胺碘酮+β阻滞剂可减少ICD电击

胺碘酮与β阻滞剂联合应用,可有效预防埋藏式心脏除颤器引起的电击,这是加拿大学者近日发表在JAMA(2006,295:165)上的一项研究结果。

埋藏式心脏复律除颤器(ICD)通过发出高压电流电击终止致命的室性心律失常,可减少病人因持续室性心律失常引起的死亡。但ICD电击有痛感,并且病人可能受到多重ICD电击。这会使病人感到不适并可使电池提前耗竭。

抗心律失常药胺碘酮和索他洛尔有减少适当和不适当电击的作用,但它们预防电击的疗效尚不清楚。加拿大McMaster大学Connolly医师和同事比较了胺碘酮+β阻滞剂、索他洛尔或标准治疗(单用β阻滞剂),预防ICD电击的效果。

该随机对照试验从2001年1月至2004年9月期间,纳入来自加拿大、德国、美国、英国、瑞典和奥地利39个ICD中心的412例病人,这些病人接受ICD置入在21天之内,并有可诱导或自发的室性心动过速(VT)或室颤。病人随机接受胺碘酮+β阻滞剂、单用索他洛尔或单用β阻滞剂,共1年。

结果显示,β阻滞剂组电击发生率为38.5%,索他洛尔组为24.3%,胺碘酮+β阻滞剂组为10.3%。后两组电击发生率减少。与单用β阻滞剂相比,胺碘酮+β阻滞剂组电击危险显著减少,HR为0.27;索他洛尔组HR为0.43。索他洛尔与单用β阻滞剂相比,电击有减少的趋势(HR为0.61)。

肺与甲状腺的不良事件以及心动过缓症状,胺碘酮+β阻滞剂组病人更常见。

研究者结论认为,电击通常发生在置入ICD后的第一年,胺碘酮+β阻滞剂组预防这类电击比索他洛尔更有效,但药物相关的不良事件亦增加,因此,治疗的决策应个体化。

β-受体阻断剂具有抗心律失常的作用,在结构上有什么特征?

既往认为β阻滞剂的抗心律失常作用主要是由于其β受体阻滞作用，对离子通道无明显影响。现知β阻滞剂竞争性与β受体相结合，能够逆转交感神经兴奋、儿茶酚胺增高对细胞离子通道的不利作用：减少Ca2+ 内流（Ⅲ类抗心律失常药物作用），阻滞Na+内流（Ⅰ类抗心律失常药物作用）和阻滞K＋外流（Ⅲ类抗心律失常药物作用）。因此，β阻滞剂除阻滞β受体的抗心律失常作用外还兼有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类药物的抗心律失常作用。

2β阻滞剂在心律失常中的应用

2．1Ⅰ类适应证β阻滞剂对以下心律失常具有显著的疗效，应作为首选药物。

2．1．1特发性长QT综合征并发的尖端扭转型室速（TdP）和其他类型的室性心律失常：特发性长QT综合征因交感神经兴奋（如劳累、情绪刺激）诱发的TdP等，β阻滞剂有显著的疗效，一般先静注，然后口服。

2．1．2心房颤动伴快速心室率（快速型房颤）：ESC推荐对快速型房颤，不论是控制急性发作或长期应用，β阻滞剂都应作为首选药物。笔者认为对甲状腺功能亢进合并的“快速型房颤”，β阻滞剂应当作为首选药物；对单纯二尖瓣狭窄合并快速型房颤诱发的急性左心房衰竭、肺水肿，β阻滞剂也应列为首选，还可减弱右室收缩力，从而减少右室排血量至肺脏。

2．1．3与交感神经活性增高密切相关的快速性心律失常：除特发性长QT综合征外，急性心肌梗死/缺血、高血压、主动脉夹层、嗜铬细胞瘤、肥厚型心肌病、二尖瓣脱垂等并发的急性快速性心律失常和儿茶酚胺性室速等，β阻滞剂都有满意的疗效，应采用β阻滞剂静注控制急性发作，以后改用口服维持疗效。

2．1．4围手术期心律失常：不论心脏手术或非心脏手术，围手术期发生的快速性心律失常都与交感神经过度兴奋、体内儿茶酚胺含量明显增高有关。β阻滞剂对此类心律失常有明显的疗效，应作为首选药物。

2．1．5电复律后室颤复发的预防用药：室速/室颤或房扑/房颤电复律后，由于心律失常的病因、诱因或合并症未能去除，一次电击复律后，心律失常可能复发。由于患者已处于交感神经激活状态中，反复的室颤发作和反复的电击复律可使患者发生继发性交感神经风暴，表现为室颤反复发作，十分顽固，有时电击复律连续数十次还能复发。此时静注β阻滞剂可能扭转局势，平息电风暴的发生。下举一例：78岁男性患缺血性心肌病合并心衰已数年，一日晨起登三轮车购物时突然晕倒不醒人事，急送我院急症室，心电显示室颤，予电击复律后静滴胺碘酮送入病房。第2日患者又发作室颤，电击10余次方恢复窦性心律；第3日患者又发作室颤，考虑为继发性交感神经风暴，予电击复律后立即静注艾司洛尔30 mg，随继用艾司洛尔持续静滴，并给予美托洛尔口服，以后观察数日再无室颤发作。

2．1．6神经介导的血管迷走神经性晕厥：血管迷走性晕厥的发生机制是由于左室机械感受器兴奋性增高。当回心血量减少时可刺激左室机械感受器，其产生的反应超越回心血量减少时产生的减压反射，因而表现为迷走神经张力增高，交感神经张力降低，引起心率减慢，周围血管扩张，导致晕厥发生。β阻滞剂可降低左室机械感受器兴奋性，故可防止晕厥发生。β阻滞剂防止血管迷走性晕厥患者发生晕厥的有效率可高达70％［2］。

2．1．7预防心肌梗死后、心力衰竭患者猝死：急性心肌梗死后患者长期服用β阻滞剂总病死率可降低20％～23％，猝死率降低23％。故急性心肌梗死后患者除非有明显的禁忌证，否则均应长期服用β阻滞剂。β阻滞剂既可改善收缩性心衰患者的心功能，也能降低心衰患者猝死率。前一作用需数月方能显示，后一作用数周即可显示［3］。收缩性心衰患者经治疗后病情稳定（无明显低血压、急性肺水肿或大量液体潴留）均应服用β阻滞剂，从极低剂量开始，经2～3个月达到靶剂量。目前经临床研究证实对心衰有效的β阻滞剂只有比索洛尔、美托洛尔和卡维地洛。

2．2Ⅱ、Ⅲ类适应证β阻滞剂对以下心律失常有效或可能有效，可考虑选用。①非代偿性窦性心动过速和不适当的窦性心动过速（特发性窦速）：对窦速患者应仔细追寻有无代偿性病因如甲状腺功能亢进、贫血、心功能不全、嗜铬细胞瘤等，切忌滥用β阻滞剂，因其可掩盖病情，延误诊断和治疗。对无代偿性病因的窦速和特发性窦速可以使用β阻滞剂，疗效比较满意［4］。②洋地黄中毒所致的快速性心律失常，不论其为室性或室上性，β阻滞剂均有相当的疗效。③ 顽固性阵发性室上性心动过速（PSVT）:对Ⅰ、Ⅲ类药物无效的顽固性PSVT，可试用普萘洛尔或美托洛尔小剂量多次静注，每5 min 1次，可能终止发作。

3β阻滞剂的使用方法

3．1β阻滞剂的安全性根据COMMIT试验，我国急性心肌梗死患者85%以上能够耐受美托洛尔（倍他乐克）静注负荷量15 mg。对心率＜60次/分、收缩压＜100 mm Hg患者应慎用静注β阻滞剂，若静注β阻滞剂，应低于负荷量（0.2 mg/kg）且应严密观察。

3．2β阻滞剂的选择各种β阻滞剂除具有内源性拟交感神经活性的醋丁洛尔之外，其他β阻滞剂疗效大体相似。目前临床常用的为美托洛尔。

3．3β阻滞剂的给药方法对急性心肌梗死或急性快速性心律失常，如无明显血流动力学障碍，可静注美托洛尔，可酌情使用负荷量（0.2 mg/kg）或低于负荷量。负荷量一般分3次静注，每次剂量不超过5 mg,缓慢静注5 min，每次剂量间隔5 min。低于负荷量也应分次静注，方法同前。根据病情变化，可随时调整补充剂量。静注β阻滞剂后常需口服β阻滞剂维持疗效。常用的制剂为美托洛尔50～100 mg/d，阿替洛尔50～200 mg/d，普萘洛尔40～240 mg/d，每日分2～3次口服，要求心率不要低于55次/分，收缩压不要低于90～100 mm Hg。

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