调脂药物的联合应用

单药治疗常常不能使LDL-C达标。为了提高血脂达标率和减少不良反应,不同类别的调脂药联用是一种合理的选择。联合调脂方案多由他汀类药物与另一种调脂药组成。

他汀类+贝特类可用于治疗混合型血脂紊乱、代谢综合征和糖尿病。其不利因素是增加肌病、肝酶升高、横纹肌溶解及急性肾衰危险。相比之下,氟伐他汀+贝特类,肌肉不良反应发生率低。在糖尿病患者中常需要联用他汀和贝特类药物来升高HDL-C和降低TG水平。对2592例患者进行集中分析显示,接受氟伐他汀+贝特类的患者,不论单用还是联合使用,CK升高的发生率相似。

他汀类+依折麦布的优势在于协同作用于胆固醇的吸收和生成环节,提高降脂治疗的达标率,且耐受性好,不增加肝毒性、肌病和横纹肌溶解的危险,但对TG和HDL-C影响有限,肝功能不全者禁忌。依折麦布和小剂量他汀联用,比单独增加他汀剂量可更好地改善血脂紊乱。他汀+烟酸方案主要用于严重的混合型血脂紊乱,其肌病危险低于他汀+贝特类,但可发生面色潮红、肝毒性和糖耐量异常。

联合调脂治疗应选择相互作用少的药物,从小剂量开始,严密观察不良反应,特别要注意发生肌病。在药物间相互作用的高风险人群,如老年、肾功能不全和多系统慢性疾病患者,联合用药应慎重。

降血脂不吃他汀可以吗？

根据2012 年全国调查结果显示[1]，中国成人血脂异常总体患病率高达40.40%，其中成人高胆固醇血症患病率为4.9%，高甘油三酯患病率为13.1%，低HDL-C（注：HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇）患病率为33.9%。

由于他汀类药物具有降脂作用强、疗效确切等特点，目前在降脂药物市场中占据绝对优势，相关数据显示2014年他汀类药物占降血脂总体药物市场的比例为89.73%，并逐年呈上升趋势。然而，由于药物使用人数越来越多，大家对于他汀类药物引发的不耐受事件也经常被提起。甚至有些人对使用他汀类药物产生了抵触心理。

最适合中国人的降脂方案是什么？

我们都知道他汀药物通过抑制胆固醇合成的关键酶来达到降低胆固醇水平的目的，同时还具有降低甘油三酯和升HDL-C的作用，因此在临床上得到广泛应用。

其实除了他汀类药物以外，临床上还有很多其他类降血脂药物如：

? 依折麦布能有效抑制肠道内胆固醇的吸收来降胆固醇脂；

? 胆酸螯合剂（如考来烯胺）为碱性阴离子交换树脂，可阻断肠道内胆汁酸中胆固醇的重吸收；

? 贝特类（如非诺贝特）通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体?和激活脂蛋白脂酶而降低血清甘油三酯水平和升高HDL-C水平；

? 烟酸类（如烟酸缓释片）通过抑制脂肪组织中激素敏感脂酶活性、减少游离脂肪酸进入肝脏和降低 VLDL 分泌达到降脂目的；

? 除此之外，还有PCSK9抑制剂、微粒体甘油三酯转移蛋白抑制剂、载脂蛋白B100合成抑制剂等新型降脂药物，以及中药制剂脂必泰和高纯度鱼油制剂等[2]。

虽然临床上降脂药物种类很多，但是这些都不能改变他汀类药物在降脂中的地位。不管是依折麦布还是新型降脂药，如PCSK9抑制剂，其降脂获益都建立在使用他汀的基础上。而且国内外指南均强调：为降脂达标，临床上应首选他汀类降脂药物，即使使用他汀类药物后LDL-C(低密度脂蛋白胆固醇)不能达标者，也是在使用他汀的基础上联合其他降脂药物。因此，他汀仍然是降脂治疗的基石药物。

最适合中国人的他汀使用方案

由于中西方人群在饮食习惯、生活方式等方面的差异，导致血脂水平不尽相同[3]。在降脂治疗上中国人更是有自己的特点。

相比与西方人，中国人群对他汀更敏感，即在相同剂量他汀治疗，具有更好的降脂效果，同时发生不良反应风险也相对较高[4]。研究表明：中国血脂异常患者应用高强度他汀治疗时，肝酶升高和肌痛发生率明显高于欧洲患者[5]。

同时，不同种类与剂量的他汀降胆固醇幅度有较大差别，但任何一种他汀类药物剂量倍增时，LDL-C进一步降低幅度仅约 6％，即所谓?他汀疗效6%效应?[2]。这就意味着单纯提高他汀剂量并未使LDL-C获得大幅度下降。另外，我国的一项研究也证实了这一点，使用中等强度他汀患者的LDL-C达标率为60.4%～63.3%，用高强度他汀患者的达标率为62.8%[6]。由此可见，中国人群增加他汀剂量并未使LDL-C的达标率进一步提高。此外，使用高强度他汀药物还会增加患者负担，毕竟他汀类药物治疗是个长期过程。

因此，使用中等强度他汀不仅可以获得良好的降脂效果，还能减少高强度他汀可能带来的不良反应，与此同时还能减轻患者负担。中国成人血脂异常防治指南也建议：为了调脂达标，临床上应起始应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量。所以说，中等强度他汀才是中国患者的优势之选。

他汀类药物降胆固醇强度*

*数据来源：中国成人血脂异常防治指南

使用中等强度他汀，胆固醇仍不达标怎么办？

指南建议：若使用中等强度他汀治疗后，胆固醇水平仍不达标，可与其他调脂药物联合应用。例如在中等强度他汀治疗的基础上联合依折麦布，它俩可产生良好的协同作用。研究表明[7]：两者联合治疗可使血清LDL-C在他汀治疗的基础上再下降18%左右，且不增加他汀的不良反应。他汀也可以与PCSK9抑制剂联合使用，用于治疗严重高胆固醇血症，甚至可以组成他汀+依折麦布+PCSK9抑制剂三联降胆固醇。

他汀类"降脂药不能与烟酸类,贝特类降脂药联合食用 为什么

您好！
问题分析：目前临床上应用的降脂药物主要是他汀类与贝丁酸类(简称贝特类).
康复指导：他汀类主要降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C),贝特类升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和降低甘油三酯(TG)作用优于他汀类,根据病情选用, 因降脂药都对肝细胞有些影响,所以不管服用哪类降脂药,都要定期复查肝功,
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