吗啡无交叉耐药性。

5.混合给药：胰腺外瘘：善宁0.1mg加入生理盐水200ml静脉滴注，待每天引流量小于500ml时，改为每次0.1mg皮下注射。

1.13药物相互作用

1.善宁可减少环孢素的吸收，延缓对西咪替丁的吸收。

2.对口服降糖药或注射胰岛素的患者应用善宁，可增加低血糖的程度，应密切监测血糖并调整降糖药的剂量。

3.善宁与酮康唑合用产生协同作用，可降低泌尿系统的氢化可的松分泌。

1.14专家点评

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