不可思议！空气污染加剧我国膜性肾病发病风险

近几年，空气质量问题愈发受到人们的关注，除了频繁造访的雾霾天气及各种监控数据让大家直观地感受到环境污染外，空气污染对于人类健康的影响也越来越明显。近日美国肾脏病协会杂志(jasn)在线发表了我国南方医科大学南方医院侯凡凡院士团队开展的一项全国范围内肾病患者病理类型转变与空气污染关系的流行病学调查结果，该研究时间跨度从2004至2014年,涵盖我国282个城市的938家医院，研究病例多达7115人。该文章首次关注空气质量对于肾小球疾病的影响，并纳入覆盖多个地域的大量样本进行研究，客观反应了我国严重的空气污染与肾小球疾病，特别是与膜性肾病之间的关系。

原发性膜性肾病(又名原发性膜性肾小球肾炎)是肾病综合征中最常见的肾病类型之一。其特征性的病理学改变是肾小球毛细血管袢上皮侧可见大量免疫复合物沉积。临床表现为肾病综合征(大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症)，或无症状、非肾病范围的蛋白尿。2009年首次报道了该疾病与磷脂酶a2受体(pla2r)相关，抗pla2r抗体在约70%的原发性膜性肾病病人中可检出。目前，该抗体已成为原发性膜性肾病诊断中最重要的血清学标志物。

本次研究表明，膜性肾病在不同地区的发病率有明显差别。膜性肾病在北方地区，尤其是河北省的发病率较高，而河北也正是中国空气污染最严重的地区。因此，本文作者提出是否空气质量与膜性肾病的发病风险有关。

本研究在校正了年龄、性别、地域以及临床相关因素后，所得数据明确表明长期的pm2.5暴露与发生膜性肾病的风险具有正相关性，而此种关系是呈非线性的，在 pm2.5>70 ug/m3 的地区，pm2.5 每增加 10 ug/m3，发生膜性肾病的风险就增加 14%。在校正地理因素对于发病率本身的影响后，我们依然可以看到pm2.5增长较多的地区，膜性肾病的发病率增长仍较高。

本研究还采用了2014年内部检测的pm2.5数据以及2012-2014年环保部发布的aqi数据进行分析，所得结论与之前相似。

1. 本研究通过目前为止最大规模的全国性病理研究，首次提出膜性肾病与长期空气污染的关系。提出了pm2.5的长期暴露，将成为膜性肾病的危险因素。同时作者提出，本研究的结论仅仅是空气污染与膜性肾病关系的开始，日后仍需通过动物实验以及前瞻性研究对这一领域进行深入的探索。

2. 本研究回顾性分析了近 11 年以来肾小球疾病类型变化情况，证实了虽然iga 肾病仍然是肾活检及肾小球疾病的最常见的病理类型(28.1%)，但膜性肾病(23.4%)的发病率持续增高，经过统计校正后发现，膜性肾病在近 11 年内正以每年 13% 的速度增长，成为发病率增长最快的肾小球疾病，已经有超过 iga 肾病的趋势。

得了膜性肾病怎么治疗好呢?

膜性肾病，即膜性肾小球肾炎，病理复杂，发病原因不详，很多因素会导致肾病综合征的发生，而膜性肾病正是肾病综合症的一种类型，发病严重后会导致肾功能障碍，对病人的生活造成很大的影响。
在病患力所能及的范围内，肾病饮食上注意拒绝油腻辛辣食物的摄入，多食用优质蛋白食物，新鲜蔬菜水果。配合医嘱进行临床治疗。
临床治疗中，需要注意的是慎用糖皮质激素治疗，肾病医院专家研究发现，对原发性膜性肾病的NS患者不宜单用糖皮质激素进行初始治疗，而对于无NS的原发性膜性肾病患者进行应用糖皮质激素治疗同样不合理。

V型膜性狼疮性肾炎的临床表现

高达75%的系统性红斑狼疮(SLE)患者可能患有狼疮肾炎(LN)。国际肾脏病协会定义的膜状LN(MLN，V型LN)较增生性LN(PLN，III型和IV型LN)少见，约10%~20%的患者可见。增生性病变和膜性病变可以同时存在，也可以单独存在于同一患者体内。


尽管单独使用MLN比PLN预后更好，但其仍与显著的死亡率相关，包括与严重低蛋白血症相关的血栓形成风险、转变为PLN的风险以及10年后进展为终末期肾病(ESRD)的风险。


MLN的最佳治疗策略尚不明确，通常包括：对蛋白尿、GFR降低或肾病综合征(NS)中MLN/PLN共存的患者进行免疫抑制治疗。全球肾脏疾病结果改善组织(KDIGO)制定的MLN治疗指南中的证据水平非常低。


MLN的临床表现


SLE患者多为年轻女性。虽然不同年龄和性别的LN患者的临床表现相似，但男性可能更容易出现严重的病程。虽然蛋白尿水平可能在亚肾病的范围内，但MLN患者通常表现出NS的特征。尿沉渣镜检可能导致镜下血尿和红细胞管型。因此，红细胞管型的出现并不意味着是型或型LN，必须考虑MLN和PLN的共存。


抗核抗体检测结果通常为阳性，但抗dsDNA抗体阳性变异性大，补体水平可能正常。可能出现高血压和肾功能下降，但无增生性病变。据报道，LN与缺血性心脏病发病率显著增加有关。


血栓形成和肺栓塞可能是MLN的临床特征。即使没有血栓形成，D-D二聚体显著升高的患者发生血栓形成的风险仍然增加。然而，更显著的蛋白尿和更高的抗磷脂抗体阳性率也可能是混杂因素。D-D二聚体作为危险因素分层或抗凝起始工具还有待证实。


严重低蛋白血症(Alb2.8g/dL)肯定与血栓形成风险增加有关，尤其是在原发性膜性肾病中。在SLE患者中，抗磷脂抗体(尤其是狼疮抗凝剂和2-糖蛋白1IgG抗体)与动脉和/或静脉血栓形成的高发生率相关。抗磷脂抗体和低蛋白血症的共存可能会增加血栓性疾病的风险，并降低开始抗凝治疗的阈值。

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