江西：取消药品加成,财政补偿面临不可持续难题

2009年，江西省在公立医院悄然启动了取消药品加成的尝试。3家三级专科医院和1家二级综合医院作为试点对象，不再对药品进行加价销售，让出的利润缺口由政府财政专项资金补偿。

两年时间过去，4家试点医院成绩显著，但是与此同时，这项改革的推广却遭遇难题。

改革带来“六降四升”

取消药品加成的改革开始后，一个最直接的变化是，试点医院的药品价格比其他医院便宜15%或者25%，这对许多患者的就医意愿产生了影响。

“听说胸科医院的药要便宜一些，我是专程过来看病的。”在改革试点的江西省胸科医院门诊大厅，南昌市民柯先生对记者说。同样是在参加试点的南昌市第九医院，一位肝炎患者告诉记者，他用的一种抗病毒药在这家医院要比别处便宜27元，一年下来能省下1200元，因此他特意转院来求治。

“试点两年多，医院的业务量年年都在增长。”江西省胸科医院院长余少良说，2009年医院的门诊人次是8万多，2011年上升至13万；住院人次也由7000多上升至13000。在试点的其他医院，情况大致相同。据统计，4家试点医院年门诊人次的平均增长幅度超过60%，年住院人次平均增长幅度将近40%。

患者增多的原因，一方面是医疗保障水平提高带来医疗需求增长的背景，但更有取消药品加成改革降低医药费用所起到的作用。

今年1月初，江西省中医学院吴海波教授和专家组对4家医院的改革进行了评估。他告诉记者，与2009年同期相比，主要控制指标呈现“六降四升”：平均门急诊均次费用从204.72元下降为186.65元，下降了8.82个百分点；平均药占比从48.96%下降为44.84%，下降了4.12个百分点；平均医保病人自费率从21.7%下降为16.28%，下降了5.42个百分点；平均新农合病人药品自费率从18.92%下降为14.90%，下降了4.02个百分点；三线抗生素使用率从13.13%下降为10.75%，下降了2.38个百分点；平均住院日从14.19天下降为13.28天，下降了0.91天。与此同时，平均年门急诊人次、平均年出院人次、平均病床使用率以及病人满意度等，分别增长了60.4%、38.97%、23.75%、7.63%。

“4家试点医院通过取消药品加成，累计减轻群众医药费用负担5104.17万元。”吴海波说，“患者负担的减轻是看得见的，自然也就愿意去试点的医院看病。”

零加成撬动管理变革对于院长而言，取消药品加成使药价下降是表面的改革成果，他们更看重的是改革对医院内部管理的促进。

江西省对试点医院按上年西药15%、中药25%的加成率计算财政补偿资金的总额，其中的70%预拨给医院，剩下30%留待考核后再发放。

“如果考核不合格，不仅剩下30%拿不到，甚至还会罚款。”江西省卫生厅医管处处长龚建平介绍，“考核重点量化了4类指标。包括费用指标，如门急诊均次费用、住院人均费用、药占比、医保病人自付比例、基本药物使用率等；效率指标，如门急诊人次、出院人次、住院手术人次、平均住院日、床位使用率等；质量指标，如大型设备检查阳性率、抗生素分线使用比例、医院感染发病率等；服务指标，如综合满意度、医疗事故发生次数、医疗纠纷投诉人次等。”省、市、县都派出督察组，监督医院相关指标的变化。（下转第3版）（上接第1版）参加试点的医院则将这些考核指标层层分解至各个科室，每一个医生都感到管理压力的增强。在余少良的办公电脑屏幕上，随时显示着医院各个科室费用指标的监测情况。胸科医院神经内科主任告诉记者，如果指标超标，科室会面临严格的处罚。“药占比如果超标1%，整个科室的奖金会被扣掉5%。”

“管理的加强带来了医院效率的提升。”南昌市第九医院院长邹正宇说，改革初期，的确有医生不适应，甚至抱怨院长自找麻烦。但是随着医院的发展以及医生待遇的提高，这些不满也就消失了。

“这些内部管理，医院自己也能做，但效果肯定没有现在好。”邹正宇说，取消药品加成对医院管理的促进体现在两个方面，一是给院长提供了改革的契机，让管理改革有的放矢，会相对减轻改革推行的阻力；另一方面，由政府提供的补偿资金能够给院长“撑腰”，“去年政府专项资金给了医院800多万元，在改革过程中起到了稳定人心的作用”。

单靠财政投入难以为继尽管4家试点医院的改革取得了不错的效果，但记者了解到，改革推开的难度很大，主要问题是单靠财政投入难以为继。

在确定是点医院的过程中，江西进行了反复调整，最终确定为现在的江西省胸科医院、南昌市第九医院、萍乡市第二人民医院和芦溪县人民医院4家公立医院。只包括3家专科医院和1家县医院。“一些用药量较大的综合性医院没有进入试点，应该是考虑到财政的承受能力，让改革能稳步推行。”一位业内专家告诉记者。

在试点方案中，江西省表示要建立补偿机制，取消药品加成后的经费缺口通过调整部分技术服务收费标准、增设药事服务费和增加政府投入等途径补偿。“当初明确的是药事服务费和诊查费一起收取，纳入基本医疗保险报销范围，具体收费标准和执行时限，待国家有关规定明确后，由省按国家统一口径制定并公布实施。”有卫生厅官员表示，“但是改革最终还是没有调整医疗服务价格和加收药事服务费等有争议的费用，完全由省、市、县财政相应埋单。”

对于江西而言，这是一笔不小的投入。仅试点的4家医院，省、市、县三级财政每年需要投入2700万元。据此推算，江西如果将改革覆盖到全省所有县级医院，需要财政补偿资金8.51亿元。“更重要的是，随着这些医院业务量增长，需要补偿的资金缺口会越来越大，对于财政而言，这几乎是一个无底洞。”吴海波说。

有院长建议，政府的投入方式可以多样化。“医改不是药改，公立医院投入不等于补偿药品加成。”邹正宇说，以他所在医院为例，由于人事编制依然沿用上个世纪的标准，目前缺编200多人，医院为补上人员缺口，每年就需要自己掏800多万元。“如果人事制度改革跟上，即使不对取消加成进行补偿，对医院而言效果也是一样的。”

让政府头疼的还有监管问题。卫生行政部门的督察组对4家试点医院采取的是全程紧盯的监督。“如果改革推开，全省数百家公立医院，还只是依靠行政力量的监管，根本管不过来。”龚建平说。而一旦监管失控，目前这种“缺多少补多少”的财政补偿方式，很可能成为医院滥用药的诱因。

同样无法回避的是，取消药品加成的改革对目前存在的医药灰色利益链无能为力。“取消药品加成是针对医疗机构，对于医生个人的回扣行为还是没法从根本上遏制。”龚建平承认。他表示，单靠取消药品加成一项改革作用非常有限，它应该是综合改革的一部分而非全部。

十八届三中全会深化医药卫生体制改革内容 新在哪里！？

摘自《十八届三中全会学习辅导》
医疗卫生体制改革事关民生福祉，也是民心所向。《决定》深入贯彻党的十八大精神，明确“统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革”的总体方向，围绕加快公立医院改革和鼓励社会办医作出新的重大部署，充分体现了坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，为建设结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系、保证人人享有基本医疗卫生服务、不断提高人民健康水平提供更好的制度保证。

深化公立医院改革，要始终坚持把维护人民健康权益放在第一位，重点是健全维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行机制。在我国医疗卫生体系中，公立医院占据主体地位，承担全国医院90%左右的总服务量，公立医院改革已经成为牵一发而动全身的医改难点。根据《决定》关于深化公立医院改革的新部署新要求，今后，要着力从以下几个方面抓紧推进。一是落实政府办医责任，探索政事分开、管办分开的多种实现形式，落实公立医院独立法人地位，建立医院理事会等多种形式法人治理结构，卫生行政部门及有关部门按照各自职能进行宏观管理和提供服务。二是建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度，重点是改革医学教育人才培养和继续教育模式，完善住院医师规范化培训和城乡社区卫生人员培训制度，健全内部分配机制和激励机制，建设高素质医疗卫生人才队伍。三是完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系。重点是建立公立医院与基层医疗卫生机构的分工协作机制，积极构建基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序，充分利用信息化手段，促进优质医疗资源纵向流动。要重点推进县级公立医院改革，努力实现大病不出县；拓展城市公立医院改革，全面推行便民惠民措施。四是取消以药补医，理顺医药价格。要解决长期以来医药价格倒挂问题，把药价降下来、服务价格适当升上去，关键在于建立科学补偿机制，推动医保财政治理联动，取消药品加成政策，通过调整医疗技术服务价格、增大财政补助等方式予以补偿，强化医疗质量管理和成本控制体系，建立规范的信息公开制度，努力办好人民满意的医疗卫生事业。

鼓励社会办医，对加快形成多元办医新格局、满足人民群众多层次医疗服务需求、推动公立医院改革意义重大。在医疗服务业越来越成为社会投资重点领域之一的形势下，将非基本医疗卫生服务更多交给社会和市场，有利于政府集中力量履行保障基本医疗卫生服务均等化的责任。《决定》的改革导向主要分为3部分。一是优先支持举办非营利性医疗机构。按照营利性与非营利性分开的要求，开放社会资本进入的服务领域与区域，规范社会资本包括境外资本办医准入条件，完善公平公正的行业管理政策，改善执业环境，落实价格、税收、医保定点、土地、重点学科建设、职称评定等政策，对社会资本举办非营利医疗机构给予倾斜支持。特别要鼓励社会力量兴办慈善医疗机构，或向医疗救助、医疗机构等慈善捐赠。二是社会资金可直接投向资源稀缺及满足多元需求服务领域，鼓励非公立医疗机构向高水平、规模化的大型医疗集团发展，拓展新兴健康服务业，创新服务组织，适应居民对医疗康复、老年护理、临终关怀、健康咨询、美容整形、健身养生等服务需求。同时，允许社会力量多种形式参与公立医院改制重组，近期要在确保国有资产不流失的前提下，支持社会资本采取合作、兼并、收购等多种形式，参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组，增强公立医院服务活力。三是允许医师多点执业，支持和规范有资质人员依法开业，方便群众就医，允许民办医疗机构纳入医保定点范围，政府通过链接医保等购买服务的制度，促进基本医疗服务的有序竞争和多元参与，提高质量和效益。

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