克服他汀类药物使用误区

他汀类药物是目前公认的有良好效果的调脂药，对高脂血症以及冠心病、急性冠状动脉综合征（ACS）等心血管病疗效确切，不良反应较少，在临床上得到广泛使用。但由于临床医生对该类药物的认识尚不尽透彻，在用药过程中还存在一些不合理情况。北京天坛医院刘玄重教授日前就他汀类药物的合理使用发表了自己的看法，提出并解答了当前他汀类药物在临床使用中的一些常见问题。

指征掌握过松，有滥用倾向

有医生认为，对于无明显冠心病表现的病人，只要发现总胆固醇、低密度脂蛋白－胆固醇（LDL－C）高于正常值，就应使用他汀类药物。这显然是步入了误区，刘玄重教授解释说，评估血脂谱时除注意上述指标外，更重要的是应计算LDL－C/HDL－C（高密度脂蛋白－胆固醇）比值。此比值被称为致动脉粥样硬化指数。该值＜3时，仅有低度危险性，往往不需要药物治疗，只有在调血脂的首要疗法如饮食运动和生活方式矫正等非药物干预未能达标时，才应考虑用药。

治疗力度不够

按照冠心病的二级预防原则，病人LDL－C水平应控制在100毫克/分升以内；但有资料显示我国25家三甲医院近年来对2000多例血脂紊乱病人治疗两个月后，LDL－C水平达标的仅占1/6。他汀类药物该用而未用，或象征性地、少量、短时应用，治疗力度远远不够。刘玄重教授介绍说，ACS发生机制中决定易损伤的动脉粥样硬化斑块稳定性的因素主要有三：脂质池的大小，超过斑块40％的软斑块易于破裂；纤维帽的厚与薄，过薄易于破裂；炎细胞的多与少，较多巨噬细胞、T淋巴细胞浸润而炎症过程活跃时，其覆盖稳定斑块的能力明显减弱，斑块易于破裂。而斑块一旦发生破裂，引发过度病理性修复，即可导致急性附壁性甚至闭塞性血栓形成，后果非常严重。他汀类药物通过缩小脂质池、抗炎症使富含脂质的“软”斑块适度变“硬”，使斑块趋于稳定，此外还能产生改善内皮功能等多向性效应，发挥其防治ACS的作用。刘玄重教授强调，对病人予以强化逆转治疗的观念在临床医疗中亟待牢固建立，他汀类药物的使用空间仍非常大。

使用不及时

在ACS发生24小时后，因神经、内分泌应激及饮食等因素常导致“应激性低血脂”，此时血脂检查往往无明显异常，病人的血脂紊乱易被低估。如果3周后门诊复查发现病人血脂的真实水平时再予治疗，显然错过了最佳治疗时机。刘玄重教授指出，他汀类药物的调脂作用在几小时内即可发生，对ACS病人、特别是急性心肌梗死、不稳定心绞痛、接受介入治疗或外科心脏冠脉搭桥手术者，在发病24小时内应尽快查血脂，在其住院期间应给予他汀类药物的，应尽早给药以利于动脉粥样硬化斑块的稳定。

忽视餐后血脂紊乱 单用他汀类药物

临床上常见ACS病人多在进食高脂肪餐后发病。每次餐后血管内形成致动脉粥样硬化的异常高脂环境可长达8小时。而单独的他汀类药物并不能明显影响餐后血脂高峰，因此较少降低冠心病事件的发生率。刘玄重教授指出，对于餐后血脂明显紊乱的病人，除应检测其空腹血脂外还应测其餐后血脂，如发现其相关参数明显异常以及血液呈高凝状态，就应予以极低脂肪饮食加他汀类药物治疗，必要时尚可慎重联合应用调脂药。而单用他汀类药物投入高、风险大、获益小，是不智之举。

降血脂要注意什么？降血脂的误区有哪些？

很多人到了中老年就会出现血脂偏高的情况，三高是很多老年人都容易得的疾病，血脂偏高只是其中的一项，血脂偏高一般只能通过饮食来控制，控制血脂升高，从而维持正常的代谢，但是很多人在降血脂的过程中有了错误的方法，那降血脂要注意什么？降血脂的误区有哪些？
1、降血脂误区
（1）重视甘油三脂和血黏度，忽视胆固醇
胆固醇和甘油三脂都是血液脂肪含量的指标，但是在一些人眼中，降低甘油三脂的指标似乎成为首选的降脂目标。而这种只抓甘油三脂不抓胆固醇的做法是不正确的，胆固醇是血脂指标中必须重视的问题，尤其是高危患者如高血压、冠心病患者，胆固醇指标需要降到比一般标准更低。
（2）过分害怕他汀类药副作用
他汀类药物的肝损伤副作用被过分渲染，因为这类病人临床中并不多见。另外，该类药物的另一种副作用横纹肌溶解，同样也并不多见。很多患者因为害怕这类副作用，就拒绝“持久战”，而降血他汀类药物是需要长期服用的。服用他汀类药物，只要定期观察血脂情况，尤其是在服用早期观察肝功能和肌肉情况，就能对副作用问题进行一定程度上遏止。
（3）血脂一正常，就能停药或减药
当血脂降到期望水平，应继续按同等剂量服药，不要减药量。这是因为，影响血脂的原因有饮食、运动、代谢、遗传等，它们在人体内长期影响着血脂水平。血脂升高时一种慢性代谢性异常，任何一种调脂药物，都无法达到“一劳永逸”的效果，一旦停药往往恢复到治疗前的水平。所以，应该坚持长期服药。
（4）血脂降得越低就越好
我们必须对高血脂对人的血管潜移默化的危害引起高度重视，但这并不代表血脂降得越低就越好。国外的研究证实，如果血脂过低，肿瘤的发生率就会有所增加。这是因为胆固醇和甘油三酯都是人体日常所必需的营养物质，太多或太少，都是不利于人们健康的。
2、食疗降脂法
（1）冬青子1500克，蜂蜜适量。
将冬青子加水煎熬2次，每次1小时，去渣，合并两次药液浓缩成膏状，烤干碾碎，加入适量蜂蜜混匀，贮瓶备用。同时，每日服用量相当于生药冬青子50克，分3次空腹服，l个月为1疗程。主治高血脂症。
（2）大藕4节，绿豆200克，胡萝卜125克。
将绿豆洗净水泡半日，滤干，胡萝卜洗净，切碎捣泥，二物加适量白糖调匀待用。将藕洗净，在靠近藕节的一端用刀切下，切下的部分留好。将调匀的绿豆萝卜泥塞入藕洞内，塞满塞实为止。再将切下的部分盖好，用竹签或线绳插牢或绑好，上锅水蒸熟，可当点心吃。经常食用。降低血脂，软化血管。主治高血脂。
（3）茵陈20克，生山楂15克，生麦芽15克。
将上药放入砂锅内加水适量，煎煮20分钟，过滤留汁，再煎20分钟，去渣取汁，将两煎药汁混匀，每日2次，每次100毫升，可连服半月。清肝利胆，清热化湿，醒脾法脂。主治高血脂早期患者。
（4）山楂粥
原料：山楂30—45克(或鲜山楂60克)，粳米100克，砂糖适量。
制作：将山檀煎取浓汁，去渣，同洗净的粳米同煮，粥将熟时放入砂糖，稍煮1—2沸即可。
用法：作点心热服；10日为1疗程。
3、温馨小提醒
血脂高应注意经常锻炼，健康运动不但可以增强心肺功能、改善胰岛素抵抗力，而且还可减轻体重、降低血脂和胆固醇，充分提高身体素质，增强机体防疫功能。另外，饮食上血脂高的朋友也要注意，血脂高多吃低热量、低脂肪、低胆固醇、低糖、高纤维膳食。

执业药师考试：高血脂药物治疗存在的四大误区

高血脂是常见疾病，但是却有一大部分人群对疾病的认识存在误区，常使得自己的行为影响治疗效果。为了更好的预防疾病的恶化与做好疾病的保健，避免这些疾病误区。

1、高血脂治疗误区--血脂达标后可以停药

由于各种原因，很多患者没有坚持服用调脂药，使得血脂反弹，影响治疗效果。专家指出，初期治疗血脂达标后，在医生的指导下坚持最小维持剂量，对血脂达标值的保持有很好的作用。因此，只要没有出现严重的不良反应就不应停药。

2、高血脂治疗误区--调脂药副作用大

事实上，大多数人对调脂药的耐受性都很好，只有少数人对他汀类药物有不良反应，如转氨酶升高;还有少部分人会出现肌病，比如肌肉疼痛或关节疼痛等，这类患者需要在医生的指导下换药治疗，但是只要初次服药没有出现不良反应，就可以继续服用，不用过多担心副作用的问题。

3、高血脂治疗误区--吃了药就万事大吉

除了吃药以外，非药物治疗对于高血脂的康复也很重要。即使患者坚持服药，但常食用高脂肪食物，会降低药物作用。同时，嗜烟酗酒对于高血脂的康复也有害。

4、高血脂治疗误区--只要是降血脂药就行

很多患者发现自己得了高血脂后，不及时到医院治疗，随便服用降脂药。殊不知，高血脂是冠心病、动脉硬化等心脑血管疾病的主要诱因，不能轻视。调脂药要根据每个患者的不同情况服用，随便用药不但不能起到治疗的作用，反而耽误治疗。

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服用他汀类药物，会导致肝损？如何避免？

作者：中山大学孙逸仙纪念医院 马再鸿

如今，血脂异常已经不是老年人的“专利”。 不少年轻人在体检时，血脂检查结果一栏也出现升高的箭头，但大多数人觉得身体没有异样就不予理会，殊不知，高血脂这个敌人在不知不觉损害你的血管，如果不加以重视，等到出现并发症或靶器官损害时，这时治疗起来会越发棘手。

这是因为长期血脂升高，高的脂质容易沉积在血管壁，形成动脉粥样硬化斑块 ，导致血管堵塞，严重会引起脑梗塞，心肌梗死等，并有可能引起脂肪肝、胰腺炎、颈动脉动脉粥样硬化斑块等。如果同时合并高血压，那么，发生动脉粥样硬化性疾病的风险就大大上升，这是因为高血压容易损伤光滑的血管内膜，脂质就容易沉积在损伤的血管内膜处，形成动脉粥样硬化斑块。因此，如果一个人同时有高血压和高血脂，这时就要特别小心了。

高血脂是一种生活习惯病 ，其治疗的基石是改变不良的生活习惯--饮食疗法和运动疗法。如果经过改变不良生活习惯，血脂仍较高，这时需要我们使用降低血脂最重要的武器--他汀类药物。

他汀类药物是久经沙场的降脂老前辈 ，它的“家庭成员”有不少，有读者耳熟能详的阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、以及匹伐他汀等。

他汀类药物在临床上广泛使用 ，这是因为他汀类药物降脂能力强，不良反应发生率低；除了降脂外，它还有一个作用，那就是抗炎稳定斑块，甚至逆转斑块，正因为这个特点，他汀类广泛应用于动脉粥样硬化性疾病的治疗。

虽然他汀类药物对高血脂和心脑血管病等有良好的疗效，但在这么多年的临床应用中，安全性问题也一直备受关注，最常见的是血清转氨酶的升高，这也是很多读者关心的问题： 服用他汀类药物，会导致肝损？如何避免？以下逸仙药师给大家解疑。

其实他汀类药物导致肝损几率并不高 ，据一些研究资料显示，所有他汀类药物引起转氨酶升高发生几率大概为0.5%-2.0%，但升高并不能代表肝功能异常，一般表现为一过性，也就是说初期服药可能出现升高，继续服药则逐渐消失；另外，他汀类药物导致转氨酶升高具有可逆性，停药后转氨酶通常会回复正常，不会导致肝损。

对于单纯性转氨酶升高，如何处理？ 如果ALT（血清丙氨酸氨基转移酶）或AST（天门冬氨酸氨基转移酶）升高正常高值3倍以内，可在原剂量或减量的基础上进行观察，不需中止他汀治疗，部分患者的转氨酶也可逐渐恢复正常。

如果升高达3倍以上，则提示有可能药物诱导肝损伤，就得停用他汀类药物或者减量，密切观察肝转氨酶的变化，必要时可以服用护肝药。另外伴有肝大、黄疸、直接胆红素升高等的患者则应考虑停药。

如何避免或减少肝损的不良反应？

一、使用他汀类药物注意宜从小剂量开始

这是因为他汀类药物引起转氨酶升高跟使用剂量密切相关，据一些研究表明，使用大剂量他汀类药物治疗，跟常规剂量比较，肝脏不良事件的发生率显著增加，而一般常规的他汀类药物治疗与肝损伤不相关。因此，通常不必应用大剂量他汀类药物治疗，因为他汀剂量加倍，胆固醇仅仅下降6%，称之为他汀的“6%效应”。

二、选择对肝功能影响小的他汀

由于阿托伐他汀、辛伐他汀等主要经过肝脏代谢，有肝损的患者应避免选择这些药物，而有的药物如瑞舒伐他汀仅10%通过肝脏代谢，匹伐他汀几乎不经肝脏代谢，对肝功能影响小，因此，对一些有肝脏疾病者应优先选择选择匹伐他汀降脂。

三、选择药物相互作用少的他汀

辛伐他汀、洛伐他汀及阿托伐他汀通过肝脏CYP3A4代谢酶来代谢，容易和很多药物（如胺碘酮、克拉霉素、伏立康唑、氟伏沙明、利格列汀、吡格列酮、秋水仙碱、环孢霉素、非洛地平等）发生相互作用；氟伐他汀、瑞舒伐他汀则主要受到CYP2C9的影响，与CYP2C9抑制剂联合应用时，不良反应发生率也相应升高；而匹伐他汀、普伐他汀则不易受CYP系统影响。因此，如果同时服用多种药物，特别是以上所列药物时，建议选择不易受CYP系统影响的药物如匹伐他汀、普伐他汀，可降低肝损的发生几率。

四、联合应用其他降脂药

如果使用低剂量他汀类药物，而血脂不能达标，怎么办？可以考虑联合其他降脂药如胆固醇吸收抑制剂依折麦布，依折麦布能有效抑制肠道内胆固醇的吸收，不良反应发生率低而且轻微，他汀+依折麦布联合应用可明显降低低密度脂蛋白的水平，可进一步降低心血管事件。

最后，逸仙药师提醒： 他汀类药物的有益作用会给患者带来长期受益，不要因一时的转氨酶升高而放弃他汀类药物的治疗，或者顾忌慢性肝病而过于拒绝使用他汀类药物，错过最好治疗窗口期，所以遵医很重要，及时复诊，并逐渐调整到合适的用药方案。另外，他汀类药物发挥药理作用和代谢主要在肝脏，所以在服药期间，饮食也要注意，诸如切忌大量饮酒等，也应避免服用可能对肝脏造成损害的药物如对乙酰氨基酚等。

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