在安徽芜湖最大的医院芜湖市第二人民医院（简称芜湖二院）的门诊大楼中，巨大的红色横幅悬在大厅两侧的墙壁上，宣示着芜湖的公立医院自10月1日起，实行了药品销售零加成。大厅中的显示屏上，不停滚动播放着两列完全相同的药品价格，以显示医院药品的进价和销售价完全一致，医院不再像从前一样，按一定比例收取药品加成。
芜湖的医改主政者将药品销售的零加成作为“医药分开”的重心，将之列为“2011年必须完成的任务”。根据芜湖市药品医用耗材管理中心（以下称药管中心）的官方资料，“从2011年10月1日零点起，芜湖市及市辖4县16所公立医院的药品实行零加成销售”，自此“芜湖市成为目前全国唯一的一座在公立医院全面实行药品零加成销售的城市”。
此次实行药品零加成之前，芜湖的药品加成率在2008年已下调至10%，低于通常的15%。根据芜湖市卫生局局长韩粛和药管中心主任冯英的观点，“医药分开”的关键在于切断药品销售和医生处方行为之间的利益联系，而不在于将药品销售和医院“物理上隔开”。此前，芜湖改变了实行三年多的药剂科和医院分离的模式，将原划归市药管中心管辖的各医院药剂科转回医院，接受药管中心和医院的双重领导。
但事实上，芜湖的药品零加成只是取消了医院原来的固定比例药品加成，再从流通环节中，挤出一部分利润补偿给医院，其运作模式与上海的“闵行模式”相类似，将以前的“暗补”（对医生和药剂人员的商业贿赂）变成了政府（药管中心）掌管的“明补”。只是压缩了某些环节的利润空间，改变了分配方式，并未实现真正意义上的“医药分开”。
芜湖将市、区、县的公立医院划分为三家医疗集团，每一医疗集团的用药作为一个包，以邀请招标的方式，为每一个包招取一家配送商。例如，以芜湖二院为核心的第二医疗集团的中标配送商是九州通，而国药控股和上海医药分别中标另外两个包。这三家药品配送企业的规模在全国也居前列，但之前在芜湖并无基础，都是通过并购当地企业，完成其布局。
芜湖的制度设计是，大型的配送商中标后，通过与当地的各个医药代理交涉，要求对方让利20%，也就是要医药代理商在药品中标价的基础上再降价20个百分点，药管中心只付给配送商药品中标价的（即医院销售价）80%，另外的20%由药管中心扣除运营等费用后，通过考核等方式补偿给医院。
冯英认为，包中的药品可分为“骨头”和“肉”两类：医药代理在当地市场具有垄断地位的原研药和价格已经较低，利润空间有限的普药属于骨头，配送商很难从代理商手里获得20%让利；而这两者之外的“临床促销品种”，让利空间大，可以获得30%以上的让利。两者可以将整体的折扣拉平至20%。她还介绍，招标文件中规定的让利范围是10~20%，但中标配送企业都是取了20%的高标准来应标。
根据，芜湖二院院长何思忠的分析，在药品从生产商至临床使用的诸环节中，医药代表的利润和医生的“灰色收入”弹性最大，其他环节利润率低且弹性小。零加成之后，药价的20%也主要由这两个环节挤出，因而，阻力也就主要来自这两个群体。
医生在医院的管辖范围内，尚可处置；而医药代理，尤其是在当地对某些药品具有垄断代理权的代理商，则开始有意识地冲击这一制度。国药控股芜湖有限公司的一位工作人员透露，保证药品的供应十分困难。一些医药代理和医院人员互通声气，宁可要承受“几个月的损失”，也不肯按照让利20%的条件供应药品，以迫使此项制度改弦更张。
何思忠证实了这一情况，他介绍说，芜湖二院的常用药品有900多种，其中有40~50种出现了配送困难，“大部分是原研药”。但他表示医院的正常用药未受影响，因为配送商可以按“市场价格”获取药品。配送商对医药代理环节挤出的利润力有不逮，只能自己承担这20%的让利，而行业利润率只有5~6%，于是就发生了亏损。在芜湖中标的3家配送商中，九州通和上海医药都处于亏损状态，国药控股也只是勉强维持平衡而已。其主要原因就在于20%的让利被医药代理反推到配送商身上。
各利益相关方的博弈“暗战”的结局正在浮现。按照芜湖市与配送企业的协议，回款周期为2个月，第一回合似乎已见分晓：中标配送商陷于亏损，苦苦支撑，只能寄希望于未来进一步的政策调整。
过去：都抢着去医院周边开药店
在医院实行药品零差价以前，不管是市级医院还是县级医院，在这些医院的周围或对面总有七八家或十来家大大小小的药店，一家挨着一家，比卖食品、保健品和营养品的小超市还多。
几乎每家药店都是人进人出，客流量比其他社会药店大很多。而且，走进药店，拿出处方，总能买到比医院里便宜的药品。
虽说医院周边的房子租金比较高，而且一年接一年往上涨，但还是不愁租。一些药店老板也会想方设法在一些三甲医院门口（哪怕对面也行）租上一间七八十平米的屋子开药店。因为在医院周边开药店客流量大、毛利高，多点租金也就打进成本了，算下来，还是划得来。
一般而言，这些药店大多做的是医院外流处方的生意。尤其是一些自费的品种，在医院里取药太贵了，这边拿了医生开的处方单，出门就去药店，询问有没有处方单上的药品。
药店在无形之中似乎也达成了某种协议，凡是医院里有的药品，药店的采购总能通过各种渠道找到这些药，正常情况下，药店售价还比医院便宜三分之一。
这样一来，药店就基本能满足患者的购药需求。至于药品的来路，患者是不会去关心的，只要是正规厂家生产的就行。
当然，药店进货渠道相对保密，进价肯定是剥离了各种费用的价格，否则药店怎么挣钱？这些都是同行之中不可道明的秘密，也让做药的人争先恐后地在医院周围开药店，因为医院周边开药店赚钱比开超市还来得快。
02
原因：零差价冲击了院边店的生意
从2017年开始，国家对公立医院实行药品零差价政策，即医院从医药公司进什么价，医院药房就按什么价出，取消了医院加成15%的规定。同时，也逐步改变了医院多年来“以药养医”的旧习，减少了医院对药品的依赖，拉开了医药分家的序幕。
这样一来，医院里药品的价格跟医院周边药店的价格也就相差无几了。值得注意的是，这些药品都是属于地方中标的医保产品，由国家买单，在医院里占比相对较大。
医院药品是零差价了，但应有的临床费还是有的，中标的价格还是比较高，中间还是有一定空间的，顶多少了原本医院加成的那15%。
开始时，医院药品零差价对周围药店只是有一定的冲击，虽然毛利空间比此前小了，但还是有利可图，医院周边的药店还可以支撑下去。当然，也存在特殊情况，比如一些找不到产品上游渠道的药店，只能撤出这块曾经辉煌的阵地。
不过，大多数药店依然在坚持着，因为他们还可以盯住医院那些不受零差价限制的非医保类产品。医生凭的是医术和名望，即使给患者开一些非医保类产品，并明确告知患者此药是需要自费的，但大多数患者还是可以接受的（毕竟找医生看病，患者对医生的专业能力还是非常信任的）。
另外，还有一部分属于非医保用药患者，自费药和医保药在他们看来是没啥区别的，反正都是自己掏现金结账。
这样一来，医院周边药店的生意基本上还能维持，只是没有以前那么红火了。
03
现状：医院周边药店有所减少
从2020年底到现在，国家先后八次对公立医院实行了大宗药品和高值耗材的集中采购——量价挂钩，带量采购。而且，降价幅度之大，涉及面之广，是以前历次药品降价都不能比拟的。
好多患者所关注的药品或耗材，直接降到地板价，把中间可能产生的费用全部砍掉，只剩下药品的原始价。同时一步到位，商业配送公司只留几个点位，直接配送到医院，所有药店根本就享受不到这样的政策。
虽然现在有些大型连锁药店正在申请参与集采品种的销售，那也是远水解不了近渴。那些靠吃处方外流而生存的院边药店，肯定是分不到集采品种这块蛋糕的。而且，这些集采品种，其价格比院边店在外面的进价还要低，哪里还有什么利润。对于之前购进的产品，还得低价甩出去，否则就会砸在自己手里。
一方面，院边店客流量在减少，即使有处方外流的单子，大多都挣不到什么钱了；另外一方面，消费者还会比价，看哪家药店更为便宜，这样一来利润也降低了。
基于此，医院周边药店渐渐地从门庭若市到门可罗雀，生意黯淡了许多。然而，房租依然居高不下，人工成本也少不了。开药店是为了多挣钱，若是赔钱，再坚持下去还有什么意义呢？三十六计走为上计，因此医院周边药店相比此前少了许多。
过去：都抢着去医院周边开药店
在医院实行药品零差价以前，不管是市级医院还是县级医院，在这些医院的周围或对面总有七八家或十来家大大小小的药店，一家挨着一家，比卖食品、保健品和营养品的小超市还多。
几乎每家药店都是人进人出，客流量比其他社会药店大很多。而且，走进药店，拿出处方，总能买到比医院里便宜的药品。
虽说医院周边的房子租金比较高，而且一年接一年往上涨，但还是不愁租。一些药店老板也会想方设法在一些三甲医院门口（哪怕对面也行）租上一间七八十平米的屋子开药店。因为在医院周边开药店客流量大、毛利高，多点租金也就打进成本了，算下来，还是划得来。
一般而言，这些药店大多做的是医院外流处方的生意。尤其是一些自费的品种，在医院里取药太贵了，这边拿了医生开的处方单，出门就去药店，询问有没有处方单上的药品。
药店在无形之中似乎也达成了某种协议，凡是医院里有的药品，药店的采购总能通过各种渠道找到这些药，正常情况下，药店售价还比医院便宜三分之一。
这样一来，药店就基本能满足患者的购药需求。至于药品的来路，患者是不会去关心的，只要是正规厂家生产的就行。
当然，药店进货渠道相对保密，进价肯定是剥离了各种费用的价格，否则药店怎么挣钱？这些都是同行之中不可道明的秘密，也让做药的人争先恐后地在医院周围开药店，因为医院周边开药店赚钱比开超市还来得快。
02
原因：零差价冲击了院边店的生意
从2017年开始，国家对公立医院实行药品零差价政策，即医院从医药公司进什么价，医院药房就按什么价出，取消了医院加成15%的规定。同时，也逐步改变了医院多年来“以药养医”的旧习，减少了医院对药品的依赖，拉开了医药分家的序幕。
这样一来，医院里药品的价格跟医院周边药店的价格也就相差无几了。值得注意的是，这些药品都是属于地方中标的医保产品，由国家买单，在医院里占比相对较大。
医院药品是零差价了，但应有的临床费还是有的，中标的价格还是比较高，中间还是有一定空间的，顶多少了原本医院加成的那15%。
开始时，医院药品零差价对周围药店只是有一定的冲击，虽然毛利空间比此前小了，但还是有利可图，医院周边的药店还可以支撑下去。当然，也存在特殊情况，比如一些找不到产品上游渠道的药店，只能撤出这块曾经辉煌的阵地。
不过，大多数药店依然在坚持着，因为他们还可以盯住医院那些不受零差价限制的非医保类产品。医生凭的是医术和名望，即使给患者开一些非医保类产品，并明确告知患者此药是需要自费的，但大多数患者还是可以接受的（毕竟找医生看病，患者对医生的专业能力还是非常信任的）。
另外，还有一部分属于非医保用药患者，自费药和医保药在他们看来是没啥区别的，反正都是自己掏现金结账。
这样一来，医院周边药店的生意基本上还能维持，只是没有以前那么红火了。
03
现状：医院周边药店有所减少
从2020年底到现在，国家先后八次对公立医院实行了大宗药品和高值耗材的集中采购——量价挂钩，带量采购。而且，降价幅度之大，涉及面之广，是以前历次药品降价都不能比拟的。
好多患者所关注的药品或耗材，直接降到地板价，把中间可能产生的费用全部砍掉，只剩下药品的原始价。同时一步到位，商业配送公司只留几个点位，直接配送到医院，所有药店根本就享受不到这样的政策。
虽然现在有些大型连锁药店正在申请参与集采品种的销售，那也是远水解不了近渴。那些靠吃处方外流而生存的院边药店，肯定是分不到集采品种这块蛋糕的。而且，这些集采品种，其价格比院边店在外面的进价还要低，哪里还有什么利润。对于之前购进的产品，还得低价甩出去，否则就会砸在自己手里。
一方面，院边店客流量在减少，即使有处方外流的单子，大多都挣不到什么钱了；另外一方面，消费者还会比价，看哪家药店更为便宜，这样一来利润也降低了。
基于此，医院周边药店渐渐地从门庭若市到门可罗雀，生意黯淡了许多。然而，房租依然居高不下，人工成本也少不了。开药店是为了多挣钱，若是赔钱，再坚持下去还有什么意义呢？三十六计走为上计，因此医院周边药店相比此前少了许多。
[环球医疗资源] 当医疗器械公司业务员桂礼庆找到韶关仁化县人民医院原院长沈学忠时，桂礼庆并没有送上一沓钱，而是给沈学忠留下了一串数字——自己代理的彩超参数。几个月后，当仁化县人民医院通过招标购买彩超时，沈学忠指使手下按照该参数提出要约标准。毫无悬念，桂礼庆拿下168万多元的中标单，而沈学忠也“顺理成章”地收到36万元感谢费。
这只是过去5年，韶关检察机关查办的31宗医疗领域犯罪案件中的一例。
近日，韶关检察机关对2008—2013年所查办的医疗领域职务犯罪案件进行了分析研究，并发布《关于全市医疗领域职务犯罪案件的专题调研报告》。7万多字的报告回应了公众关于该类犯罪案件的热门追问：医务人员与医药代表的权钱交易多发生在哪些环节？职务犯罪有什么样的“岗位特性”？受贿人收取的回扣比例有多高？……
权钱交易名目 “开路费”“感谢费”“好处费”等最常见
报告统计，2008-2013年韶关检察机关共查办涉及医疗领域职务犯罪案件31人——其中受贿罪20人，行贿罪4人，贪污罪4人，挪用公款罪3人；发案单位涉及全市各级医疗卫生机构17家，查处医疗卫生机构负责人（含副职）15人，部门负责人（含副职）6人；其中属于县处级以上要案的有3人。
药品和医疗器械的采购是韶关医疗机构职务犯罪案件多发的两个领域。而在这些相关领域里，从招投标前、中标后、汇款时再到供药环节，医务人员与医药公司业务人员（即医药代表）的权钱交易逐渐形成了普遍路径。
招投标前给予“开路费”是涉及医疗器械采购所特有的环节。
在韶关市新丰妇幼保健院招标前，医疗器械商邹节龙和原院长胡金连有了“亲密接触”：邹节龙为了让胡金连以其产品技术参数提出采购建议，给了胡金连1万元“打通关系”，事成后，胡金连又收到邹节龙5万多元的回扣。
案件中出现得最多的一个环节则是中标后给予“感谢费”。在沈学忠受贿案中，沈学忠在医疗器械采购中为医药代表桂礼庆、苏洵文等人谋利，桂礼庆、苏洵文等人在产品中标后，送给沈学忠“感谢费”共计112万元。此外，沈学忠还在药品采购当中先后收取了朱峰等人的“感谢费”共计200万元。2011年，沈学忠因受贿罪被判处有期徒刑13年，没收财产30万元。
此外，个别医药代表在供给医院药品后，为了尽早结算回款或因医院拖欠药款，会给予医务人员回扣，以换取其批准结算药款。这即是回款时的“好处费”。韶关市红十字会医院原院长邓朗明在收到医药代表彭育平私下给予的5万元人民币回扣后，才批准向彭支付了药款。
和“开路费”、“感谢费”、“好处费”不同，供药期间给予药方提成则和开药方的临床医生也产生“关联”。涉案医药代表在与医院签订供药合同期间，通过统计临床医生开出的药方并给予回扣，从而获取更多销售利润。
回扣比例 一般药品10%-15%医疗器械可达20%-30%
无论是何种名义的回扣，实则是按采购总额一定比例所给予的贿赂。报告分析，给回扣已成为一些医药代表惯用的推销手段，并且在一定范围内形成了一种行业“潜规则”，只是何时给、给多少有所不同而已。
报告显示，从调研的案例来看，一般药品“回扣”为10%-15%，医疗器械可达20%-30%。
像韶关新丰妇幼保健院原办公室主任胡国文受贿案中，医药代表涂玉峰为了争取该院生意，把给胡国文的药品回扣提高到20%。
据统计，过去5年，韶关查办的医疗领域案件涉案金额共1238.1万元，通过办案共挽回经济损失1252.19万元。这些案件全部属于经济类职务犯罪案件，其中与商业贿赂相关的受贿、行贿及贪污案件占了总数的90%，罪名高度集中。
检察机关相关负责人指出，医疗领域内案件之所以表现出明显的商业贿赂性质，与医疗卫生机构在日常运营当中自主购销药品和医疗器械、耗材的商业活动有关，尤其在医药方面既是买方又是卖方，较容易受到贿赂犯罪行为的腐蚀侵害。
那么，在这些涉案的医疗卫生机构中，谁是医药代表们眼中的“目标”对象？
报告显示，职务犯罪具有较明显的岗位特性，发案集中在关键岗位。据统计，过去5年里，共查处多家医疗卫生机构的正副院长、药剂和财务部门的正副主任21人，占案件总人数的67.7%，这些人掌握了医药采购的建议权、选择权和财务审批权，成为了行贿人重点拉拢腐蚀的对象。
例如韶关仁化县人民医院在2006-2010年间，从提出采购建议、确定购买到最后付款，都由原院长沈学忠说了算，当然沈学忠是私下收受了医药代表回扣才作出“决择”。
“涉案的医疗机构与医药代表形成了一个利益共同体。”报告写道，医疗机构腐败往往与相关医药企业密切对应，医药企业最终是通过医疗机构来实现销售利益。
案发有因 医药采购院内院外监督均缺位
医疗领域的职务犯罪是如何发生的？报告从直接原因和经济原因两个角度进行分析。
目前，医药采购分为药品采购和医疗器械采购，药品是从“广东省药品采购平台”集中采购，由医院药事委员会遴选审核；医疗器械则实行政府采购，一般由医院采购领导小组向政府提出采购建议。
尽管国家从2002年开始就颁布了药事管理规定以建立药品遴选审核管理制度，但在大部分发案的医院里，无论是提出采购建议还是选择药品，往往具有最终决定权的仍是医院负责人或药剂部门负责人，采购权力集中在个人手上，因而给贿赂双方留下了权钱交易的空间。
在发案的医院里，除了存在以上的采购制度不规范问题外，监督机制不健全同样给医药采购中暗箱操作创造了可乘之机：在个别规模小、科室少的发案医院，医师专家人员少，加之行政管理体系并行的原因，组成了药事管理委员会（组）、采购领导小组形同虚设，无法发挥真正的权力监督作用。
内部监督缺位，外部监督同样“不给力”。报告指出，目前，医药采购虽然要经过政府采购审批和卫生行政部门备案的程序，但这种后置程序却难以发现和制止交易活动当中的贿赂行为。根据行政设置，医院由卫生行政部门管理，医药公司由药品监督部门管理，而医药采购活动作为医院和医药公司的结合点，却成为监管的空缺地带。
医药流通机制、药品集中采购机制被认为分别“抬高”和“标高”了药价。
检察机关相关负责人认为，医院在采购药品后最高只能加成15%卖给患者，而且医改后县级以下公立医院还实行药品零加成。在这种情况下，终端医药代表不但赢利还有“让利”行贿的空间，说明了医药利润主要留存于进入医院之前的流通环节，医药价格虚高的最大受益者是中间商。
目前医药流通机制即医院不能直接从厂家进货，必须经过商业配送才能进入医院，处在医药产品流通领域的医药公司，有的甚至存在逐级代理的现象，流通成本一增多，医药价格自然就被“抬高”了。
报告认为，我省于2006年开始实行药品集中招标采购制度，以“广东省药品采购平台”为依托，由政府定价并进行网上招标，药品批发企业中标后成为配送商，医疗机构则从网上进行采购，由配送商送药到医疗机构。但是一些出厂价格不高的药物，经过采购平台定价后，中标价比出厂价高几倍甚至十几倍，即使考虑到生产成本、流通费用等因素仍然价格过高。
设立医药采购“安检门” 有行贿记录者不得参与招投标
“虽然医疗领域的职务犯罪表面上只影响个人前途或单位运作，但所有的回扣款项都会摊入医疗成本，由患者为他们收取的回扣来‘买单’。”检察机关相关负责人直言。
如何预防医疗领域职务犯罪？报告开出了5大“药方”：规范医药工作制度、完善权力监督机制、强化廉洁从医教育、严格医药行业管理、构建多方治理合力。
报告建议，要建立医药采购“安检门”制度。在药品采购时，应对相关医药企业及其从业人员进行行贿犯罪档案查询，对经查询显示有行贿犯罪行为记录的，应否决其公司或个人的投标。通过设立入场前的“安检门”，将那些有行贿记录者否决出局，促使医药行业主动对自身从业人员进行严格管理。
报告还指出，要根除“医疗回扣腐败”和“看病贵、看病难”的问题，除了要解决医药采购中的各种不规范因素之外，更要消除诱发商业贿赂产生的经济因素，才能实现长效预防医疗领域职务犯罪的发生，如减少流通环节、控制流通成本，完善采购机制，制定合理底价。
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
城市公立医院综合改革是深化医药卫生体制改革的一项重要任务。2010年国家联系试点城市公立医院改革启动以来，各试点城市积极探索，改革取得明显进展，积累了宝贵经验，奠定了拓展深化改革试点的基础。但是公立医院改革是一项长期艰巨复杂的系统工程，当前还存在一些比较突出的矛盾和问题，公立医院逐利机制有待破除，外部治理和内部管理水平有待提升，符合行业特点的人事薪酬制度有待健全，结构布局有待优化，合理的就医秩序还未形成，人民群众就医负担依然较重等，迫切需要通过体制机制改革逐步加以解决。根据党的十八大、十八届二中、三中、四中全会精神和《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）要求，为加强对城市公立医院（地级市辖区及以上城市公立医院）综合改革试点的指导，经国务院同意，现提出如下意见。
一、总体要求 （一）指导思想。深入贯彻落实党的十八大和十八届二中、三中、四中全会精神，按照党中央、国务院决策部署，着力解决群众看病就医问题，把深化医改作为保障和改善民生的重要举措，将公平可及、群众受益作为改革出发点和立足点，加快推进城市公立医院改革。充分发挥公立医院公益性质和主体作用，切实落实政府办医责任，着力推进管理体制、补偿机制、价格机制、人事编制、收入分配、医疗监管等体制机制改革。统筹优化医疗资源布局、构建合理就医秩序、推动社会办医、加强人才培养等各项工作，为持续深化公立医院改革形成可复制、可推广的实践经验。（二）基本原则。坚持改革联动。推进医疗、医保、医药联动，促进区域内公立医疗机构同步改革，强化公立医院与基层医疗卫生机构分工协作，与社会办医协调发展，营造良好的公立医院改革环境，增强改革的系统性、整体性和协同性。坚持分类指导。明确城市公立医院功能定位，充分发挥其在基本医疗服务提供、急危重症和疑难病症诊疗等方面的骨干作用。从实际出发，针对不同地区、不同层级、不同类型的公立医院，在医保支付、价格调整、绩效考评等方面实行差别化的改革政策。坚持探索创新。在中央确定的改革方向和原则下，鼓励地方发扬首创精神，大胆探索、锐意创新，突破政策障碍和利益藩篱，建立符合实际的体制机制。（三）基本目标。破除公立医院逐利机制，落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，充分发挥市场机制作用，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制；构建起布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局，有效缓解群众看病难、看病贵问题。2015年进一步扩大城市公立医院综合改革试点。到2017年，城市公立医院综合改革试点全面推开，现代医院管理制度初步建立，医疗服务体系能力明显提升，就医秩序得到改善，城市三级医院普通门诊就诊人次占医疗卫生机构总诊疗人次的比重明显降低；医药费用不合理增长得到有效控制，卫生总费用增幅与本地区生产总值的增幅相协调；群众满意度明显提升，就医费用负担明显减轻，总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下。（四）基本路径。建立现代医院管理制度，加快政府职能转变，推进管办分开，完善法人治理结构和治理机制，合理界定政府、公立医院、社会、患者的责权利关系。建立公立医院科学补偿机制，以破除以药补医机制为关键环节，通过降低药品耗材费用、取消药品加成、深化医保支付方式改革、规范药品使用和医疗行为等措施，留出空间，同步理顺公立医院医疗服务价格，建立符合医疗行业特点的薪酬制度。构建协同发展的服务体系，以基层服务能力建设为基础，以分工协作机制为支撑，综合运用法律、社保、行政和市场手段，优化资源配置，引导合理就医。将管理体制、运行机制、服务价格调整、医保支付、人事管理、收入分配等改革作为重点任务，国家、省级相关部门要加强指导，给予政策支持，并将相关权限下放给试点城市。二、改革公立医院管理体制 （五）建立高效的政府办医体制。实行政事分开，合理界定政府作为出资人的举办监督职责和公立医院作为事业单位的自主运营管理权限。积极探索公立医院管办分开的多种有效实现形式，明确政府及相关部门的管理权力和职责，构建决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制。建立协调、统一、高效的办医体制，各试点城市可组建由政府负责同志牵头，政府有关部门、部分人大代表和政协委员，以及其他利益相关方组成的管理委员会，履行政府办医职能，负责公立医院的发展规划、章程制定、重大项目实施、财政投入、运行监管、绩效考核等，并明确办事机构，承担管理委员会日常工作。各级行政主管部门要创新管理方式，从直接管理公立医院转为行业管理，强化政策法规、行业规划、标准规范的制定和监督指导职责。卫生计生、教育等部门要积极研究探索高校附属医院管理体制改革。（六）落实公立医院自主权。完善公立医院法人治理结构和治理机制，落实公立医院人事管理、内部分配、运营管理等自主权。采取有效形式建立公立医院内部决策和制约机制，实行重大决策、重要干部任免、重大项目实施、大额资金使用集体讨论并按规定程序执行，落实院务公开，发挥职工代表大会职能，强化民主管理。健全院长选拔任用制度，鼓励实行院长聘任制，突出专业化管理能力，推进职业化建设。实行院长任期目标责任考核和问责制。逐步取消公立医院的行政级别，各级卫生计生行政部门负责人一律不得兼任公立医院领导职务。对于资产多元化、实行托管的公立医院以及医疗联合体等可在医院层面成立理事会。（七）建立以公益性为导向的考核评价机制。卫生计生行政部门或专门的公立医院管理机构制定绩效评价指标体系，突出功能定位、职责履行、费用控制、运行绩效、财务管理、成本控制和社会满意度等考核指标，定期组织公立医院绩效考核以及院长年度和任期目标责任考核，考核结果向社会公开，并与医院财政补助、医保支付、工资总额以及院长薪酬、任免、奖惩等挂钩，建立激励约束机制。（八）强化公立医院精细化管理。加强医院财务会计管理，强化成本核算与控制，落实三级公立医院总会计师制度。推进公立医院后勤服务社会化。加强医疗质量管理与控制，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为。全面开展便民惠民服务，加强预约和分诊管理，不断优化医疗服务流程，改善患者就医环境和就医体验。深入开展优质护理服务。优化执业环境，尊重医务人员劳动，维护医务人员合法权益。健全调解机制，鼓励医疗机构和医师个人购买医疗责任保险等医疗执业保险，构建和谐医患关系。（九）完善多方监管机制。强化卫生计生行政部门（含中医药管理部门）医疗服务监管职能，统一规划、统一准入、统一监管，建立属地化、全行业管理体制。强化对医院经济运行和财务活动的会计监督，加强审计监督。加强医院信息公开，建立定期公示制度，运用信息系统采集数据，重点公开财务状况、绩效考核、质量安全、价格和医疗费用等信息。二级以上公立医院相关信息每年向社会公布。充分发挥医疗行业协会、学会等社会组织作用，加强行业自律、监督和职业道德建设，引导医疗机构依法经营、严格自律。发挥人大、监察、审计机关以及社会层面的监督作用。探索对公立医院进行第三方专业机构评价，强化社会监督。三、建立公立医院运行新机制 （十）破除以药补医机制。试点城市所有公立医院推进医药分开，积极探索多种有效方式改革以药补医机制，取消药品加成（中药饮片除外）。通过调整医疗服务价格、加大政府投入、改革支付方式、降低医院运行成本等，建立科学合理的补偿机制。对医院的药品贮藏、保管、损耗等费用列入医院运行成本予以补偿。采取综合措施切断医院和医务人员与药品间的利益链，完善医药费用管控制度，严格控制医药费用不合理增长。按照总量控制、结构调整的办法，改变公立医院收入结构，提高业务收入中技术劳务性收入的比重，降低药品和卫生材料收入的比重，确保公立医院良性运行和发展。力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右；百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下。（十一）降低药品和医用耗材费用。改革药品价格监管方式，规范高值医用耗材的价格行为。减少药品和医用耗材流通环节，规范流通经营和企业自主定价行为。全面落实《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发〔2015〕7号），允许试点城市以市为单位，按照有利于破除以药补医机制、降低药品虚高价格、预防和遏制腐败行为、推动药品生产流通企业整合重组的原则，在省级药品集中采购平台上自行采购。试点城市成交价格不得高于省级中标价格。如果试点城市成交价格明显低于省级中标价格，省级中标价格应按试点城市成交价格调整。可结合实际鼓励省际跨区域、专科医院等联合采购。高值医用耗材必须通过省级集中采购平台进行阳光采购，网上公开交易。在保证质量的前提下鼓励采购国产高值医用耗材。加强药品质量安全监管，严格市场准入和药品注册审批，保障药品的供应配送和质量安全。采取多种形式推进医药分开，患者可自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药。加强合理用药和处方监管，采取处方负面清单管理、处方点评等形式控制抗菌药物不合理使用，强化激素类药物、抗肿瘤药物、辅助用药的临床使用干预。（十二）理顺医疗服务价格。在保证公立医院良性运行、医保基金可承受、群众整体负担不增加的前提下，试点城市要在2015年制定出台公立医院医疗服务价格改革方案。经科学测算，在降低药品、医用耗材费用和取消药品加成的同时，降低大型医用设备检查治疗价格，合理调整提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，特别是诊疗、手术、护理、床位、中医等服务项目价格。改革价格形成机制，逐步减少按项目定价的医疗服务项目数量，积极探索按病种、按服务单元定价。逐步理顺不同级别医疗机构间和医疗服务项目的比价关系，建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。公立医院由政府投资购置的大型设备，按扣除折旧后的成本制定检查价格；对符合规划及相关政策规定的贷款或集资购置的大型设备，由政府按扣除折旧后的价格回购，回购有困难的限期降低检查价格。医疗服务价格、医保支付、分级诊疗等政策要相互衔接。加强医药价格监管，建立价格监测和预警机制，及时防范价格异动。加大对价格垄断和欺诈等违法行为的查处力度。（十三）落实政府投入责任。各级政府要落实符合区域卫生规划的公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农、支边和城乡医院对口支援等公共服务经费。落实对中医院（民族医院）、传染病院、精神病院、职业病防治院、妇产医院、儿童医院以及康复医院等专科医院的投入倾斜政策。改革财政补助方式，强化财政补助与公立医院的绩效考核结果挂钩关系。完善政府购买服务机制。四、强化医保支付和监控作用 （十四）深化医保支付方式改革。充分发挥基本医保的基础性作用，强化医保基金收支预算，建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。鼓励推行按疾病诊断相关组（DRGs）付费方式。2015年医保支付方式改革要覆盖区域内所有公立医院，并逐步覆盖所有医疗服务。综合考虑医疗服务质量安全、基本医疗需求等因素制定临床路径，加快推进临床路径管理。到2015年底，试点城市实施临床路径管理的病例数要达到公立医院出院病例数的30%，同步扩大按病种付费的病种数和住院患者按病种付费的覆盖面，实行按病种付费的病种不少于100个。加快建立各类医疗保险经办机构和定点医疗机构之间公开、平等的谈判协商机制和风险分担机制。充分发挥各类医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用，有效控制医疗成本，逐步将医保对医疗机构服务监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。利用商业健康保险公司的专业知识，发挥其第三方购买者的作用，帮助缓解医患信息不对称和医患矛盾问题。（十五）逐步提高保障绩效。逐步提升医保保障水平，逐步缩小政策范围内住院费用支付比例与实际住院费用支付比例间的差距。在规范日间手术和中医非药物诊疗技术的基础上，逐步扩大纳入医保支付的日间手术和医疗机构中药制剂、针灸、治疗性推拿等中医非药物诊疗技术范围，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。建立疾病应急救助制度。全面实施城乡居民大病保险。推进商业健康保险发展。加强基本医保、城乡居民大病保险、职工补充医疗保险、医疗救助、商业健康保险等多种保障制度的衔接，进一步减轻群众医药费用负担。五、建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度 （十六）深化编制人事制度改革。在地方现有编制总量内，合理核定公立医院编制总量，创新公立医院机构编制管理方式，逐步实行编制备案制，建立动态调整机制。在岗位设置、收入分配、职称评定、管理使用等方面，对编制内外人员待遇统筹考虑，按照国家规定推进养老保险制度改革。实行聘用制度和岗位管理制度，人员由身份管理向岗位管理转变，定编定岗不固定人员，形成能进能出、能上能下的灵活用人机制。落实公立医院用人自主权，对医院紧缺、高层次人才，可按规定由医院采取考察的方式予以招聘，结果公开。（十七）合理确定医务人员薪酬水平。根据医疗行业培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重等特点，国家有关部门要加快研究制定符合医疗卫生行业特点的薪酬改革方案。在方案出台前，试点城市可先行探索制定公立医院绩效工资总量核定办法，着力体现医务人员技术劳务价值，合理确定医务人员收入水平，并建立动态调整机制。完善绩效工资制度，公立医院通过科学的绩效考核自主进行收入分配，做到多劳多得、优绩优酬，重点向临床一线、业务骨干、关键岗位以及支援基层和有突出贡献的人员倾斜，合理拉开收入差距。（十八）强化医务人员绩效考核。公立医院负责内部考核与奖惩，突出岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度，将考核结果与医务人员的岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩。完善公立医院用药管理，严格控制高值医用耗材的不合理使用。严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医学检查等业务收入挂钩。六、构建各类医疗机构协同发展的服务体系 （十九）优化城市公立医院规划布局。按照《国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）的通知》（国办发〔2015〕14号）要求以及本省（区、市）卫生资源配置标准，并结合服务人口与服务半径、城镇化发展水平和群众医疗需求变化，制定区域卫生规划、人才队伍规划和医疗机构设置规划。国家、省级卫生计生部门及相关部门要加强指导和协调，将区域内各方面、各层次医疗卫生资源纳入规划统筹考虑。要把落实规划情况作为医院建设、财政投入、绩效考核、医保支付、人员配置、床位设置等的依据，增强规划的约束力，定期向社会公示规划执行情况。从严控制公立医院床位规模、建设标准和大型医用设备配备，对超出规模标准的公立医院，要采取综合措施，逐步压缩床位。公立医院优先配置国产医用设备。严禁公立医院举债建设和超标准装修。控制公立医院特需服务规模，提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。（二十）推进社会力量参与公立医院改革。按照区域卫生规划和医疗机构设置规划，合理把控公立医院数量、布局和结构，鼓励企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等社会力量办医，扩大卫生资源总量。鼓励采取迁建、整合、转型等多种途径将部分城市二级医院改造为社区卫生服务机构、专科医院、老年护理和康复等机构。鼓励社会力量以出资新建、参与改制等多种形式投资医疗，优先支持举办非营利性医疗机构。公立医院资源丰富的城市，可选择部分公立医院引入社会资本进行改制试点，加强有形资产和无形资产的评估，防止国有资产流失，要坚持规范有序、监管有力，确保公开公平公正，维护职工合法权益。（二十一）强化分工协作机制。引导各级公立医院与基层医疗卫生机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，加强公立医院与专业公共卫生机构的沟通与协作。以提升基层医疗卫生服务能力为导向，以业务、技术、管理、资产等为纽带，探索构建包括医疗联合体在内的各种分工协作模式，完善管理运行机制，并引导开展有序竞争。在统一质量控制标准前提下，实行同级医疗机构医学检查检验结果互认。可探索整合和利用现有资源，设置专门的医学影像、病理学诊断和医学检验医疗机构，促进医疗机构之间大型医用设备共享使用。（二十二）加强人才队伍培养和提升服务能力。推进医教研协同发展。2015年，试点城市要实施住院医师规范化培训，原则上所有城市公立医院新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师均应接受住院医师规范化培训。积极扩大全科及儿科、精神科等急需紧缺专业的培训规模。推动三级综合医院设立全科医学科。推动建立专科医师规范化培训制度，加强公立医院骨干医生培养和临床重点专科建设。加强继续教育的针对性和有效性，创新教育模式及管理方法，强化职业综合素质教育和业务技术培训。加强公立医院院长职业培训。探索建立以需求为导向，以医德、能力、业绩为重点的人才评价体系。七、推动建立分级诊疗制度 （二十三）构建分级诊疗服务模式。推动医疗卫生工作重心下移，医疗卫生资源下沉。按照国家建立分级诊疗制度的政策要求，在试点城市构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。落实基层首诊，基层医疗卫生机构提供基本医疗和转诊服务，注重发挥全科医生作用，推进全科医生签约服务。逐步增加城市公立医院通过基层医疗卫生机构和全科医生预约挂号和转诊服务号源，上级医院对经基层和全科医生预约或转诊的患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。到2015年底，预约转诊占公立医院门诊就诊量的比例要提高到20%以上，减少三级医院普通门诊就诊人次。完善双向转诊程序，各地要制定常见病种出入院标准和双向转诊标准，实现不同级别和类别医疗机构之间有序转诊，重点畅通患者向下转诊渠道，鼓励上级医院出具治疗方案，在下级医院或基层医疗卫生机构实施治疗。推进急慢分治格局的形成，在医院、基层医疗卫生机构和慢性病长期照护机构之间建立起科学合理的分工协作机制，加强基层医疗卫生机构与公立医院药品采购和使用的衔接。可由三级医院专科医师与基层全科医生、护理人员组成医疗团队，对下转慢性病和康复期患者进行管理和指导。推进和规范医师多点执业，促进优质医疗资源下沉到基层。（二十四）完善与分级诊疗相适应的医保政策。2015年底前，试点城市要结合分级诊疗工作推进情况，明确促进分级诊疗的医保支付政策。对没有按照转诊程序就医的，降低医保支付比例或按规定不予支付。完善不同级别医疗机构医保差异化支付政策。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和支付比例差距，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线。八、加快推进医疗卫生信息化建设 （二十五）加强区域医疗卫生信息平台建设。构建完善的区域人口健康信息平台，建立动态更新的标准化电子健康档案和电子病历数据库，完善技术标准和安全防护体系，逐步实现居民基本健康信息和公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品管理、综合管理等应用系统业务协同，促进医疗卫生、医保和药品管理等系统对接、信息共享，推动建立综合监管、科学决策、精细服务的新模式。2015年底前，实现行政区域内所有二级以上公立医院和80%以上的基层医疗卫生机构与区域平台对接。（二十六）推进医疗信息系统建设与应用。加强医疗卫生机构信息化建设，强化信息技术标准应用和数据安全管理。全面实施健康医疗信息惠民行动计划，方便居民预约诊疗、分时段就诊、共享检验检查结果、诊间付费以及医保费用的即时结算，为药品零售企业通过网上信息系统核实患者提供的医师处方提供便利。依靠大数据支撑，强化对医疗卫生服务的绩效考核和质量监管。加强远程医疗系统建设，强化远程会诊、教育等服务功能，促进优质医疗资源共享。2015年底前，实现与国家药品电子监管系统对接，积极开展药品电子监管码核注核销；各试点城市基本完成所有二级以上医院信息化标准建设，60%的基层医疗卫生机构与上级医院建立远程医疗信息系统。九、强化组织实施 （二十七）明确进度安排。试点地区政府要结合实际，及时出台改革的具体实施方案。明确改革的路线图、时间表，把握好改革重点任务、优先顺序、推进方式，做到科学测算、分类施策、务实操作、务求突破。建立试点地区的国家、省、市公立医院改革联动机制，确保试点区域内所有公立医院均纳入改革范围整体推进。所辖县及县级市要按照国家关于县级公立医院综合改革的政策要求推进改革。综合医改试点省份要将城市公立医院改革作为改革重中之重，加强组织领导、政策指导和督促推进，在体制机制创新方面取得新突破，并统筹推进医疗保障、医疗服务、药品供应、公共卫生、监管体制等综合改革，率先实现医改总体目标。（二十八）强化组织保障。各地区要将公立医院改革作为当地全面深化改革的重要内容，试点城市主要领导负总责，分管领导具体负责，围绕公立医院改革政策，分解工作任务，明确各部门职责，责任到人，确保落实。国家和省级层面也要明确任务分工，卫生计生、财政、发展改革、价格、编制、人力资源社会保障、中医药、教育等相关部门各司其职，进一步解放思想，强化对地方试点的支持和指导，完善配套改革措施，密切配合，综合推进。（二十九）加强督导评价。各省（区、市）要建立督导、考核、评估、问责机制，督促试点城市整体推进改革任务，并将公立医院改革工作纳入试点城市政府绩效考核内容。相关部门要加强对城市公立医院改革试点工作的指导，制定改革效果评价指标体系。探索对试点城市改革效果进行第三方评估。建立试点城市改革推进情况定期通报和退出机制，对改革进展滞后的地区向省级人民政府通报并实行问责，收回有关补助资金。（三十）及时总结宣传。各有关部门要密切跟踪工作进展，及时总结经验，研究解决改革中出现的问题。对于相对成熟的改革经验，要加快推广应用。大力宣传和解读改革的政策措施，加大正面宣传力度，合理引导社会舆论和群众预期，凝聚共识、增强信心，营造改革的良好氛围。做好医务人员的宣传动员工作，发掘和宣传先进典型，调动广大医务人员参与改革的积极性、主动性。开展对地方各级政府、相关部门领导干部和公立医院管理者的政策培训，提高政策水平和执行力，确保改革顺利推进。
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