恶性肿瘤的营养支持治疗——访南京军区南京总医院全军普通外科研究所江志伟副教授

恶性肿瘤的营养支持治疗——访南京军区南京总医院全军普通外科研究所江志伟副教授

2004年11月19日

据临床调查表明，恶性肿瘤患者营养不良的发生率为40%~80％，而由其导致的抗肿瘤治疗耐受性下降等并发症也有所增加。因此，恶性肿瘤患者接受营养支持治疗是提高生活质量、改善抗肿瘤治疗愈后效果的有效手段。但临床大夫对恶性肿瘤实施营养支持的意义、目的、方法尚存有不解之处。本文作者近日专访了我国著名营养支持治疗专家，南京军区南京总医院全军普通外科研究所江志伟副教授。专家对这些问题做了深入剖析。

——编者按

问：如何评估恶性肿瘤患者的营养状况？

江志伟：医生在对患者实施手术、化疗、放疗的同时，应对其营养状况进行筛选和评估，及时发现营养不良的患者。常见的方法包括一些客观检查：如测量血浆蛋白含量、血淋巴细胞计数、免疫功能、血生化指标等；还应观察一些主观指标如患者体重的变化；还应对其食欲、功能状态、不良症状进行询问。通过筛选及评估，及时发现已有营养不良和存在发生营养不良危险的患者，以便制订营养支持方案，同时通过不断评估，可以评价营养支持治疗的效果。

问：对恶性肿瘤患者实施营养支持的目的是什么？

江志伟：恶性肿瘤病情的进展是一个动态发展的过程，根据病情的不同发展阶段，进行营养支持的目的也有所不同。在积极抗肿瘤治疗阶段，营养支持的目的是增加抗肿瘤治疗的效果，维持器官功能，减少并发症和副反应发生；在晚期姑息治疗阶段，营养支持的目的是维持患者日常家居生活能力，改善其生活质量。

营养支持的主要目的不是治愈癌症，而是治疗营养不良，通过改善患者营养状态来改善器官功能、免疫状态，减少抗肿瘤治疗引起的毒副反应，从而发挥改善患者预后的作用。因此，营养支持疗效的监测指标侧重于营养状态、免疫功能、器官功能和生活质量的变化，以及对住院日、并发症、毒副反应等短期指标的改进方面，而不适于采用对生存率、死亡率等远期指标的观察。

问：恶性肿瘤患者应选择何时接受营养支持治疗？

江志伟：目前临床上许多恶性肿瘤患者进行营养支持通常较晚，大多已到恶液质或是终末期阶段；或者在所有抗肿瘤治疗手段已结束或不能继续时，才考虑到使用营养支持，而此时营养支持的效果往往也很难令人满意，以致得出营养支持无效的结论。如同所有的治疗方法一样，营养支持也应早期使用，才能发挥其最大效果。虽然营养支持仍不作为抗肿瘤治疗手术、化疗、放疗的常规辅助方法，但如果患者存在严重的营养不良、胃肠道毒副反应明显、存在胃肠道不能进食状态时，均是必须使用营养支持的适应证。目前的问题是许多应该进行营养支持的肿瘤患者，由于营养状况未被重视，没有及时进行营养支持，而影响疗效。肿瘤患者应更多地进行前瞻性、预防性营养支持治疗。

问：肿瘤患者应选择怎样的营养支持方式？

江志伟：肿瘤患者的营养支持也应遵循营养支持的一般原则。当其胃肠道有功能且可以安全使用时，首选肠内营养支持途径。肠内营养支持的优点是符合机体正常生理、可保护胃肠道屏障功能、价廉、使用方便。由于肿瘤患者大多免疫功能下降，是腔静脉导管感染并发症的高危人群。因此，肿瘤患者的营养支持也应优先考虑肠内营养支持的方法。在正常进餐的间歇口服辅助营养制剂，有助于手术、化疗、放疗患者的营养恢复。如果上述方法不能满足机体的营养需要，通过鼻胃肠管、经皮内镜下胃、空肠造口的方法，进行肠内营养支持仍是一个好方法。肠外营养支持适用于短肠综合征、放射性肠炎、肠梗阻的患者。肠外与肠内营养支持均是很好的方法，临床上应根据不同的疾病状态，选择合理的途径。

问：营养支持是否会促进肿瘤生长？

江志伟：目前此方面的研究还没有肯定的结论。以往动物实验中，特别是使用肠外营养支持的实验研究发现，营养支持有促进肿瘤细胞生长的表现，而临床研究没有肯定的证据表明营养支持对肿瘤生长有促进作用。相反，近年来的研究发现一些特殊性的免疫营养物如N-3脂肪酸等，不仅抑制炎性反应，促进免疫功能，而且具有抑制肿瘤生长的作用。营养药理学研究所发现的特异性营养底物具备的抗肿瘤作用，正逐渐受得人们的重视，也必将是肿瘤营养学以后重点研究的方向之一。目前针对营养不良的肿瘤患者进行营养支持时，营养支持对肿瘤生长的影响还不是非常重要的问题，需要特别加以关注的是营养不良必将导致机体代谢、器官组织功能损害。这将大大影响肿瘤患者进行化疗、放疗、手术等抗肿瘤治疗的效果及预后。营养支持对改善肿瘤患者的生活质量、体力状态具有重要的意义。

问：营养支持的适应证有哪些？

江志伟：癌症患者都存在发生营养不良的风险，必须进行营养筛选，其目的是发现需要进行正规的营养评估及进行营养支持的患者；营养支持不应作为癌症手术患者的常规应用；对有中度或重度营养不良的癌症患者，在手术前7~14天实施营养支持可能有益，但评估营养支持的益处时应考虑到营养支持本身以及导致手术延迟所带来的潜在风险；营养支持不应作为癌症化疗患者的常规辅助措施；营养支持不应在头颈部、腹部、盆腔恶性肿瘤的放疗中常规应用；营养支持适用于接受积极的抗肿瘤治疗，同时存在营养不良问题或预期长时间不能消化或吸收营养物的患者；终末期肿瘤患者通常不推荐使用营养支持作为姑息性治疗。

相关链接

之一：江志伟，博士学位，南京军区南京总医院全军普外研究所副主任医师、副教授、硕士生导师，全军普外专业营养支持学组组长，2001年在黎介寿院士的指导下成立了全国第一家肿瘤患者营养支持病房，在肿瘤患者营养不良的发病机理及临床治疗领域，进行了大量的研究及探索。

之二：临床营养支持治疗分为肠内和肠外两大类。肠内营养（EN）系采用口服或管饲等方式经胃肠道提供机体代谢所需的能量及营养基质的营养支持方式；肠外营养（PN）是一种能起到人工胃肠作用、从静脉补充营养的治疗措施。目前营养支持的发展趋势是由肠外向肠内营养支持方式转变，联合EN和PN可能是将来的主要营养支持方式。通过营养支持加入特殊营养物质可以部分达到药物治疗的效果。

南京军区总医院肾病研究所 iga肾病3级必须使用激素、环磷酰胺才能治疗吗？

看具体的病情需要了，穿刺下来病理不好，蛋白过多，是需要用激素治疗的--没有替代药物。实在病情严重，医生会权衡利弊，命最重要，有命 才有身材，工作，脸蛋和其他的 ----35岁已经结婚生育了，治疗没有后顾之忧，无非是怕发胖罢了 。
听医嘱，别过于温吞水治疗，不起效，延误5年的话，有可能就会发展到肾功能不全，到时候就算愿意用激素，也晚了，硬化的肾小球不可逆的，病情都拉不回来-----
LEE三级以内，蛋白一克以内，一般不需要激素治疗----
不要去私立小 医院，南京军总是很权威的 ---

普通外科手术学的作者简介

黎介寿，男，历任南京中央医院外科住院医师，中国人民解放军华东军区医院外科住院医师、总住院医师、主治医师，南京军区总医院外一科副主任，南京军区总医院外二科主任军医、主任医师，解放军腹部外科专科中心主任。现任南京军区南京总医院副院长，南京大学医学院临床学院副院长、科学委员会主任，解放军普通外科研究所所长，解放军器官移植重点实验室主任，南京大学医学院外科学教授，解放军第二、第三军医大学外科学兼职教授，硕士生、博士生导师，博士后流动站联系导师。是国际外科学会国家级会员，欧洲肠外与肠内营养学会会员，欧洲消化道外科学会会员，中国国家科技进步奖医药卫生专业评审组委员，解放军医学委员会委员、外科专业会主任，中华创伤学会常务理事，中华外科学会委员，中华外科学会营养支持学组组长，中华外科学会胃肠外科学组顾问。是“肠外与肠内营养杂志”主编，兼任“中华外科杂志”、“中华创伤外科杂志”等10种学术刊物的编委或顾问。发表学术论文500余篇，担任13卷巨著《手术学全集》总主编，主编《肠外瘘》、《临床肠外及肠内营养支持》、《围手术期处理》等专著8部，参与21部著作的撰写工作。他擅长于腹部外科，精于外科营养支持，对治疗肠外瘘、短肠综合征等复杂疑难疾病有丰富的经验与优良效果，1994年完成了亚洲第一例人同种异体小肠移植术。先后获“何梁何利奖励基金”医学与药学奖、中国人民解放军专业技术重大贡献奖、国家科学大会奖、国家科技进步二等和三等奖、军队科技进步一等奖和二等奖、军队医疗成果一等奖、国家教委科技进步二等奖等各类重大成果奖24项。
吴孟超，男，现任职于第二军医大学东方肝胆外科医院，肝胆外科，肝癌，1949年6月毕业于上海同济大学医学院，第二军医大学附属东方肝胆外科医院长及东方肝胆外科研究所所长，二军大外科教授，兼任中华医学会副会长等职，中科院学部委员（院士），被中央军委授予“模范医学专家”的荣誉称号。
工作经历： 第二军医大学附属东方肝胆外科医院
主要成就： 吴教授曾首次提出中国人肝脏临床分为五叶四段的新理论；首创常温下间歇肝门阻断切肝法并突破手术禁区首先开展中肝叶切除手术；最早提出肝脏代谢理论的研究，首先提出局部切除新观点，使死亡率从70年代的14.5%下降到0.35%；确立肝癌高危人群准确定义，提出早期诊断合理程序并提出甲胎蛋白异质体鉴别诊断肝癌，使早期诊断符合率达98%；又建立无血切肝术，在国内较早开展肝动脉结扎法和栓塞法治疗中晚期肝癌；提出肝癌术后复发再切除和肝癌二期手术新观点，提高了疗效。近年在肝癌的免疫和基因治疗、肝癌疫苗、肝脏移植等研究中取得较大进展和提出综合治疗新观点，可采用与手术同时进行的介人、间质、免疫、导向、生物、基因、和中医中药等措施，为肝癌综合治疗开创新局面。临床擅长：肝癌的早期诊断及中晚期肝癌的手术治疗及综合治疗，达到国际先进水平。是我国肝外科的开拓者和主要创始人之一，国际著名肝癌专家，1993年获美国旧金山东华医院荣誉奖、陈嘉庚医学科学奖、1997年获全军医疗特殊贡献奖、1998年获全国百名名医奖。

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