优化抗菌治疗全面提升抗菌药物应用效率

优化抗菌治疗全面提升抗菌药物应用效率

抗菌药物的使用现状和存在的问题，一直是医务工作者乃至全社会所关注的焦点。中华医学会呼吸病学分会感染学组、中国呼吸道感染优化治疗协作组（CROTC）12月8日在北京向广大临床医生发出倡议，呼吁广大临床医生推广“优化抗菌治疗”理念，以提高抗菌药物初始治疗的成功率，并在合适条件下缩短用药疗程，减少耐药的发生。

上海复旦大学呼吸病研究所所长何礼贤教授指出，目前我国抗菌药物应用混乱和滥用现象十分严重。2003年的调查数据显示，我国住院患者抗菌药物使用率为55.81％，远高于世界卫生组织在4大洲15个国家47所医院调查得出的30％的使用率。我国抗菌药物应用混乱主要表现在不适当的联合应用和疗程过长，以及缺少依据地频繁更换抗生素。抗菌药物滥用会引起耐药并导致病死率增加，也大大浪费了医疗资源。

既往抗菌治疗的原则是合理用药，要求有效控制感染，减少副反应和耐药的发生。然而随着临床治疗习惯的变化，呼吸道感染致病菌的演变、多重耐药问题的日益尖锐、各种新药的不断涌现，个体化治疗的提倡等形势下，如何对不同类型的呼吸道感染患者进行有针对性、更有效的治疗，同时还能兼顾耐药，是广大医生及全社会必须面对和解决的问题。

CROTC在合理应用抗菌药物已有的一些提法基础上，整合概念，参考国际上对抗菌治疗的新认识，形成了“优化抗菌治疗”的理念：即对有指征的患者，根据不同病情（分层），结合当地药敏资料，优化抗菌药物选择并设计治疗方案（剂量、给药途径、给药次数和给药时间、疗程），以最大限度地杀灭致病菌，获取最好的疗效，避免和防止耐药，节约医疗费用。

何礼贤指出，“优化抗菌治疗”的核心思想包括“重视并提高呼吸道感染的初始成功率”、“提倡抗感染短程治疗，缩短抗生素治疗疗程”以及“关注抗菌药物不同的特点，减少抗菌药物耐药产生，延长药物使用寿命”。与“合理应用抗菌药物比较”，“优化抗菌治疗”要求更高，不仅要求疗效好，而且要求能够防止耐药和更好的药物经济学效果；与“抗菌药物监管”比较，“优化抗菌治疗”更全面、更平衡，能将控制抗菌药物应用及将药物用得更好地统一起来。

解放军总医院呼吸科主任刘又宁教授指出，CROTC自2002年成立以来，已经设立并完成了15项科研项目，为优化抗菌治疗的研究提供了科学依据。他强调，“优化抗菌治疗”理念，需要基层医生及专家不断加强呼吸道感染优化抗菌治疗的学术知识学习和实践，成为“优化抗菌治疗”的倡导者和实践者，同时，还要加强相关研究，进一步为“优化抗菌治疗”提供学术支持。

简述抗菌药的合理应用措施。

【答案】：(1)及早确定病原菌，严格按照适应证选药。
及早对患者的痰液、感染分泌物或血液进行病原菌培养和药敏试验，据此针对性选用抗菌药。
(2)根据患者的生理病理状态选药。
考虑患者如肝肾、病理状态和免疫状态结合药敏结果，选择合适的抗菌药。
(3)按抗茵药物的治疗剂量范围给药。
治疗重症感染和抗菌药不易达到的部位感染时，抗菌药剂量宜大;而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度高于血药浓度，则应用较小剂量.
(4)根据病情确定给药途径。
其原则是可口服不注射，可注射不静滴。轻症感染可接受口服给药者，应选用口服完全的抗菌药，不必采用静脉或肌肉注射给药.治疗全身性感染或者脏器感染避免局部应用抗菌药.
(5)合适的给药间隔和疗程。
根据药代动力学和药效学性质相结合的原则给药。

抗菌药物技术支撑体系中要求必须配备

抗菌药物技术支撑体系中要求必须配备临床药师。

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抗菌药物临床应用,必须遵照以下基本原则。

(一)细菌性感染是抗菌药物应用的唯一指征

抗菌药物只对各种细菌和真菌感染(部分抗菌药物也用于支原体、衣原体.螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染)治疗有效，缺乏细菌感染的证据者均无用药指征。

根据抗菌药物只对细菌性感染有效这一原则,临床应用抗菌药物必须是怀疑或确诊的,可以用抗菌药物治疗的病原微生物感染(主要为细菌性感染),必须杜绝缺乏指征的抗菌药物应用。

临床部分可以通过抗菌药物应用预防的感染也属于用药指征.如外科为手术而预防性应用抗菌药物、霍乱接触者预防性应用抗菌药物等。

(二)确定感染类型、明确感染病原、了解患者病理生理状况与药物特点,制订正确的用药方案。

确定感染部位与类型,是开展抗菌药物治疗的前提应用抗菌药物之前.必须明确患者存在细菌性感染及其类型。

2.了解感染病原菌种类与敏感性,正确选择抗菌药物对 于确定需要应用抗菌药物治疗的感染性疾病,处方者需要掌握感染病原谱,针对常见病原菌选择抗菌药物.不过分强调覆盖所有可能的病原体。在开始抗菌治疗前,先留取相应标本送细菌培养.进广病原体鉴定与药敏试验.

3.熟悉抗菌药物的药理学特征和不良反应,制订合理的治疗方案临床医 师必须充分了解各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点应根据不同药物的临床适应证正确选用抗菌药物。

抗生素合理应用的建议

1、已明确病毒感染一般不使用抗菌药物。

2、对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗菌药物。对病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗感染药物。

3、正确掌握围手术期预防应用抗菌药物的适应症和疗程。各类清洁手术及各类心脏手术，病人可于术前1小时使用抗菌药物，有内植物者或按专业规定标准实施。术中、术后抗菌药物使用视病情而定;选择性胃肠道手术，可于术前2-3天给予口服抗菌药物做肠道准备。

4、应用抗菌药物前及时正确留取临床标本。凡细菌感染的病例，应尽可能在使用抗菌药物前多次按操作规程采集标本进行细菌培养和药敏试验，根据药敏结果和结合临床选择最佳抗菌药物。

5、严格控制抗菌药物的皮肤、粘膜局部用药。

6、强调综合治疗、提高机体免疫力，不过分依赖抗菌药物。细菌性感染疾病，经抗菌药物治疗体温正常、症状好转3-4天即可停用。但败血症、骨髓炎、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎及结核病等则视病情而定。人身上不见效。例如，呋哺妥因的药敏显示对伤口分泌物培养得出的细菌敏感，但呋喃妥因只在泌尿系统分布浓度较高，口服给药难以在全身达到有效药物浓度，故对治疗皮肤骨骼伤口感染无效。2抗生素合理应用原则及临床应用规范合理应用抗菌药物，是指在明确指征下选用适宜的抗菌药物，并采用适当的剂量和疗程，以达到杀灭致病微生物和(或)控制感染的目的;同时采用各种相应措施以增强患者的免疫力和防止各种不良反应的发生。2.1严格掌握适应症。抗生素治疗的适应症主要是细菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体。2.2尽早确立感染病学诊断，常规进行细菌培养和药敏试验。中、重度感染住院病人入院第一天或开始发生感染时(使用抗生素前)即应作细菌培养和药敏试验。轻度感染住院病人、门诊病人可酌情选择进行。取材及送检方法要正确规范。2.3对抗生素要有充分的认识，结合临床情况正确选择用药。用药前应熟悉所用抗生素的抗病原微生物活性、药动学、适应症、用法用量、不良反应及配伍禁忌等详细资料.结合临床情况正确选择药物，制定最佳给药方案;正确选择给药途径、每次剂量、间隔时间等，使感染部位达到足够的药物浓度以杀灭病原体。注意控制疗程，通常用药至体温正常、症状消退后2—3天;败血症病情好转、体温正常后7lO天停药;严重感染如细菌性心内膜炎、骨髓炎、化脓性脑膜炎、伤寒等疗程可达4—8周。2.4细菌培养和药敏试验结果出来之前，可在临床诊断基础上预测病原体种类，进行经验治疗;试验结果报告后应认真参考试验结果选用药物。抗生素治疗2—3天后如未见效再更换其它药物。2.5做好病情及用药记录。使用抗生素时应在病历上记录患者感染的临床情况及抗生素应用的情况，包括用药原因、疗效、不良反应、耐药情况等。2.6掌握预防用药的适应症和用药时间。抗生素预防用药的适应症限于：风湿热复发;细菌性心内膜炎;流行性脑膜炎、结核并痢疾、霍乱等密切接触者;新生儿淋球菌或衣原体眼炎;创伤时防止破伤风及气性坏疽;污染手术;各种人造物修补、转换或留置手术。明确预防用药的`用药时间及疗程。手术预防用药一般用至术后24小时，最迟不超过72小时(有污染的大手术可至7天)。2.7掌握联合用药的指征和原则。二联用药的指征是：单一药物不能控制的和(或)混合感染;病因未明的严重感染：需长期用药，为避免单一用药而致细菌耐药、二重感染或毒性者。三联或四联用药的指征是：经二联用药疗效不明显的严重或混合感染;大型或污染手术。结核等特殊疾病的联合用药按相应疾病的治疗方案进行。2.8尽量避免在皮肤、粘膜等局部应用抗菌药物，因易引起耐药菌产生或变-态反应。宜多用主要供局部应用的抗菌药物如莫匹罗星等。2.9密切监测抗感染药物不良反应。用药前应详细询问患者过敏史，对必须做过敏试验的药物要严格按规定进行，熟练掌握急性过敏反应的抢救措施，慎用有较明显毒副反应抗菌药物，执行医院药物不良反应监测制度。2.10注意特殊生理、病理状态下的用药。儿童、老人、孕妇、肝肾功能减退者应慎用药物，尽量避免使用毒副作用较大的品种，如氨基糖甙类、氯霉素、四环素等。应使用临床经验较多、毒副作用较少的药品，如青霉素类、头孢菌素类等。并根据临床情况调整用药方案，如剂量、间隔时间、疗程等。2.11重视综合性治疗措施，发挥中医药优势。必须充分认识到人体免疫功能的重要性，在应用抗菌药物的同时，必须尽量使人体全身状况有所改善，各种综合性措施如纠正水、电解质和酸碱平衡失调，改善微循环，补充血容量，处理原发病和局部病灶等，均不可忽视。充分发挥中医中药优势，大力应用、推广、研究有良好抗菌作用的中医方药，辩证施治，提高抗感染治疗效果。

抗菌药的合理使用

理想的抗菌药应具备干扰细菌的重要功能而不影响宿主细胞的特性。科学家在研制抗菌药时，力图提高药物对病原体的选择性，降低对宿主的毒性。使用抗菌药时，必须注重回复和提高宿主自身的防御功能，充分发挥药物的治疗作用。 由细菌、病毒、支原体、衣原体等多种病原微生物所致的感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最为常见，因此抗菌药物也就成为临床最广泛应用的药物之一。在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时，也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果，如不良反应的增多，细菌耐药性的增长，以及治疗的失败等，给患者健康乃至生命造成重大影响。抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面：无指征的预防用药，无指征的治疗用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等。为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，特制订《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》）。《指导原则》对感染性疾病中最重要的细菌性感染的抗菌治疗原则、抗菌药物治疗及预防应用指征以及合理给药方案的制订原则进行阐述，并列出常用抗菌药物的适应证及注意事项，各种常见细菌性感染的病原治疗，以期达到提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用的目的。
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《指导原则》共分四部分，一是“抗菌药物临床应用的基本原则”，二是“抗菌药物临床应用的管理”，三是“各类抗菌药物的适应证和注意事项”，四是“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。对上述内容有以下几点说明。
1、本《指导原则》为临床应用抗菌药物获取最佳疗效，并最大程度避免或减少不良反应而制定，不是教材或参考书，也不涉及具体的给药方案。
2、本《指导原则》主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌药物，不包括各种病毒性疾病和寄生虫病的治疗药物。
3、本《指导原则》中抗菌药物临床应用的基本
抗菌药
原则在临床治疗中必须遵循，各类抗菌药物的适应证和注意事项以及各种感染的病原治疗则供临床医师参考。
4、为加强对抗菌药物临床应用的管理，本《指导原则》对抗菌药物应用中的管理也提出了要求，应当遵循。
5、本《指导原则》仅涉及国内临床常用抗菌药物的部分品种，重点介绍各类药物的抗菌作用、适应证和注意事项，有关抗菌药物临床应用的详细内容仍应参考有关专业书籍。
6、本《指导原则》中涉及临床各科部分常见和重要的感染性疾病，其他未涉及的感染仍应参考有关专业书籍。
7、在医疗工作中临床医师仍应结合患者具体情况，制订个体化给药方案。
8、“病原治疗”中除本《指导原则》所列通常选用的药物品种外，临床医师可根据患者临床情况、细菌耐药性及 当地药物供应情况选用最合适的抗菌药物。

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