CT和MRI使胃癌疗前分期更精确

1.胃癌T分期

CT CT对胃癌T分期的准确率可达89%,成为术前常规T分期的主要检查手段。其中多排螺旋CT(MDCT)可从更合适的平面、以更高的分辨率评价癌肿侵犯情况:矢状位显示胃上下壁,判断癌肿与胰腺和横结肠的关系;冠状位辅助显示胃角病变,判断肝胃韧带侵犯情况;三平面联合判断癌肿侵犯层次及浆膜面受累情况。

CT仿真内镜(CTVE)技术可弥补断层成像评价T1期胃癌的不足,对黏膜病变的显示效果可与胃镜相媲美(图1),使T1期胃癌检出率提高10%~30%,一组研究报告中的检出率达到96%。尽管如此,受软组织分辨率低的限制,CT对于T1期癌的评价及对T2~3期癌与T3~4期癌的区分仍存在不足。

MRI MRI具有高软组织分辨率和多参数成像的优势。MRI快速成像序列的出现和发展,基本解决了困扰胃癌成像的运动及磁敏感伪影问题。采用呼吸触发快速自旋回波和单次屏气梯度回波序列配合,可在消除伪影的同时,得到高于增强CT软组织分辨率的图像。结合多期增强(>5期)及多参数成像可使MRI对胃癌T分期的准确率高于CT。

目前,MRI从形态到功能不断为胃癌影像诊断带来新的技术和内涵。体外高分辨成像技术可分辨胃壁的细微分层结构(图2),扩散加权成像(DWI)可提高胃癌的显示并得到功能参数(图3),动态透视成像可提供胃壁僵硬度信息,波谱成像可反映癌肿内部生化代谢产物的变化,水成像及仿真内镜可显示黏膜面立体形态,内镜线圈初步实现了在体胃癌的高分辨成像。以上技术展现出MRI在T分期中的巨大潜力和空间。

图1Ⅱb型(表浅平坦型)早期胃癌CTVE成像与普通CT和大体标本的比较

A、B:CT横轴、矢状位仅见胃角局部黏膜略不规整

C:CTVE成像显示胃角部表浅黏膜破坏、中断、消失,邻近黏膜可见纠集征象

D:术后大体标本见胃角部黏膜破坏区与CTVE显示一致

图2离体胃壁及胃癌标本MRI高分辨率成像(FSE-T2WI)示早期胃癌黏膜层及黏膜下层侵犯情况

(sm黏膜下层,mp固有肌层,Ca癌肿)

图3贲门癌MRI DWI示癌肿区域呈明显高信号改变

2.胃癌N分期

受分辨率影响,CT和MRI均难以对直径5mm以下的小淋巴结进行客观评价,导致术前N分期一直处于较低水平。CT对N分期的准确率仅为56%~64%,MRI也始终在60%左右。

近期有研究利用淋巴结特异性超顺磁性氧化铁颗粒(ferumoxtran-10)作为造影剂,使得MRI对胃癌淋巴结转移判断的准确率达到94.8%。MRI DWI可突出显示转移性小淋巴结,但软硬件技术有待进一步提高。

有研究发现,综合CT和MRI提供的癌肿位置、范围、深度、大体类型及淋巴结大小、数目、分站、形态、分布等影像学表现,建立淋巴结评价模型或可提高N分期水平。初步综合淋巴结大小及数目提出径线和的概念,发现其在不同N分期患者之间存在差异。

3.胃癌M分期

MRI技术的进步,已使得一次扫描实现全身成像成为可能,全身DWI(DWIBS)通过抑制正常组织信号而突出显示转移灶,可辅助胃癌M分期。

胃癌远处转移以肝脏最多见,MRI对肝转移的检出优于CT已得到公认。新开发的肝脏专用增强序列使成像速度、分辨率及扫描范围都得到大幅提升。DWI可辅助肝转移的检出,功能参数ADC值还可早期反映化疗疗效。近年开发的肝脏对比剂钆贝酸葡甲胺(Gd-BOPTA)等也显示出提高胃癌肝转移灶检出率的潜力。

胃癌的诊断原则是什么？

中晚期胃癌患者多有上腹部症状和全身性表现，通过X线钡餐透视及胃镜检查等，诊断不难确定。早期胃癌常无明确症状，容易延误诊断。临床医生应提高对胃癌的警惕，对中年以上患者，近期出现持续性上腹部不适、食欲不振、体重减轻、黑便或多次粪便潜血试验阳性者，尤其是久居胃癌高发区的患者，或有慢性萎缩性胃炎伴肠腺化生及不典型增生者，有胃溃疡病史及曾进行过胃肠吻合手术者以及亲属中有胃癌史者均应进行钡餐及胃镜检查，以便及时明确诊断。

（1）胃癌诊断的基本原则和思路

①重视早期诊断。早期发现、早期诊断和早期治疗是胃癌取得良好疗效的关键。目前提高胃癌早期诊断的基本途径是在高发地区普查、对高危人群随访和提高临床诊断水平。我国幅员辽阔，人口众多，普遍实施普查难度很大。在高发地区进行普查较为适合国情，现已做了一些工作，取得一定进展。有报告采用计算机编序法和微量胃液检测法进行初步筛选，然后重点行胃镜等检查，胃癌检出率为0.1%～0.6%，早期胃癌占27%～50%。若能进一步改进筛选指标可能会取得更好的效果。对胃癌发病率较高的慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉和残胃等患者，建立一定的渠道对其进行长期随访，是发现早期胃癌的另一条途径。国内已有许多单位做出较大成绩。

随访观察指标和间隔时间应予研究和规范。

②提高警惕减少漏诊和误诊。在临床工作中，对如下情况应作为重点诊断的对象：40岁以后开始出现中上腹不适或疼痛，尤其是非节律性疼痛或伴食欲不振和消瘦的患者；不明原因的贫血、伴消瘦和大便潜血持续阳性者；胃溃疡患者，经严格内科治疗，疗效不佳者；新近发现的胃体、贲门部溃疡，巨大胃溃疡；胃息肉有增长趋势或直径超过2cm者；慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生和重度不典型增生者；残胃超过5～10年后发生的吻合口溃疡或其他并发症者。

③恰当选择诊断方法。随着科学技术的进步，胃癌的诊断技术发展很快，并先后在临床应用。但各自的用途不尽相同，常常不能互相代替，应恰当选择，综合应用。其中胃镜检查和活检病理检查是最有意义的检查方法。

④胃癌完整的诊断。应包括明确胃癌的存在；明确胃癌的大体病理和组织学病理；弄清病变的部位和范围，转移情况；并发症和伴随症；分期诊断；其他相关情况。

（2）胃癌临床和病理分期的诊断标准

胃癌的分期有数种，多数都以手术探查结果为依据，近年随诊断技术的改进，条件较好的单位已可在术前做出分期判断，但大多数尚难做到。为此，胃癌临床病理分期仍然是胃癌术中主要探查内容之一。

①PHNS分期法：1971年由日本胃癌研究会提出。S代表胃壁浆膜浸润，以S0、S1、S2和S3代表其深度；淋巴结转移程度以N0、N1、N2、N3、N4表示；H代表肝转移，P代表腹膜扩散。综合四方面情况将胃癌分为四期。即Ⅰ期为P0H0N（-）S0，Ⅱ期为P0H0N1（+）S1，Ⅲ期P0H0N2（+）S2，Ⅳ期P0H1N3（+）S3。此分期方法有一定实用意义，临床上尚有人使用。但其最大缺点是不能精确反映出早期胃癌的生物学行为特点。

②TNM分期法：TNM分期法是1956年由国际抗癌联盟（UICC）首先提出，是以临床X线和内镜为据进行分期。之后国内外学者争论较大，相继提出修改意见。后经UICC、美国肿瘤联盟（AJCC）和日本肿瘤协会（JCC）多次研讨，制定了一个新的分期方案，认为临床分期和病理分期同等重要，参考两方面内容制定和调整治疗方案，估计预后。1985年5月在日内瓦国际会议上正式颁布，即国际统一的新TNM分期法。现我国也已采纳并推广应用。

临床分期：以cTNM表示；根据临床检查、X线、内镜、超声内镜、CT、磁共振及血管造影等提示的T、N、M资料判定，用于术前。

病理分期：以pTNM表示；根据手术探查及切除标本病理学检查材料判定，是分期的最后依据。

国内外实际应用的结果表明，TNM分期法既能反映各期肿瘤所处的发展阶段，同时也体现了肿瘤的生物学特性，使分期与预后一致。

（3）临床表现。

（4）试验室及其他辅助检查。

影像学检查中CT、MRI、PET-CT等都有哪些特点

自1895年X线被发现后，医学上就开始采用X线用于疾病检查判断，并逐渐形成了放射诊断学，从而为影像学的发展和应用打下了基础。

影像学检查作为新时代主要的疾病检查方法，其大大提扩展了人体检查范围，且可对某类疾病进行深入的数据采集和解剖分析，进一步提升了对人体内脏器官发展的了解，使多项疾病的治疗方法得到不断改进。在现代医学中，影像学检查可谓是重要支柱。

X线成像

1895年伦琴发现了X射线，其具有穿透性、荧光效应和摄影效应三大特点，也是这三大特点，使X射线被率先用于人体医学影像检查上。

X线图像由黑到白不同灰度的影像所构建，不同灰度的影像反映的是人体组织结构的解剖和病理状态，也就是自然对比，X线的人工对比，则是针对某些缺乏自然对比的组织或器官，人为地引入一定量的高于其或低于其密度的物质，从而产生人工对比。

常用的X线成像包括荧光透视和X线摄影（平片），透视主要优点是可转动患者体位，改变观察方向，进而了解各器官的动态变化，但其缺点也很明显，对于密度与厚度差别较少的器官观察度不足，清晰度也不够高，而平片的成像则更为清晰，且可弥补透视对密度厚度差别少的器官观察度，可作为客观记录。透视和平片的优缺点都非常明显，两者可谓互为辅助。

CT成像

CT是用X线束对人体某部一定厚度的层面进行扫描，由探测器接收透过该层面的X线，转变为可见光后，由光电转换变为电信号，再经模拟/数字转换器转为数字，输入计算机处理。

CT图像属于重建图象，每个体素的X线吸收系数可以通过不同的数学方法算出。

常用的CT有三种，螺旋CT、CTA以及增强CT。

螺旋CT扫描是在旋转式扫描基础上，通过滑环技术与扫描床连续平直移动而实现，管球旋转和连续动床同时进行，使X线扫描的轨迹呈螺旋状，因而称为螺旋扫描。

CTA则是CT血管显像的简称，通过注射对比剂，让含有对比剂的血流通过靶器官，进行螺旋CT容积扫描并三维重建扫描器官的血管图像，因此常用于心脑血管的扫描检查。

增强CT是经静脉注入水溶性有机碘对比剂后再行扫描的方法,能使平扫未显示或者显示不清的病变显影，但需注意的是，在注射对比剂前，需先进行碘过敏测试，若本身有碘过敏症，需提前告知医生。

MRI成像

MRI成像即磁共振成像，在某些医院会用“核磁共振成像”旧称呼，但磁共振本身是一种从人体内获取电磁信号并重建出人体信息的断层成像技术，和核医学并不相同。磁共振成像可以得到任何方向的断层图像，三维体图像，甚至可以得到空间－波谱分布的四维图像。但其空间分辨率没有CT高，扫描伪影也较CT多，且每一个部分的扫描时间都相对长。

MRA：磁共振血管造影，是指利用血液流动的磁共振成像特点，对血管和血流信号特征显示的造影技术。

MRS：磁共振波谱，是利用MR中的化学位移现象来确定分子组成及空间分布的一种检查方法。

MRCP：磁共振胆胰管造影的简称，采用重T2WI水成像原理，显示胆道和胰管的成像技术，常用于判断梗阻性黄疽部位和病因。

MRI水成像：又称液体成像，采用长TE技术，获取突出水信号的重T2WI，合用脂肪抑制技术，使含水管道显影。

PET-CT成像

PET-CT即正电子发射计算机断层显像，其将PET和CT的技术融为一体，PET可提供病灶功能与代谢分子信息，CT可提供病灶的精确解剖定位，PET-CT将两者融合，一次显像即可获得全身各方位的断层图像。

PET-CT具有灵敏、准确、特异以及定位的特点，对于肿瘤和脑部病变的早期诊断有非常高的价值。

PET-CT能对肿瘤进行早期的判断以及鉴别，能确定病原灶以及病变范围，进而对肿瘤进行分级、分期，指导并确定肿瘤治疗方案，因此PET-CT能为肿瘤患者争取到宝贵的治疗时机。

PET-CT另外一个重要判断价值在于脑部疾病的检查，如癫痫、老年痴呆等，能对脑部病灶进行精确定位，脑部疾病在检查中一直由于病灶的定位困难，使治疗方案的制定也变得相当困难，而PET-CT技术，则能在病灶的确定上，提供精确的判断，进而解决后续的治疗方案制定难题。

如何确诊胃癌

大体发展过程：胃溃疡--胃穿孔--胃癌
临床表现

(一)症状

1．早期胃癌70％以上无明显症状，随着病情的发展，可逐渐出现非特异性的、酷似胃炎或胃溃疡的症状，包括上腹部饱胀不适或隐痛、泛酸、嗳气、恶心，偶有呕吐、食欲减退、黑便等。

2．进展期胃癌症状见胃区疼痛，常为咬啮性，与进食无明显关系，也有类似消化性溃疡疼痛，进食后可以缓解。上腹部饱胀感、沉重感、厌食、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、消瘦、贫血、水肿、发热等。

贲门癌主要表现为剑突下不适，疼痛或胸骨后疼痛，伴进食梗阻感或吞咽困难；胃底及贲门下区癌常无明显症状，直至肿瘤巨大而发生坏死溃破引起上消化道出血时才引起注意，或因肿瘤浸润延伸到贲门口引起吞咽困难后始予重视；胃体部癌以膨胀型较多见，疼痛不适出现较晚；胃窦小弯侧以溃疡型癌最多见，故上腹部疼痛的症状出现较早，当肿瘤延及幽门口时，则可引起恶心、呕吐等幽门梗阻症状。

癌肿扩散转移可引起腹水、肝大、黄疸及肺、脑、心、前列腺、卵巢、骨髓等的转移而出现相应症状。

(二)体征

绝大多数胃癌病人无明显体征，部分病人有上腹部轻度压痛。位于幽门窦或胃体的进展期胃癌有时可扪及肿块，肿块常呈结节状、质硬，当肿瘤向邻近脏器或组织浸润时，肿块常固定而不能推动，女性病员在中下腹扪及肿块，常提示为krukenbe瘤可能。当胃癌发生肝转移时，可在肿大的肝脏触及结节状块物。当腹腔转移肿块压迫胆总管时可发生梗阻性黄疸。有幽门梗阻者上腹部可见扩张之胃型，并可闻及震水声，癌肿通过胸导管转移可出现左锁骨上淋巴结肿大。晚期胃癌有盆腔种植时，直肠指检于膀胱(子宫)直肠窝内可扪及结节。有腹膜转移时可出现腹水。小肠或系膜转移使肠腔缩窄可导致部分或完全性肠梗阻。癌肿穿孔导致弥漫性腹膜炎时出现腹肌板样僵硬、腹部压痛等腹膜刺激症状，亦可浸润邻近腔道脏器而形成内瘘。

(三)常见并发症

1、 当并发消化道出血，可出现头晕、心悸、解柏油样大便、呕吐咖啡色物。
2、 胃癌腹腔转移使胆总管受压时，可出现黄疸，大便陶土色。
3、 合并幽门梗阻，可出现呕吐，上腹部见扩张之胃型、闻及震水声。
4、 癌肿穿孔致弥漫性腹膜炎，可出现腹肌板样僵硬、腹部压痛等腹膜刺激症。
5、 形成胃肠瘘管，见排出不消化食物。

常规治疗

外科治疗在胃癌的治疗中有重要地位，是目前能达到治愈目的的主要治疗方法。对不能做根治性切除的也应根据病人具体情况争取做原发灶的姑息切除术。此外，根据胃癌的病期、肿瘤的生物学特性及患者的机体情况全面考虑，选择化疗、放疗、中医中药治疗、免疫治疗。

（一）外科治疗
凡临床检查无明显转移征象，各重要脏器无严重器质性病变，估计全身营养状态、免疫功能能忍受手术者均应予剖腹探查的机会。有时即使有远处转移或伴有幽门梗阻、穿个等严重并发症而一般情况尚能耐受手术者，亦应予以姑息性手术的机会，以缓解症状，减轻痛苦，
胃癌手术治疗的效果与胃癌的早期诊断、病理形态和手术方案的选择有很大关系。根据对胃癌生物学行为的研究，上部胃癌比中下部胃癌手术预后差，因中下部胃癌以团生者多，而上部胃癌以弥生者多。肿瘤大小对预后无明显关系，浸润弥漫型胃癌因其边缘不清，手术切除范围不易确定，且此种类型的胃癌有转移者多而广泛，手术不易彻底清除．故：年生存率较低。而团生型胃癌胃周淋巴结多属轻度转移且位于癌灶附近，手术容易彻底清除，故预后较好。综合30年来国内外胃癌术后的5年生存率在20％一30％。

(二)化学治疗
胃癌的化疗有效率较低，只能作为辅助疗法，即一般作为手术的术前、术中和术后的符助治疗，可以达到以下目的：(1)使病灶局限，以提高手术切除率。(2)减少术中肿瘤细胞播散、种植的机会。(3)根治术后辅助化疗，以消灭可能存在的残留病灶以防止转移和复发。(4)姑息性手术治疗后，可控制病情发展，延长生存期。

(三)放射治疗
凡未分化癌，低分化癌，管状腺癌、乳头状腺癌对放疗有一定的敏感性，癌灶小而浅者、无溃疡者效果最好，可使肿瘤全部消失。粘液腺癌及印戒细胞癌对放疗无效，故为禁忌。
胃癌的术前放疗能使60％以上病员的原发肿瘤有不同程度的退缩，切除率比单纯手术组提高5．3％－20％，5年生存率可提高11．9％。对原发灶已切除、淋巴结转移在两组以内或原发灶侵及浆膜面并累及胰腺、无腹膜及肝转移者可行术中放疗。对手术中无法切除者，应在癌残留处以银荚标记之，术后经病理证实其组织学类型非粘液癌或印戒细胞癌可行术后补充放疗。

(四)免疫治疗
免疫治疗的适应证包括：①早期胃癌根治术后适合全身应用免疫刺激剂；②不能切除的或姑息切除的病例可在残留癌内直接注射免疫刺激剂；③晚期病人伴有腹水者适于腹腔内注射免疫增强药物。

（五）内镜治疗
早期胃癌患者如有全身性疾病不宜手术切除者可采用内镜治疗术，此外通过内镜应用激光、微波及注射无水酒精等亦可取得根治效果。

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