浅议中医诊疗谋略

一、天时与诊疗

古今中外，兵家出师作战，非常重视天时，《兵法》曰：天者，阴阳、寒暑、时制也。意思是说兵家作战用兵须通晓天象，掌握天气的变化。在中医诊疗上亦更如此。祖国医学将一年划分为五季，并有五行学说，如“春季为木令，主肝病，春生木旺，以风邪为患，因而治法上采用平肝抑木，选方用法上多顾及春之意。夏季为火令，主心病，夏易生火，以为火邪为患，因而治法上，多以清心、降火，选药上多以清夏火之药。夏之后为长夏，为土令，主脾病，长夏湿盛，而脾性又恶湿，其治法，宜祛湿培土，遣药每以利湿、燥湿为取效。秋季为金令，主肺病，以燥邪为患，治法上润燥救肺，选药以上走肺经的润燥药居多。冬季为水令，主肾疾，冬寒水气生，治病应选温化寒水，药选走肾经之温性药为佳。以上为中医经典之言，临床中也大都如此。我体会到中医师不是推知天时的神人，但须知天时与诊疗的密切关系，《黄帝内经》就有“天人相应”专论，临床上的理、法、方、药无不与天时相关。诊断上每以天气而论病，例如“时令病”治法上“时治法”，方药上“时令方”、“时令药”等，这些已是中医的重要特色。

二、地域与诊疗

了解地理环境、地形、地貌对作战的效果起着决定性的作用。因此《兵法》十三篇中《地形》、《九地篇》各占有很大篇幅。在中医诊疗上也十分讲究地域环境与人的疾病关系，就患者而言，有东、西、南、北、中地域之分，也有居住环境或工作环境之不同，因此，“地人相应”也不可不察。一般来说，北人耐寒而粗壮，用药量宜重，南人耐热而细腻，用药量宜轻，倘若工作性质水中作业或久居湿地，其易患湿寒、痹病，现代人也有地区疾病谱的分布不同之说，如河南某地食道肿瘤多，江苏东部的肝癌发病率高，四川一带结肠占位病变也发现较多。就药而言，也有地产差异，仅黄芪一药就有南芪、北芪之分，由于产地不同，药效也不一样，使用上也有选择。中药饮片历来讲究地产，如：浙贝母：川贝母、淮山药、潞党参……。由于地产不同，功能也各不一样。因而选方用药上每多考虑到这些因素，有所谓一方水土一方人患一方病，这些不能不察耳。

三、诊疗与谋略

《兵法》思想自成体系，独放异彩，经久不衰，其最大特点，谋略与战法为上，既谋攻，又谋守，更有攻守共谋高论。既有用兵之法，又有遣将之谋。所谓“知彼知已，百战不殆”。在中医诊疗上，有四诊合参，八纲辨证，整体观念之诊察，也有“八法”的选用，以及洞察明阳之所在以平为期的治疗大法，但用起来非常灵活多变。笔者深切体会到，善诊者望、闻、问、切，招招有谋，阴阳表里，寒热虚实，条条是纲纪，同时还要全盘统筹考虑，只知其—，不知其二，那决不是兵家思想之大气，至少是比较局限的。在治疗方法上谋略亦不可缺，如：汗法汗到什么程度为佳，很有说法。和法用到何处，什么病可和，什么病不能和，都是大相径庭的；下法即攻下法，怎么攻为妙，医者须知，克伐不伤正为度，《兵法》上有《谋略篇》的上、中、下三策精言妙句。汗吐下法也是一样。再如，温法，必须是寒则温之，当然还有大、小、轻、重之分，以及夹杂使用之机理，十分微妙。清法也是如此，何者能清或不能清又需怎么清，以及清到何种尺度也十分需要功力。消法是消其有余，补法是补其不足，有时要一法一用，有时要二法或三法使用才有效。例如：“升清降浊”、“开鬼门，洁净腑”、“镇静安神”、“平肝熄风”、“扬汤止沸”、“釜底抽薪”、“清心开窍”、“消中化滞”、“补脾涩肠”、“肃肺平喘”、“温肾纳气”、“培土生金”等等。其中谋略纵横，可谓不是兵法胜似兵法。

四、用药如用兵

《兵法》中“夫兵形象水、水之形、避高而趋下；兵之形，避实而击虚，水因地而制流，兵因敌而制胜。故兵无常势，水无常形；能因数变化而取胜者谓之神”。中医诊疗也极象似用兵，望而知之谓神医，药到病除谓之高明。中医诊察和投药恰似用兵，临证如阵而不乱，运筹帷幄，可以决胜于死生。临床上，往往是先议病后议药。真可谓兵来将挡，水来土掩。在用药上，十分有讲究，不仅有法度，更有极大的灵活性。中医对待疾病总是在辨证的前提下，对症下药，既要辨证，又要辨药，做到药证相合。说用药如兵，兵贵精不责多也是一说。能单兵解决问题的则不复杂。反之，当重兵出击的也不惜此举，该用飞机、大炮的就上飞机大炮，该上导弹的重火力也不能迟疑。仗是越打越精，病也是越看越验。《兵法》上称“夫兵形象水”，且“兵无常势，水无常形”并且强调“因改变化而变化”。中医临床中，往往是病有万端，药亦有万变，叫做“知常达变”。可以说，凡是有真才实学的中医学家，一定是辨证论治，很少是一病一方，真正体现用药如用兵的极大灵活性。

中医药学的思想文化与兵家思想文化一样博大精深，《孙子兵法》与《黄帝内经》都在二千多年前应运而生，奇巧的是，《兵法》有十三篇，《内经》有十三方，兵家用兵讲天时、地利、人和等因素，中医经典也毫不逊色。但愿现在的中医能真正领会中医用药如用兵的精神实质，使医术不断提高。

中医药高质量发展要解决哪些短板

中医药高质量发展要解决哪些短板介绍如下：

强化中西医结合

国家中医药管理局把2023年确定为中医药高质量发展奋进之年。近年来，中医药发展成绩斐然，然而，对照高质量发展的标尺，中医药也存在许多不足之处。

与会人士一致认为，目前，中医药高质量发展的基础尚不牢固，中医药治病的特色优势尚不突出，中医药服务体系和人才队伍建设尚不完善，中医药发展缺乏强劲的创新驱动，中医药事业和产业未能互相促进。

加强药品监管

国家药品监督管理局药品监督管理司副司长李茂忠认为，推动中医高质量发展，还要加强对中药的监管。

李茂忠介绍，中药监管分为中药材、中药饮片和中药制剂三个方面。近些年来，国家药品监督管理局开展了一系列监管举措，包括开展饮片专项整治、组织生产专项检查、加强经营流通监管、优化完善药品抽检、强化监测评价等。

然而，中药监管面临的挑战依然很多：中药饮片不合格率相对较高，小散布局仍较明显；中药材用途广泛，管理复杂，存在农药残留风险，价格波动较大；中药制剂生产链条长、环节多，历史遗留问题较多，存在个别偷工减料现象。

向科技要答案

国家卫生健康委科教司副司长顾金辉提出，新形势对中医药科技创新提出了更高要求，未来中医药发展要通过科技创新端发力，向科技要答案。

他建议，在中医药原创理论方面进行实证研究，搭建方法学平台，丰富和发展中医特色理论；基于中医药临床的理论研究，对四大慢病的诊治方法进行创新；对名老中医的经验传承开展深化研究，同时对民间特色医药及诊疗方法进行挖掘、整理和应用，形成针对优势病种与疑难疾病的中医诊疗技术。

外科中医诊疗方案和围手术期诊疗方案的区别

面向的治疗阶段不同。外科中医诊疗方案是针对疾病的临床表现、中医病因病机及个体差异等综合进行判断和治疗的方案，而围手术期诊疗方案则是在外科手术治疗前、手术时和手术后全方位、多层次进行的诊疗方案。

?中医院发展应深化五意识

目前，我国中医药事业发展已经驶入快车道，但同时也面临诸多问题，如中医药特色优势尚未充分发挥，服务领域还需进一步拓展等，这就要求各级中医医院必须深化医药卫生体制改革，增强特色、服务、疗效、科技、综合发展五方面意识，强化内涵建设，促进医院可持续发展，为群众提供更好的中医药服务。
深化特色意识。特色是品牌，特色是生产力。中医院没有中医特色优势就不是中医院，中医药优势不突出就不是好的中医院。笔者认为，充分发挥中医药特色优势，是办好中医院的根本，中医药优势突出有多重体现，如中医药参与率高、中医诊疗项目开展好、中医重点（特色）专科建设好、中医诊疗方法得到很好施展等。
深化服务意识。医疗卫生行业是服务业，医务人员为患者诊疗疾病其实就是为患者提供服务。在市场经济体制下，服务已被商家看作制胜的法宝，而今很多民营医院利用优质的服务已取得较好发展。当前，在利益的驱使下，不可避免存在一些不正之风对医务人员的冲击，对其思想造成不同程度的影响，若不增强服务意思，不提高服务水平，不强化对医务人员服务质量的监督，必然影响到医院的长远发展。为此，中医医院要树立服务式管理，以管理促进服务质量的提高，从而带动一线医务人员为患者服好务，真正做到优质服务，树立优质服务品牌，提升竞争力。
深化疗效意识。疗效是质量建设之核心，没有高水平的医疗质量和临床疗效，就没有良好的声誉和生存能力。为此，中医医院应狠抓医疗质量建设，严格贯彻执行医疗核心制度和诊疗常规，做好科学化、规范化和程序化管理，提升中医药的临床疗效，树立良好的社会声誉，赢取良好的社会效益和经济效益。
深化科技意识。科学技术是第一生产力。中医医院应树立「人才强院」意识，加强人才培养，不断更新知识，提高技术水平，形成良好的技术人才梯队。同时，充分利用人类文明成果，引进先进的诊疗手段和治疗方法，为中医所用，推进中医事业的快速发展。
深化综合意识。中医医院不是只能利用中医药治病，对一些中医治疗效果不好的，可选用中西医结合治疗或西医治疗。为此，中医医院应树立综合发展的意识，在做好中医药的传承和发扬工作的同时，也要注重中西医并重。同时，注重医院的综合发展，提高中医医院的综合服务能力和增强综合实力，提升影响力和知名度，从而推进医院的可持续发展。

中医随笔丨浅谈《伤寒论》在糖尿病诊治中的应用

文/慕瑭

? ? ? ? 目前，临床上对2型糖尿病的中医诊疗标准主要有两大类，一是教材所列的“三消”辨证标准，二是有学者根据糖尿病演变过程提出的“郁、热、虚、损”四大阶段的分期诊疗标准，而事实上这些标准很难真正与临床实际接轨。

中医治病讲求理法方药一线贯穿，最终落实在具体的诊疗措施上，药物治疗方面即使给出有效的处方。辨证论治是中医的两大基本特点之一，而辨证的最终落脚点在于论治，纵使理论上的框架有多完善精美，牢不可破，如果在实践中难以应用，也会沦为纸上谈兵的文字，并无真正的临床价值。为解决这一问题，许多学者强调要中医紧扣临床，讲求实效。近年来比较热门的有经方派、火神派、温病学派等等，诸多学派所以能够发展壮大并不断延续下来，也是因为其学术能解决实际问题。

经方学派推崇《伤寒论》在中医学中的地位，并把张仲景流传下来的方子称为狭义上的“经方”。事实上，《伤寒论》中不仅记载有极高效验的经方，而且以六经统率方证，堪称临床教科书。

“六经铃百病”（柯韵伯语）——中医里虽无“糖尿病”的病名，而现在所称的“消渴”也未必能与现代医学中的糖尿病划上等号，尽管两者有很多重叠的部分，但也有各自的特点。以下试从六经辨证结合《伤寒论》探讨糖尿病的诊治。

1.太阳病

太阳病为表阳证，是疾病作用于人体后反应在体表的证型。现代医学发现糖尿病患者有伴发皮肤及肺部感染的倾向性。据此，当患者出现表阳证病机时，可按照太阳病论治。如以桂枝汤调和营卫，或用麻黄汤、葛根汤疏解表邪。

2.阳明病

阳明病以“胃家实”为特点，常分为两种情形。其一是无形之热充斥三焦，患者可出现以“大热、大渴、大汗出、脉洪大”为主要表现的症状，临床上可见部分糖尿病患者出现此证型，可用白虎汤；其二是有形热结抟聚于胃肠，出现以“痞满燥实”四大证为主要表现的症状，可用承气类汤方治疗。

3.少阳病

少阳为枢，是人体元气、水火运行之通路，其证候复杂，病机多变。故临床上需要抓主证，有时“但见一证便是，不必悉具”。但是，万变不离其宗，如患者出现口苦、咽干、目眩、默默不欲饮食、心烦、喜呕、往来寒热、胸胁苦满等症状时，可考虑从少阳论治，可用柴胡类方治疗。

4.太阴病

太阴当责之中焦脾胃虚寒，这也是许多糖尿病患者的一个根本病机。口渴多饮往往是表象，实质上是中焦阳气浮越于上的表现，而许多患者有大便溏泄，甚至完谷不化的症状，这些都是中焦阳气虚馁的表现，治疗可用四逆辈，如理中汤、附子理中汤等。

5.少阴病

少阴病分寒化和热化两大类。前一类是指全身性的功能衰减表现，尤以心肾为著，临床上可出现“脉微细，但欲寐”的表现，甚至出现阴盛格阳的危象，可见于糖尿病酮症酸中毒的患者，治疗可以四逆汤、通脉四逆汤为主治疗。后一类是指出现虚烦不得眠的症状，可用黄连阿胶汤等治疗。

6.厥阴病

厥阴病历来被称为千古疑案，争论不休。从《伤寒论》看，厥阴病的第一个代表症状即为消渴，又说“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥”，可见阴阳气不相顺接为厥阴病的一个内在病机，其表现常常为寒热相间，虚实错杂的证候，治疗当寒热并用，虚实同调，治疗以乌梅丸加减。

综上，运用《伤寒论》可对临床上糖尿病的诊治起到一定的帮助，借助六经辨证，有助于我们认清糖尿病的中医病理本质，正确分析病机，从而有针对性的进行治疗。

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