帕金森病的药物治疗进展

帕金森病的药物治疗进展

帕金森病(PD)是慢性、进行性加重的神经系统变性性疾病,中、老年起病,主要影响患者运动功能。尽管早在1817年James Parkinson就已首次描述了这种“震颤麻痹”,但迄今为止,对该病神经生化和发病机制方面的研究仍未取得重大突破。尽管不同患者的疾病进展差别很大,但在发病10~20年内,均会完全丧失运动功能,即便使用药物治疗也不能改变这种结局。

美国衣阿华大学医学院Rodnitzky教授在北京医院进行了一次有关PD治疗进展的讲座。

目前,在出现临床症状之前或早期,采用多巴胺载体影像学以及功能影像学方法即可诊断PD,这为更早地进行干预,尽可能延缓疾病进展和维持患者运动功能提供了可能。另外,除经典的震颤、强直和运动迟缓外,许多PD患者还表现出与黑质或多巴胺系统不相关的症状,前者包括痴呆、行走中僵住、姿势反射丧失、睡眠障碍、嗅觉减退、视觉障碍、疲劳、抑郁以及焦虑等。

PD发病机制

有关PD患者出现嗅觉损害的机制可能有三种,首先是外界环境中的毒物可能通过嗅觉通路侵入中枢神经系统。其次,由于原发性变性过程导致嗅球神经元脱失和多巴胺减少(曾在嗅球发现Lewy小体)。最后,因为存在运动功能受损,患者无法充分吸气而使得嗅觉分辨受限。

关于PD发病机制可能是α-synuclein、Parkin、UCH-L1等11个基因与外界环境中的杀虫剂和在农村生活等因素的共同作用,导致蛋白沉积、线粒体功能障碍、氧化应激、炎性反应和细胞毒性等作用,最终造成细胞死亡(凋亡)。

可能对PD有效的药物

美国国立卫生研究院列出的有待研究证实的可能对PD具有神经保护作用的物质包括:咖啡(腺苷A2a受体拮抗剂)、辅酶Q10(抗氧化剂)、肉碱(生物能量和抗氧化剂)、雌激素(抗氧化剂?神经营养物质)、GM-1神经节苷酯(抗凋亡、抗细胞毒性和神经营养)、二甲胺四环素(抑制小胶质细胞引起的炎性反应和阻止凋亡瀑布)、尼古丁(抗氧化剂和抑制细胞毒性作用)、GPI-1485(neuroimmunophilin)(神经营养物质)、雷沙吉兰∕司来吉兰(抗凋亡)和罗匹尼罗∕普拉克索(抗氧化∕抗凋亡∕抗谷氨酸)。雷沙吉兰是第二代单胺氧化酶抑制剂,与司来吉兰相比作用强,并且因为不代谢为苯丙胺衍生物,副作用小,还可能具有神经保护作用。

PD早期治疗策略

PD的早期治疗策略有以下三种:

①无功能障碍者服用司来吉兰或雷沙吉兰;

②出现轻度功能障碍时可用金刚烷胺、抗胆碱药和雷沙吉兰;

③运动功能中度或重度受损时则使用左旋多巴或多巴胺受体激动剂。

早期使用左旋多巴的益处包括:该药属于最有效的缓解症状的药物,相对容易滴定药物剂量,发生低血压、水肿和精神症状的几率较低。

而早期应用多巴胺受体激动剂的好处则为:缓解症状的疗效居中,可以延缓出现运动并发症(异动症和剂末现象),推迟左旋多巴的使用和可能延缓疾病进展。

此外,对相对年轻的、没有智能障碍且运动障碍轻微的患者建议采用多巴胺受体激动剂,而对年龄较大、认知功能减退并且运动障碍明显的患者则推荐采用左旋多巴。

帕金森病该如何治疗?

帕金森病药物治疗

药物治疗是帕金森病最基本的治疗手段。药物治疗机制是纠正帕金森病生化代谢
改变，即多巴胺能功能低下，乙酰胆碱能功能相对亢进。主要有以下几类药物：
1、抗胆碱能药物：安坦。有青光眼者禁用。
2、多巴胺替代疗法：左旋多巴

3、脑外多巴脱羧酶抑制剂：苄丝肼和卡比多巴。美多巴和息宁是目前最常用的合
剂，前者为左旋多巴与苄丝肼合剂，起效快，效果强，持续时间短；息宁为左旋多巴
与卡比多巴合剂，效果较美多巴弱，但作用时间长。
4、多巴胺能受体激动剂：溴隐亭，协良行，泰舒达
5、单胺氧化酶抑制剂：丙炔苯丙胺。

帕金森病的三种外科治疗方法简介
目前外科治疗有三种方法，即毁损术、脑细胞移植术和脑起搏器治疗。
1、脑细胞移植和基因治疗

帕金森病脑细胞移植术和基因治疗已在动物实验上取得很大成功，但最近临床研
究显示，胚胎脑移植只能轻微改善60岁以下病人的症状，并且50％的病人在手术后出
现不随意运动的副作用，因此，目前此手术还不宜普遍采用。基因治疗还停留在实验
室阶段。
2、毁损术

毁损术（如采用微电极记录技术对靶点进行定位，也通常俗称为“细胞刀”）是
用电烧灼法破坏脑内功能异常兴奋核团，主要是苍白球和丘脑腹外侧核。毁损术效果
已被公认，但毁损术是一种破坏性手术，部分病人远期效果不尽人意，并且约4％病人
出现脑出血、靶点偏差等并发症，严重者出现偏瘫、昏迷，甚至危及生命。毁损术一
般只能进行一侧，也就是控制一侧肢体症状。但是临床上90％的帕金森病病人存在双
侧肢体症状和头面部症状。对这些病人只有进行双侧手术才能达到理想治疗效果。毁
损术不易双侧大脑同时手术，分期双侧手术并发症也较高，达30％，术后大多数病人
出现讲话声音降低、吞咽缓慢、流口水、乏力等症状，目前国外已很少施行这种手
术。因此毁损术存在明显不足之处，双侧毁损术更不易提倡。
3、脑起搏器治疗
脑起搏器治疗仅把刺激电极植入大脑特定部位，通过慢性电刺激来达到治疗效果，是
一种可逆性的神经调节治疗，不破坏脑组织，不影响今后其他新的方法治疗，因而更
体现当今微创外科治疗原则。脑起搏器治疗效果比毁损术好，还可能有保护脑黑
质组织，起到对因治疗作用，延缓帕金森病本身病情进展。刺激参数可通过体外电脑
程控，随时调节刺激强度和频率，找到最佳刺激触点，具有疗效更好，更持久等优
点，国外已有8年的长期随访结果。对双侧症状的帕金森病病人可同时双侧植入刺激电
极，一次手术解决所有症状。治疗手术较为安全，并发症和副作用一般都是可逆的，
手术死亡率在千分之一以下。我们在120多例帕金森病脑起搏器手术中无发生任何永
久性并发症和副作用。脑起搏器治疗已逐步替代毁损术，是目前最理想的外科治疗方
法，被认为是帕金森病治疗的第二个里程碑（第一个里程碑为1968年发明的左旋多
巴）。脑起搏器治疗的不足之处是费用较高，脉冲发生器电池一般只能用5～8年，到
时需要更换胸部脉冲发生器

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