苯妥英钠外用医治溃疡创面

苯妥英钠外用医治溃疡创面

临床上有些慢性溃疡创面，如下肢慢性溃疡，褥疮等，创面不易愈合，处理起来较为棘手。近年我国有临床医生使用苯妥英钠外治难愈性溃疡创面，取得了良好效果。具体方法是：首先清洁创面周围及创面，然后在湿润的生理盐水纱布上均匀铺上一层苯妥英钠粉，用药量约为每平方厘米20～40毫克，然后将药粉面朝向体表贴敷，再加纱布包盖。每日换药1次，待肉芽转红润后改为隔日换药。据临床观察，用苯妥英钠外治下肢慢性溃疡创面，愈合平均天数为20天；外治褥疮，愈合平均天数为15天；均较常规用药愈合天数缩短了7～10天。

苯妥英钠本身为抗癫痫药，后来有临床医生发现其能应用于牙龈创面的治疗，之后扩展用于体表溃疡创面的治疗。经研究证实，苯妥英钠具有减轻创面炎症，加速肉芽组织生长和减轻创面感染等作用，故可作为慢性溃疡创面的外用药。苯妥英钠外用仅在用药初期局部有烧灼感，余无其他不良反应，属于安全用药，值得基层医疗单位推广应用。

尿毒症是绝症吗？

尿毒症是肾功能衰竭晚期所发生的一系列症状的总称。慢性肾功能衰竭症状主要体现为有害物质积累引起的中毒和肾脏激素减少发生的贫血合骨病。早期最常见的是恶心、呕吐食欲减退等消化道症状。进入晚期尿毒症阶段后，全身系统都会受累，出现心力衰竭、精神异常、昏迷等严重情况，危及生命。过去认为尿毒症是不治之症，自本世纪0年代之后开展了透析方法及肾移植手术，使尿毒症病人的寿命的以明显延长。
在尿毒症期，除上述水、电解质、酸碱平衡紊乱、贫血、出血倾向、高血压等进一步加重外，还可出现各器官系统功能障碍以及物质代谢障碍所引起的临床表现，兹分述如下。
（一）神经系统症状
神经系统的症状是尿毒症的主要症状。在尿毒症早期，患者往往有头昏、头痛、乏力、理解力及记忆力减退等症状。随着病情的加重可出现烦躁不安、肌肉颤动、抽搐；最后可发展到表情淡漠、嗜睡和昏迷。这些症状的发生与下列因素有关：①某些毒性物质的蓄积可能引起神经细胞变性；②电解质和酸碱平衡紊乱；③肾性高血压所致的脑血管痉挛，缺氧和毛细血管通透性增高，可引起脑神经细胞变性和脑水肿。
（二）消化系统症状
尿毒症患者消化系统的最早症状是食欲不振或消化不良；病情加重时可出现厌食，恶心、呕吐或腹泻。这些症状的发生可能与肠道内细菌的尿素酶将尿素分解为氨，氨剌激胃肠道粘膜引起炎症和多发性表浅性小溃疡等有关。患者常并发胃肠道出血。此外恶心、呕吐也与中枢神经系统的功能障碍有关。
（三）心血管系统症状
慢性肾功能衰竭者由于肾性高血压、酸中毒、高钾血症、钠水潴留、贫血及毒性物质等的作用，可发生心力衰竭，心律失常和心肌受损等。由于尿素（可能还有尿酸）的剌激作用，还可发生无菌性心包炎，患者有心前区疼痛；体检时闻及心包摩擦音。严重时心包腔中有纤维素及血性渗出物出现。
（四）呼吸系统症状
酸中毒时患者呼吸慢而深，严重时可见到酸中毒的特殊性Kussmaul呼吸。患者呼出的气休有尿味，这是由于细菌分解睡液中的尿素形成氨的缘故。严重患者可出现肺水肿，纤维素性胸膜炎或肺钙化等病变，肺水肿与心力衰竭、低蛋白血症、钠水潴留等因素的作用有关。纤维素性胸膜炎是尿素剌激引起的炎症；肺钙化是磷酸钙在肺组织内沉积所致。
（五）皮肤症状
皮肤瘙痒是尿毒症患者常见的症状，可能是毒性产物对皮肤感受器的剌激引起的；有人则认为与继发性甲状旁腺功能亢进有关，因为切除甲状旁腺后，能立即解除这一痛苦的症状。此外，患者皮肤干燥、脱屑并呈黄褐色。皮肤颜色的改变，以前认为是尿色素增多之故，但用吸收分光光度计检查，证明皮肤色素主要为黑色素。在皮肤暴露部位，轻微挫伤即可引起皮肤淤斑。由于汗液中含有较高浓度的尿素，因此在汗腺开口处有尿素的白色结晶，称为尿素霜。
（六）物质代谢障碍
1．糖耐量降低 尿毒症患者对糖的耐量降低，其葡萄糖耐量曲线与轻度糖尿病患者相似，但这种变化对外源性胰岛素不敏感。造成糖耐量降低的机制可能为：①胰岛素分泌减少；②尿毒症时由于生长激素的分泌基础水平增高，故拮抗胰岛素的作用加强；③胰岛素与靶细胞受体结合障碍，使胰岛素的作用有所减弱；④有关肝糖原合成酶的活性降低而致肝糖原合成障碍。目前认为引起上述变化的主要原因可能是尿素、肌酐和中分子量毒物等的毒性作用。
2．负氮平衡 负氮平衡可造成病人消瘦、恶病质和低白蛋白血症。低白蛋白血症是引起肾性水肿的重要原因之一。引起负氮平衡的因素有：①病人摄入蛋白质受限制或因厌食、恶心和呕吐而致蛋白质摄入减少；②某些物质如甲基胍可使组织蛋白分解代谢加强；③合并感染时可导致蛋白分解增强；④因出血而致蛋白丢失；⑤随尿丢失一定量的蛋白质等。
尿毒症时大量尿素可由血液渗入肠腔。肠腔细菌可将尿素分解而释放出氨，氨被血液运送到肝脏后，可再合成尿素，也可合成非必需氨基酸，后者对机体是有利的。因此有人认为，尿毒症病人蛋白质的摄入量可低于正常人，甚至低于每天20g即可维持氮平衡，但必须给予营养价值较高的蛋白质，即含必需氨基酸丰富的营养物质。近年来有人认为。
为了维持尿毒症病人的氮平衡，蛋白质摄入量应与正常人没有明显差异；而且认为，单纯为了追求血液尿素氮的降低而过分限制蛋白质的摄入量，可使自身蛋白质消耗过多，因而对病人有害而无益。 3．高脂血症 尿毒症病人主要由于肝脏合成甘油三酯所需的脂蛋白（前β-脂蛋白）增多，故甘油三酯的生成增加；同时还可能因脂蛋白脂肪酶（lipoprotein lipase）活性降低而引起甘油三酯的清除率降低，故易形成高甘油三酯血症。此种改变可能与甲基胍的蓄积有关。
尿毒症病因和发病机制

尿毒症时含氮代谢产物和其他毒性物质不能排出乃在体内蓄积，除造成水、电解质和酸碱平衡紊乱外，并可引起多个器官和系统的病变。
1．消化系统 体内堆积的尿素排入消化道，在肠内经细菌尿素酶的作用形成氨，可刺激胃肠粘膜引起纤维素性炎症，甚至形成溃疡和出血。病变范围广，从口腔、食管直至直肠都可受累。以尿毒性食管炎、胃炎和结肠炎较为常见。病人常有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便血等症状。
2．心、肺病变 水钠潴留、肾缺血、肾素分泌增加引起的高血压长期作用于心可引起心力衰竭。血液内尿素过高渗入心包和胸膜可引起纤维素性心包炎和纤维素性胸膜炎，听诊时可听到心包和胸膜摩擦音。心力衰竭可引起肺水肿。血尿素从呼吸道排出可引起呼吸道炎症，有时沿肺泡壁可有透明膜形成；肺毛细血管通透性增加，肺泡腔内有大量纤维蛋白及单核细胞渗出，很少中性粒细胞，称为尿毒症性肺炎。
3．造血系统 主要改变为贫血和出血。贫血原因：①严重肾组织损害时促红细胞生成素产生不足。②体内蓄积的代谢产物，有些如酚及其衍生物可抑制骨髓的造血功能。另一些毒物如胍及其衍生物可缩短红细胞生存期，加速红细胞破坏并可引起溶血。③转铁蛋白从尿中丧失过多，造成体内铁的运输障碍。
尿毒症病人常有出血倾向，表现为牙龈出血、鼻衄、消化道出血等。出血的原因：①毒性物质抑制骨髓，血小板生成减少。②有些病人血小板数量并不减少,却有出血倾向。这可能是由于血液内胍类毒性物质造成血小板功能障碍,使血小板凝聚力减弱和释放血小板第3因子的作用降低所致。
4．骨骼系统 尿素症时常有低血钙。这可能由于：①肾排泄磷酸盐功能下降，故血中磷酸盐浓度升高，钙浓度下降。②体内蓄积的磷酸盐在肠内与食入的钙结合成不溶解的磷酸钙，使钙吸收减少，排出增多。③1,25-二羟胆钙化醇是维生素D在肠道内促进钙吸收的活动形式，在肾内合成。慢性肾疾病时，1,25-二羟胆钙化醇合成发生障碍，致小肠的钙吸收不良，引起低血钙。
长期尿毒症时血钙减少可引起甲状旁腺功能亢进，因而引起骨组织普遍脱钙，称为肾性骨营养不良（renal osteodystrophy），其形态与骨软化（osteomalacia）和囊状纤维性骨炎（osteitis fibrosa cystica）相似。临床上使用1,25-二羟胆钙化醇及其类似药物治疗这些与肾疾病有关的钙代谢障碍效果很好。
5．皮肤 尿毒症病人皮肤常呈灰黄色并有瘙痒，皮肤的颜色与贫血和尿色素（urochrome）在皮肤内积聚有关。体内蓄积的尿素可通过汗腺排出，在皮肤表面形成结晶状粉末称为尿素霜，常见于面部、鼻、颊等处。瘙痒的原因不清楚，可能与尿素对神经末梢的刺激有关。
6．神经系统 脑组织中大量尿素沉积，渗透压增高，可引起脑水肿，有时有点状出血和小软化灶。毒性物质并可损伤神细胞引起神经细胞变性，血管通透性增高加重脑水肿。尿毒症晚期病人可出现昏睡、抽搐、木僵、昏迷等症状。
有些病人可有周围神经的症状和感觉异常、四肢麻木、烧灼感等。其发生原因还不清楚，可能与甲基胍的含量增高有关。
引起尿毒症的毒性物质尚未完全明了。虽然血尿素含量多少可反映尿毒症的严重程度，但除尿素外，其他代谢产物和毒性物质如胍也有重要作用。尿毒症的发生不是某一种毒素单独作用引起，而是多种因素综合作用的结果。

尿毒症治疗原则

（一）积极防治原发疾病以防止肾实质的继续破坏。
（二）慢性肾功能衰竭患者的肾功能主要依靠残存的完整肾单位来维持。任何加重肾脏负荷的因素，均可加重肾功能衰竭；因此应积极消除诱发肾功能恶化的有害因素，例如控制感染，减轻高血压等。此外，还应矫正水、电解质紊乱，纠正酸中毒等以维持内环境的稳定。
（三）肾功能衰竭患者出现尿毒症时，应采取抢救措施以维持内环境的稳定。常用的措施有腹膜透析、血液透析（人工肾）等。必要和可能时也可进行同种肾移值以取代患病的肾脏。
（四）中医药、西医各有所长，但西医治疗多种肾炎、尿毒症、肾衰、多囊肾、肾积水等肾脏病没有特别好的方法， 西医激素类等药物治疗，治疗效果有限、副作用很大但不甚理想，病情反复，只能指标不能治本，患者痛苦，长期会产生诸多并发症；透析的方法治疗尿毒症、肾衰等病症，长期导致肾脏等脏器会逐渐萎缩、衰竭；最终要移植肾脏，而存活期也是有限的，另外换肾有排异反应等因素影响。
患者可采用专家组的纯中药金芪肾康方剂治疗，采用中医药治疗，疗效很好且治疗效果稳定、理想且无任何副作用，治愈后不易复发 ；专家组研究的金芪肾康方剂突破了西医采用激素治疗的传统疗法，开创了标本兼治的新路子。

中医药、西医各有所长，但西医治疗多种肾炎、肾衰、尿毒症等肾病没有特别好的方法，西医激素类等药物治疗，治疗效果有限、副作用较大，但不甚理想而费用不低，病情反复，只能治标不能治本，患者痛苦，长期会产生诸多并发症；透析的方法治疗尿毒症、肾衰等病症，长期导致肾脏等脏器会逐渐萎缩、衰竭；最终要移植肾脏，而存活期也是有限的。

说到肾病，许多人也许不以为然，殊不知一旦演变成肾功能衰竭--尿毒症，它对人类的危害程度就不亚于某些癌症。肾损害可以发生于任何年龄价段，常见的有急性肾炎、慢性肾炎、尿路感染等。
面对肾病的恶魔，时到今日，国内外对于肾病的认识和医疗尚缺乏理想的方法，如透析只能维持生命，而且产生依赖性和透析综合症，肾移植成功率低，而排斥现象一时还难以解决，激素疗法副作用明显，且易复发加之透析和肾移植的费用昂贵往往使众多的患者难以承受……
供患者参考：激素类药物的副作用：1、身体发胖；2、可以引起骨质疏松，引发股骨头坏死；3、身体的抵抗力下降，血糖升高、皮质类固醇征、消化道溃疡、电解质紊乱等等。
激素和免疫抑制剂都对性功能有一定的影响。长时间、大剂量使用强的松等皮质激素会加重性功能的障碍程度。几乎所有免疫制剂都能使睾丸萎缩、卵巢损害，导致生精功能降低或消失、性欲消失、阳痿。

药物性皮炎的表现有哪些？

药物性皮炎，是药物进入人体内引起皮肤或粘膜的反应。
常引起药物性皮炎的药物有四大类:①解热镇痛药:其中以吡唑酮类和水杨酸类发病最多;如阿司匹林、索米痛、安乃近等:②磺胺类药物:以复方新诺明引起的居多;③抗生素:以青霉素引起的最多,特别是氨苄青霉素;④镇静安眠及抗癫痫类:如卡马西平、苯巴比妥及苯妥英钠等。其他药物如痢特灵、血清制品也较为常见,近年来中药引起的药物过敏也逐渐受到重视。
1.过敏性休克，是药物过敏的一种严重反应，最常见的是青霉素注射后，有时发生在做青霉素皮试时。必须积极抢救。
2.荨麻疹型药疹，常由青霉素、痢特灵、磺胺类、疫苗、酶类、胰岛素等药物引起。
3.固定型药疹，常由磺胺类、巴比妥类、解热镇痛类及四环素、青霉素、奎宁等药引起。为圆形或椭圆形的水肿性紫红色斑疹，边缘清楚，其上可有小水疱。
4.麻疹样和猩红热样药疹，本型药疹常由磺胺类、链霉素、苯巴比妥、青霉素、解热镇痛药、保泰松、对氨基水杨酸以及灰黄霉素等药物引起。皮疹表现为散在或密集的红色斑丘疹,或针头至米粒大小丘疹,以躯全四肢皮疹最为明显。
5.急性泛发性发疹性脓疱病 ，本型药疹主要由抗生素引起,最常见的药物是青霉素类和大环内酯类抗生素。表现为在水肿性红斑基础上发生的小而浅表的非毛囊性无菌性脓疱,皮损常发生于服药后1~2周内。
6.多形红斑型药疹，皮疹为大小不等的水肿性红斑或丘疹,中央有水疱,边缘带呈紫色,形成特征性的靶型或虹膜样损害,本型重症者为重症渗出性多形红斑。皮损进一步加重也可进展为中毒性表皮坏死松解症。
7.中毒性表皮坏死溶解症，常由解热镇痛药、磺胺类、青霉素及抗惊厥药物,如卡马西平、苯巴比妥及苯妥英钠等药物引起。皮疹起于头面部,自上而下迅速遍及全身。初起皮疹为暗红色斑疹,进而融合成片,形成大小不等的松弛性大疱和表皮松解,黏膜也可大面积脱落。皮疹疼痛,伴高热和内脏损害及全身中毒症状。
8.药物超敏反应综合征，是一种以急性广泛的皮损,伴有发热、淋巴结肿大、多脏器受累、嗜酸粒细胞增多及出现异型淋巴细胞等血液学异常为特征的严重的全身性药物反应。
初发皮疹多为斑丘疹或麻疹样损害,部分患者可进展为红皮病,多伴有颜面肿胀,后期皮肤干燥有鳞屑,瘙痒剧烈。常可触及颈部淋巴结肿大(>2cm),内脏损伤中以肝损害最为常见。
致敏药物以抗癫痫药最为常见,其次为解热镇痛药、抗生素等。
1)抗惊厥药物:卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、拉莫三嗪等。
2)抗生素:磺胺类、氨苯砜、米诺环素、万古霉素等。
3)其他:别嘌呤醇、美西律、特比奈芬、阿巴卡韦、磷酸可待因、解热镇痛药等。
药物性皮炎的治疗：
1.过敏性休克治疗应立即注射1:1000肾上腺素,并静脉输入葡萄糖液及氢化可的松,必要时地塞米松也可加人葡萄糖液内静推或快速点滴。使用升压剂、氧气吸入则等。
2.停用可疑药物,并避免使用与其结构相似的药物。
3.系统治疗：
(1)加速药物的排泄:主要包括多饮水、静脉输液,必要时可应用利尿剂,尤其对于有水肿的患儿。
(2)轻型药疹:可口服抗组胺类药物、维生素 C 和钙剂,必要时可少量短期口服泼尼松每日 1mg / kg 。
(3)重型药疹:应于早期给予激素静脉滴注治疗,如氢化可的松6~10mg/( kg . d )或地塞米松0.3~0.5mg/( kg . d )。待皮损好转后改成口服泼尼松,并逐渐减量,一般用药7~10天。应适当给予氯化钾、高张葡萄糖液及高能量饮食。不能进食者,可静脉输液,但要注意电解质平衡。必要时间断输入血浆、氨基酸,以支持治疗。
(4)病情危重者:应进行激素联合丙种球蛋白的冲击治疗,可给与甲基泼尼松龙10~20mg/( kg . d ),连续冲击3~5天,同时给予静脉丙种球蛋白冲击[1g/( kg . d )],连续2~3天,对冲击治疗仍不能控制病情者,可采用血浆置换治疗。
4.外用药治疗和护理
(1)无明显渗出的创面:可外用炉甘石洗剂或含薄荷的洗剂止痒。
(2) 病情危重者:保证入量、温水浴、湿敷、清洁创面、使用消毒尿布,更换各种不同体位,床边隔离等。
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参考文献：《诸福棠实用儿科学》，“变态反应性疾病”。

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