ARB与ACEI作用各有侧重专家认为用ARB代替ACEI尚言之过早

上面初少莉教授等人谈到的ARB和ACEI的作用比较，引起与会者的广泛关注和热烈讨论。在随后进行的大会讨论阶段，大家围绕这一议题纷纷发表自己的意见。

ARB优于ACEI难让人信服

李勇（上海华山医院）：前面几位教授提到了ARB在高血压、心血管保护的益处。认为它具有抗动脉硬化和预防糖尿病的作用，实际上，ACEI也有这些益处，某些试验显示作用更强。阻滞缓激肽系统，ARB和ACEI的效果相似，两者都是降低了血管紧张素Ⅱ的致病作用，在器官保护方面各有千秋。

华琦（北京宣武医院）：以前所有的相关指南都指出：ARB适用于ACEI不能耐受的患者。那么ARB是否有优于A鄄CEI的地方呢？2003年美国糖尿病指南建议：1型糖尿病主张合用ACEI，对于2型糖尿病，不论是否合并有高血压，主张使用ARB。大家因此都很困惑，为什么没有提到ACEI，为什么没有高血压也要应用ARB？它的背景就是，ARB的肾脏保护大型临床试验比较多一些，ACEI缺少一些这样的大规模临床试验；这样，大家有没有必要作一个临床试验，头对头的研究肾脏保护作用？第二点，ARB在心衰、心梗后存活试验，像OPTIMAAL研究、ELITEⅡ研究都是阴性的结果，以及在Val-HeFT研究，提示ARB与ACEI合用或者与β阻滞剂合用，结果是弱阳性的,稍微有利于ARB。

美国心脏学学会（AHA）2003年会中指出，ARB类药物缬沙坦适用于心衰治疗中ACEI不能耐受的患者，并写进美国FDA的适应证；今年8月4日，FDA认为ARB不仅用于心衰患者ACEI不能耐受的患者，也适用于所有心衰的患者，今后ARB的应用可能越来越广泛。

定位不同 各有适用对象

孙宁玲：各类降压药物都不能达到单药有效100％的作用，一般只有30％～50%的有效性，并且每一种药物都有不同的作用机制，也就有不同的定位。在RAS激活的患者中，完全可以使用ACEI或ARB。ARB在高血压病的治疗中有它的作用，因为ACEI进入市场比较早，现在地位比较明确；而ARB最近才推出，临床证据不足。另外，随着ARB的上市，有的ARB也不一定很贵，有可能比有些钙通道阻滞剂（CCB）或ACEI药物还便宜。

关于ARB是否可以替代ACEI的问题，我认为不应该要求替代，而是要准确定位；针对不同的机制，不同的患者使用不同的药物；比如糖尿病、肾病就可以使用ARB。ARB对于糖尿病、肾脏患者的作用是肯定的。心肌梗死患者可根据指南使用。但是在临床上指南不等于临床模式，临床个体不同，要结合不同的机制，用药根据临床具体情况。

ARB在临床上可提供器官保护作用，这在糖尿病患者中已经得到证实。对于心衰，已有3个临床试验有了结论，比如CHARM研究在一定程度上证实了使用ARB治疗心衰的可能性；对于肾病患者至少有头对头的研究证实了ARB的器官保护作用。

不同器官的组织结构和病变机制不同。肾脏是以管腔结构为主体、主要是血液动力学的改变；而心脏是以心肌细胞为主体，心肌细胞改变表现为代偿、增殖、反应、坏死、凋亡。所以ARB在不同的器官，其保护作用是不同的。

ARB降压达标需要联合其他用药才能充分体现。比如联合CCB或者利尿剂，应根据不同的情况选择用药。

另外，ARB作用与抑制胰岛素受体后的反应有关，现在有人提出，糖代谢异常的过程，有可能是激动PPARγ的结果，胰岛素抵抗有PPARγ上调。那么，如何看待PPARγ的作用？它们与胰岛素受体后的效应又是什么关系呢？

要加强基础和临床结合

廖玉华：这两个反应都有人在研究，应该有联系。整个人体之间，是一个复杂的网络，不能孤立地看待一个分子，也不是一个简单的实验就能说得很清楚，因为这种机制，或是那种机制都可以调节人体的反应。胰岛素抵抗目前主要被认为是与胰岛素受体后的分子转导通路有关。包括胰岛素本身具有基因多态性，其基因多态性的异常与高血压相关。

PPARγ机制和胰岛素后受体机制都是分子的信号作用，实验研究中，把几个系统的关系搞清楚非常重要。要怎么解释，怎么样才能达到治疗效应；如果它们一系列作用是同样的，那么究竟是独立发挥，还是各有关联？这就要看AT1受体与PPARγ有什么关联。

炎症系统与神经、内分泌、免疫系统之间，有一个很复杂的调节网络，互相影响，RAS拮抗剂时可以使这些因素都降低。现在已知NF-κB、SMART信号分子（促进纤维蛋白合成，促进纤维化），其他细胞因子在炎症的产生都有很复杂的作用。如果这些机制都清楚了，临床上不好解释的问题可能就清楚了。要把基础与临床结合起来，结合起来看待临床试验。就跟我们以前无法用基础的结果在临床上找到答案一样；我们不能用临床试验解释临床试验。

林金秀（福建医科大学一附院）：最近，一个回顾10年来各种高血压的研究，不外是治疗药物+安慰剂的对照研究或是头对头研究。最主要的结论：高血压是心脑血管最重要的危险因素，降低高血压是硬道理。头对头研究的结论是，降压作用与非降压作用之中，降压作用是主要的。所以目前的工作不是讨论哪一个降压药物更重要，而是把研究实施到临床实践中去。未来的研究方向应该是治疗方案的对比。头对头的对比实际上是治疗方案与治疗方案的对比，譬如VALUE研究不是单纯对比缬沙坦与氨氯地平的作用，而是研究在应用缬沙坦或氨氯地平的基础上，是否需要增加其他药物。以后的研究可能是降压方案的对比。另一个是降压药加二甲双胍进行联合治疗，这就是降压药大规模综合分析可以得到的启示。

ARB与ACEI为什么没有想像中的好？有人重新提出，其中可能有醛固酮逃逸现象的因素。即ACEI、ARB治疗一段时间醛固酮下降后又会升高。醛固酮逃逸产生一系列的毒性作用：低钾、低镁导致心律失常、心肌纤维化、心脏功能不全影响药物本身的降压效果；醛固酮引起血管还原性增加，血容量增加，钠水潴留，血管内皮功能降低。

最近有人提出ARB、ACEI加醛固酮拮抗剂，具有很好的降压效果，可以逆转左室肥厚、降低蛋白尿，改善血管，起到一个相加的作用。ARB、ACEI加利尿剂或CCB是很好的组合，但是ARB、ACEI加CCB可能费用太高，加用利尿剂可能会引起醛固酮升高，因此，加上醛固酮拮抗剂，可能会有很好的作用。

武阳丰（北京阜外心血管病医院）：因为我经常到基层，我们国家的国情———1.6亿高血压患者，都用ARB是不可能的，因此利尿剂至少在我国还是有它的应用地位的。正确定位，及指导临床医生使用，介绍相关知识到基层，对于解决我国高血压问题也是非常有意义的。

再一个问题是如何透彻解读各种指南与试验，绝不能只看结果，只讲结果，不讲背景、方法、结果、缺陷；以后如果有机会把有影响的试验很仔细的讨论一下，从方法学、临床、基础，从好处和缺点两方面请各方面专家结合研究背景专门评价；从循证医学的角度、方法，认真看待自身的不足。这样对于提高我们的研究水平、研究意识会很有帮助。

为什么血肌酐>265umol/L的患者应慎用ACEI?ARB也一样吗？

血清肌酐大于264μmol/L的时候提示肾脏功能已经很差了（这个数值的来由可以查阅文献获得），而ACEI&ARB可以扩张入球小动脉和出球小动脉且扩张出球小动脉作用大于入球小动脉，因此会导致降低肾小球的“高压”、“高灌注”以及”高滤过“，而这样就使得本身就排泄功能就很差的肾脏失去了”三高“的依靠导致其排泄功能雪上加霜，进而加速了肾衰的过程，因此此时应该慎用ACEI及ARB。

吃降压药的注意事项 常见降压药物注意事项总结

1 ACEI血管紧张素转化酶抑制剂一号代表：依那普利、卡托普利、苯那普利、赖诺普利等

ACEI是通过竞争性抑制ACE（血管紧张素转化酶）发挥降压作用的一类药物。自20世纪80年代上市以来，大量循证医学证据显示，该类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用，ACEI以其显著的降压作用及广泛的应用范围成为高血压治疗的基石之一。

虽然ACEI具有良好的耐受性，但仍可能出现罕见且危险的不良反应，其禁忌证如下：

绝对禁忌证

②血管神经性水肿：可引起喉头水肿，呼吸骤停等严重不良反应，危险性大；临床一旦怀疑血管神经性水肿，患者应终身避免使用ACEI；

③双侧肾动脉狭窄：可因急性肾缺血肾小球灌注压不足引起急性肾损伤；

④高钾血症（＞6.0 mmol/L）：ACEI抑制醛固酮的分泌导致血钾浓度的升高，较常见于慢性心力衰竭、肾功能不全以及补充钾盐或联用保钾利尿剂的患者。

相对禁忌证

②高钾血症（＞5.5 mmol/L）；

③有症状的低血压（＜90 mmHg），多见于心力衰竭，血容量不足等RAAS激活的患者；

④有妊娠可能的女性；

⑤左室流出道梗阻的患者。

临床用药注意事项

（2）应用ACEI治疗前应检测血钾、血肌酐以及估算肾小球滤过率（eGFR），给药由小剂量开始，在患者可耐受的前提下，逐渐上调至标准剂量；治疗2~4周后应评价疗效并复查血钾、血肌酐与eGFR，若发现血钾升高（＞5.5 mmol/L）、eGFR降低＞30%或血肌酐增高＞30%以上，应减小药物剂量并继续监测，必要时停药；

（3）出现干咳、低血压等不良反应时应积极处理，避免引起患者治疗依从性的下降；

（4）若单药治疗血压控制不佳时，则应考虑加量或采用联合治疗方案，禁止ACEI与ARB联合使用。

2 血管紧张素受体阻滞剂（ARB)二号代表：氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦等

ARB是继ACEI后对高血压及心血管疾病等具有良好作用的降压药物。ARB与ACEI相比同样具有良好的降压效果，且无ACEI的干咳、血管紧张性水肿等不良反应，患者治疗依从性更高，已成为一线降压药物，在临床得到了广泛应用。

ARB除降压外，还具有心血管、肾脏保护及改善糖代谢的作用，优先选用的人群包括高血压合并左室肥厚、心功能不全、房颤、冠心病、糖尿病肾病、微量白蛋白尿或蛋白尿、代谢综合征及不能耐受ACEI的患者，在临床中也应注意其不良反应及禁忌证。

禁忌证

（2）ARB扩张肾小球出球小动脉，导致肾小球滤过率（GFR）下降，肌酐水平升高，血钾升高，因此高血钾或双侧肾动脉狭窄患者禁用ARB。

注意事项

（2）单侧肾动脉狭窄患者使用ARB应注意患侧及健侧肾功能变化；

（3）急性冠状动脉综合征或心力衰竭患者，先从小剂量ARB起始（约常规剂量的1/2），避免首过低血压反应，逐渐增加剂量至患者能够耐受的靶剂量；

（4）对有高钾血症和肾损伤的患者，避免使用ARB+ACEI，尤其是ARB+ACEI+盐皮质激素受体拮抗剂；

（5）ARB致咳嗽的发生率远低于ACEI，但仍有极少数患者出现咳嗽。

3 钙通道阻滞剂（CCB)三号代表：维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓等

CCB可作为一线降压药物用于各年龄段、各种类型的高血压患者，疗效的个体差异较小，但由于其药理作用，也具有相应的禁忌证、不良反应和注意事项，现总结如下：

禁忌证

（2）非二氢吡啶类CCB：由于非二氢吡啶类CCB的心脏亲和性及其对心肌、窦房结功能、房室传导的负性肌力和负性传导作用，维拉帕米与地尔硫卓禁用于二至三度房室传导阻滞患者，并相对禁用于心力衰竭患者。

注意事项

（2）硝苯地平、维拉帕米与地尔硫卓均有明显的负性肌力作用，应避免用于左室收缩功能不全的高血压患者；

（3）非二氢吡啶类CCB有明显的负性传导作用，存在心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的高血压患者应慎用维拉帕米、地尔硫卓。同时非二氢吡啶类CCB与β受体阻滞剂联用可诱发或加重缓慢性心律失常和心功能不全。

血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类有哪些药，

血管紧张素ii受体拮抗剂是一类作用于肾素-血管紧张素系统的药物。主要应用于治疗高血压、糖尿病肾病和充血性心力衰竭。
血管紧张素ii受体拮抗剂主要应用于治疗高血压，特别是用于同时患有心脏衰竭、心肌梗死后、糖尿病肾病、蛋白尿/微白蛋白尿、左心室肥厚、心房颤动、代谢综合征、对acei不耐受的患者。arb并不抑制缓激肽或其他激肽的分解，也很少引起acei治疗中常有的干咳和/或血管性水肿。近来，arb（尤其是坎地沙坦）也被用于治疗acei不耐受患者的心力衰竭。已有临床试验数据显示厄贝沙坦和洛沙坦对治疗并发2型糖尿病的高血压有益，并可能延缓糖尿病肾病的进展。坎地沙坦还被经验性用于预防治疗偏头痛。其中一些药物具有促进尿酸排泄作用。

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