抗抑郁药可能增加心脏病死亡率?

冠心病患者用抗抑郁药可能使死亡危险增加,这是美国北卡罗来纳州杜克大学Watkins等,在近日召开的美国身心医学学会2006年年会上报告的一项观察性研究得出的结果。

Watkins医师等的研究前瞻性评价了焦虑和抑郁对于冠心病病人心性猝死危险的影响。他们监测了921例因冠脉造影而住院病人的抑郁症状和抗焦虑药物应用的情况,病人年龄29~90岁,全部有冠心病病史。这些病人中有19.4%的人用抗抑郁药,2/3的抗抑郁药为选择性5羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)。

结果显示,在平均3年的随访期内,服用抗抑郁药组病人中有21.4%的人死亡,而没用抗抑郁药组仅有12.5%的人死亡。在调整了人口统计学特征、左室射血分数、Beck抑郁项目评分和并存病以后,用抗抑郁药仍为死亡独立危险因素,危险比(HR)1.62(P=0.029)。

Watkins告诫有心脏病的病人不要停用抗抑郁药,因为她们目前尚不清楚是否因用抗抑郁药引起死亡危险增加,还是由于用抗抑郁药病人的其他特征所导致。可能服用抗抑郁药的病人还有其他因素增加死亡危险,如用抗抑郁药的病人可能病情更重或抑郁更严重,后者导致免疫系统受抑制,或心血管病危险因素(如高血压、大量吸烟或酗酒)增加。

Watkins劝告医师应密切监测正在服用抗抑郁药的冠心病病人。Watkins和同事正在计划进行一项设计更严密的安慰剂对照研究,以找出服用抗抑郁药的冠心病病人死亡危险增加的真正原因。

什么是复合胺

含于血液中的复合胺，是大脑中的一种化学成份，影响着人的情绪和个性，同时也会影响人心脏病发作的危险性。

长期以来，医务工作者就知道压力会增加心脏病的可能性，以及低复合胺会增加心脏病的发病率。现在，人们终于弄清楚了细胞机制，即动脉硬化症与影响神经系统的化学物质复合胺的互相关系。复合胺紧密联系着抑郁和敌意。复合胺是Prozac这类抗抑郁药的化学靶子，通过提高大脑里复合胺的水平，药物就能够改善人的情绪。研究人员分析了56名18岁至49岁的健康男女，让他们回忆沮丧和生气的事，然后衡量他们的细胞素（一种对付压力的物质）。结果证明：正常或更高的复合胺，可使细胞素不升高。这也说明了在复合胺水平低时，人们容易抑郁和产生敌意，尤其值得注意的是：此时人也更容易死于心脏病。

许多内科疾病伴有抑郁障碍吗？

内科门诊患者具有抑郁障碍者占12％～ 36％。内科住院患者约1/3 有中等程度的抑郁症状，11％～ 26％在住院初期呈现抑郁。当躯体疾病严重、疼痛或卧床不起时抑郁症状尤为明显。

抑郁障碍可以加重躯体疾病，甚至使躯体疾病恶化，增加死亡率。故应在积极治疗躯体疾病的同时，识别并处理患者的抑郁障碍。

使用药物治疗时，需要考虑抗抑郁药与合并使用的治疗躯体疾病的药物之间的相互作用问题，应选择安全性高，药物相互作用少的抗抑郁药来治疗。

（1）心血管疾病与抑郁障碍

心血管疾病与抑郁障碍相互并存比例相当高，研究发现，冠心病患者中抑郁症的患病比例从18％～ 60％不等，而通常可被接受的比例为16％～ 23％之间。临床医师往往倾向于仅诊断和治疗心脏疾病，多数人共患的抑郁障碍被漏诊，即使被识别亦较少得到恰当充分的治疗。研究发现，抑郁障碍患者在患病的12 个月发生心肌梗死及死亡的可能性是非抑郁障碍的患者的2 倍。心肌梗死后的患者中33％～ 88％出现抑郁障碍，伴有抑郁的心脏病患者死亡率是一般人群心脏病死亡率的3.5 ～ 5 倍。

治疗：一过性的抑郁反应一般无须处理。如果症状持续但不严重，可以采用心理治疗，严重者则需进行药物治疗。在选择药物治疗方面，SSRIs、SNRIs 及NaSSAs 治疗心血管疾病伴有的抑郁障碍较为安全的，尤其是SSRIs 中的舍曲林。SSRIs 不仅可显著改善抑郁障碍和焦虑症状，也可改善心功能；后者反映在左室射血分数的增加以及蹬车试验中的运动能力的提高。

（2）癌症与抑郁障碍

抑郁障碍与恶性肿瘤相关性已被一些研究所证实。一方面，抑郁障碍患者的症状与某些肿瘤患者相似，其中包括食欲减退、体重下降、失眠、兴趣丧失、精力丧失等。另一方面，抑郁障碍与恶性肿瘤又高度相关，两者共病的比例较大，一般为l/3 左右。恶性肿瘤患者出现的抑郁障碍可由疾病本身或化疗药物引起，或由癌症所致残疾的心理反应。除情绪低落、悲伤情绪外，一些患者还可有无用感、自罪感及自杀观念或自杀企图。

处理原则：TCAs 对伴有抑郁障碍的癌症患者疗效已得到肯定。

与普通患有抑郁障碍的人相比，癌症患者对低剂量TCAs 治疗疗效较好，且大多数癌症患者对TCAs 有较好的耐受性。SSRIs 和SNAls 也有较好疗效，且比TCAs 的不良反应少。此外，大多数TCAs 和氟西汀能增强吗啡的镇痛作用。心理治疗可增加癌症患者的存活率，改善其生活质量，可同时应用。

（3）神经系统疾病与抑郁障碍

①癫痫。癫痫发作前、发作中、发作后及发作间歇期均可出现各类精神障碍，其中包括抑郁障碍。

伴随抑郁障碍患者的生活质量会受到明显的影响。一项调查发现，难治性癫痫患者中，62％有抑郁障碍病史，其中38％符合重性抑郁症的诊断标准，国内王学峰等发现312 例难治性癫痫患者中有42％（132 例）伴有明显的抑郁症状。

癫痫发作前可出现恶劣心境或极度抑郁、烦躁不安、焦虑、易激惹等。癫痫发作后可出现淡漠或抑郁、无助感、无用感及绝望感，以及对再次发作的恐惧感。癫痫病发作间歇期的抑郁障碍最为常见，通常是中到重度抑郁，还可表现为极度焦虑、神经质、敌意、悲伤、强迫、依赖、性欲改变、偏执、易激惹等，这些患者常有故意的药物过量及自杀企图史。抑郁的严重程度与癫痫常呈显著相关。

除使用抗癫痫药治疗外，可合并使用抗抑郁药。新型的单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺及西酞普兰等SSRIs 类药对癫痫伴发的抑郁有效。对癫痫发作前或后出现的抑郁障碍，应重在调整抗癫痫药的种类及剂量以控制癫痫发作。对于癫痫发作间歇期出现的抑郁障碍，其处理原则与非癫痫患者基本相同。应注意的是，一些抗癫痫药如苯妥英钠及苯巴比妥可诱发抑郁障碍；而一些抗抑郁药（三环及四环类药物）可降低癫痫阈值，诱发癫痫。

②脑卒中。脑卒中后抑郁（PSD）是脑血管疾病常见并发症，其发生率从18％～ 79％不等，但多在40％～ 50％，以轻、中度抑郁为主，重度抑郁约占l0％。刘琨等对无症状性脑梗死患者进行研究，发现约35.4％无症状性脑梗死患者伴有抑郁症状。临床上以绝望、睡眠障碍、运动阻滞、易激惹、焦虑及躯体化症状为主要表现，且抑郁障碍的发生及其严重程度与既往抑郁症病史、近期负性生活事件、家庭关系、性别、病灶部位及个数、合并的躯体疾病以及医护人员的态度密切相关，部分患者抑郁可迁延不愈，发展为重性抑郁症。

脑卒中所致的脑损伤和神经系统功能缺陷常使诊断变得复杂，例如，失语可能造成患者的理解困难。

如果怀疑患者为卒中后抑郁，可尝试用西酞普兰及舍曲林等SSRIs 类药物治疗。此外，集体治疗和家庭治疗也有一定帮助，在康复过程中，医师可结合使用保证、劝告和教育指导等方法。

③帕金森病（PD）。抑郁障碍是帕金森病患者常见的共患病，甚至是部分患者的首发症状，约20％～ 60％患者伴有抑郁障碍，其中约50％患者符合抑郁症的诊断，略低于50％患者符合恶劣心境的诊断。患者情绪低落、思维反应较迟缓、部分患者伴有焦虑和惊恐发作，严重患者可出现自杀观念或企图。患者的抑郁程度与文化程度及临床功能障碍（如手部运动迟缓的程度）有关。并且，一些抗帕金森病药物（包括金刚烷胺、溴隐亭、卡比多巴、左旋多巴等）可加重抑郁症状。

对于伴有抑郁症状的帕金森病患者可用抗帕金森药物、抗抑郁药物，国外甚至建议用ECT 治疗，认为其也可减轻帕金森病的运动症状。在药物方面，一般用舍曲林、西酞普兰等SSRIs。

类药物治疗抑郁症状，文拉法辛对伴发的抑郁障碍也有效。需注意的是，在卡比多巴或左旋多巴治疗期间，绝对禁用MAOIs。

④颅脑损伤。大约l8％～ 66％脑外伤患者出现抑郁障碍，颅脑损伤的急性期可出现头痛、眩晕、易激惹、情绪不稳、缺乏自信、注意力不集中以及自主神经症状等脑震荡综合征表现。慢性或恢复期可出现轻度或重度抑郁表现，可有较多的躯体不适主诉，易激惹，烦躁不安，焦虑，失眠，性欲或食欲的减退等。

针对抑郁可使用抗抑郁剂，SSRIs 多为首选。针对患者的应激反应及赔偿心理需加强心理治疗，尤其是认知行为治疗。严重患者在治疗中需防自杀。

（4）内分泌疾病与抑郁障碍

激素（尤其是肾上腺皮质激素和甲状腺素）的过多或缺乏可直接或通过神经肽类递质引起抑郁障碍。内分泌患者的情绪波动等表现可掩盖抑郁障碍。在这类患者中，往往出现睡眠和食欲障碍，思维能力下降，办事犹豫不决。

①库欣综合征。抑郁是库欣综合征最突出的精神症状，常先于库欣综合征躯体症状出现，可伴有精神病性症状，情感反应可以是协调的，也可不协调，可有自杀企图，也有自杀死亡者。86％的患者有明显的易激惹特征。用类固醇抑制剂治疗抑郁症状比抗抑郁剂更有效。

②糖尿病。糖尿病患者中伴发抑郁障碍患病率为9％～ 27％。在非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）中，抑郁障碍可能先于糖尿病症状，抑郁障碍可能增加了NIDDM 发病的危险性。相反，在胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）中，抑郁障碍倾向于出现在糖尿病发病后，血糖增高的程度同抑郁障碍的严重程度相关。

在治疗糖尿病患者的抑郁症状时，文拉法辛可能增加对胰岛素的阻抗而使糖尿病恶化。而SSRIs 能减少对胰岛素的抵抗性使糖尿病控制得更好。对于合并严重抑郁的患者，采用ECT 或改良ECT 治疗应慎重。因为ECT 或改良ECT 可引起血肾上腺素、皮质醇和生长激素的增加，这样更易引起血糖水平的升高，容易诱发高血糖昏迷。

故做ECT 或改良ECT 前，要监测血糖。

③艾迪生病（Addison's disease）。30％～ 50％的艾迪生病患者有抑郁症，主要表现为：兴趣缺乏、懒散和思维迟缓。抑郁症状可先于艾迪生病的症状出现。抑郁障碍的发病与促肾上腺皮质激素释放激素（CRF）和促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌增加以及由于糖皮质激素缺乏诱发的生物胺神经递质不平衡有关。在轻、中度病例中，类固醇替代治疗可迅速改善症状，对于严重的病例可用药物治疗或用改良ECT 治疗。

④甲状腺功能低下。76％的甲状腺功能低下患者可有抑郁症状，如自罪妄想、绝望感，常先于躯体症状，部分患者可伴有精神病性症状，如幻听、妄想。抑郁障碍也可继发于甲状腺切除术后的甲状腺功能低下、甲状腺炎和长期锂盐治疗。相反，约l0％的抑郁患者有一定程度的甲状腺素低下，常为亚临床相，且只有通过TRH 试验方可发现。甲状腺功能低下的典型表现是怕冷。无症状性的自身免疫性甲状腺炎可能是锂盐治疗的患者和产后患者的亚临床性甲低的基础，这样，增加了这些患者发生抑郁障碍的危险性。与甲状腺功能低下相关的抑郁症状可能对甲状腺替代治疗无反应，常需要抗抑郁剂治疗。

⑤甲状旁腺功能障碍。甲状旁腺功能亢进引起的精神症状常与高血钙有关，而与甲状旁腺功能亢进本身关系不大。42％～ 65％的患者有精神症状，其中抑郁症状最为突出，主要表现为精神运动迟滞。

还可伴有人格改变和认知功能缺损。抑郁症状常与高钙血症或低镁血症相关，在钙／镁失衡纠正数周后，症状趋于缓解。一些病例可能需使用抗抑郁剂。甲状旁腺功能低下的患者中，40％有中度抑郁症状，钙剂治疗后症状改善。

⑥高催乳素血症。高催乳素血症，以性欲减退为特征，常伴焦虑和抑郁障碍。同健康或已闭经和催乳素水平正常的女性相比，有高催乳素的闭经女性抑郁症状、敌意和焦虑的倾向更多。高催乳素男性也显示有更多的抑郁症状。

高催乳素血症中的抑郁障碍对抗抑郁药物疗效不佳。然而，当使用溴隐亭降低催乳素水平时，抑郁症状的改善同催乳素的降低相平行。

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