单用阿司匹林仍是稳定型心绞痛药物抗栓治疗基石(阿司匹林能急救用吗？)

单用阿司匹林仍是稳定型心绞痛药物抗栓治疗基石

欧洲心脏病学会(ESC)发布的2006稳定型心绞痛处理指南在“预防动脉血栓形成的药物治疗”一节中,强调了单用阿司匹林仍是预防稳定型心绞痛患者动脉血栓形成药物治疗的基石。其中主要观点有:

1.阿司匹林是循证医学证据最充分的有效抗血小板药物,患者服用小剂量阿司匹林(75~150mg/d)治疗的获益—危险比最好,单用阿司匹林是大多数稳定型心绞痛患者的首选抗栓治疗方案。

2.阿司匹林与氯吡格雷联用并不适用于稳定型心绞痛患者,CHARISMA研究已证实,在稳定型心绞痛患者中,单用阿司匹林的疗效优于阿司匹林与氯吡格雷联用。

3、评价氯吡格雷疗效的CAPRIE研究证实,在有心肌梗死史和卒中史的稳定型心绞痛亚组人群中,氯吡格雷的疗效与阿司匹林相当(而在周围动脉疾病亚组中疗效更好),但因其价格更贵,难以成为一般患者的首选药物。

4.双嘧达莫(潘生丁)由于抗栓疗效差,且可能导致冠脉窃血,从而加重心绞痛症状,因此不推荐用于冠心病抗栓治疗。对某些高危患者(如心肌梗死后),可将抗凝药物(华法林或血栓素抑制剂)与阿司匹林联用,但不合并房颤的稳定型心绞痛并非这种治疗的适应证。

因此,在稳定型心绞痛患者中,仍应将单用小剂量(75~150mg/d)阿司匹林作为抗栓治疗首选方案,不能耐受阿司匹林的患者可选用氯吡格雷(75mg/d),而对血栓性疾病高危患者(如急性冠脉综合征和接受经皮冠脉介入治疗的患者)则应将阿司匹林与氯吡格雷联用,或将上述两种药物与Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂三药联用,必要时应使用抗凝或溶栓药物。

阿司匹林能急救用吗？

首先肯定地回答：阿司匹林不能作为心脏病发作的急救药。
大量临床经验研究表明，阿司匹林作为防止血小板凝聚的药物，它对供血不足型心脏病具有防御作用。另外阿司匹林抑制血小板聚集的药效作用速度是缓慢的，有时候会在三天内才有效。
1、镇痛、解热
阿司匹林通过血管扩张短期内可以起到缓解头痛的效果，该药对钝痛的作用优于对锐痛的作用。故该药可缓解轻度或中度的钝疼痛，如头痛、牙痛、
神经痛、肌肉痛及月经痛；同时可以使被细菌致热原升高的下丘脑体温调节中枢调定点恢复（降至）正常水平，故也用于感冒、流感等退热。该品仅能缓解症状，不能治疗引起疼痛、发热的病因，故需同时应用其他药物参与治疗。
2、消炎、抗风湿
阿司匹林为治疗风湿热的首选药物，用药后可解热、减轻炎症，使关节症状好转，血沉下降，但不能去除风湿的基本病理改变，也不能预防心脏损害及其他合并症。如已有明显心肌炎，一般都主张先用肾上腺皮质激素，在风湿症状控制之后、停用激素之前，加用该品治疗，以减少停用激素后引起的反跳现象。
3、关节炎
除风湿性关节炎外，
该品也用于治疗类风湿性关节炎，可改善症状，为进一步治疗创造条件。此外，该品用于骨关节炎、强直性脊椎炎、幼年型关节炎以及其他非风湿性炎症的骨骼肌肉疼痛，也能缓解症状。
4、抗血栓
该品对血小板聚集有抑制作用，阻止血栓形成，
临床可用于预防暂时性脑缺血发作(tia)、心肌梗塞、心房颤动、人工心脏瓣膜、动静脉瘘或其他手术后的血栓形成。也可用于治疗不稳定型心绞痛。
5、皮肤粘膜淋巴结综合症（川崎病）
患川崎病的患儿应用阿斯匹林，目的是减少炎症反应和预防血管内血栓的形成。
6、预防消化道肿瘤
长期规律的使用阿司匹林可以大大降低胃肠道肿瘤的发生率。
7、抑制血小板凝集
高海拔登山时使用阿司匹林，它能抑制血小板的释放反应，抑制血小板的聚集。

什么是阿司匹林？适应症、禁忌症？怎么服用疗效更好？

阿司匹林 （Aspirin，又名乙酰水杨酸）是一种白色结晶或结晶性粉末，为水杨酸的衍生物，问世至今已一百多年了。阿司匹林最早应于临床是 治疗风湿性关节炎 ，此后，利用其解热镇痛的功效用于治疗牙痛、头痛、神经痛、肌肉酸痛、痛经等和感冒发热病人的退热治疗。近年来研究发现，阿司匹林还具有抗血小板凝聚的作用，可以预防血栓形成， 现在更多地被应用在心血管疾病的防治 。

但是，目前阿司匹林的应用存在明显的误区，临床上 滥用用乱的现象严重 。阿司匹林既是救命药，但也有很多副作用，可导致消化道出血和脑出血、再生障碍性性贫血、粒细胞减少、肝肾功能损害等严重副作用。因此，滥用乱用阿司匹林是有害无益的。

根据阿司匹林有抑制血小板聚集的作用，在心脑血管方面的应用， CFDA（国家食品药品监督管理总局）说明书上明确指定如下：

1、用于预防心肌梗死、心房颤动 ，降低一过性脑缺血及其继发脑卒中、稳定型和不稳定型心绞痛的发作风险。

2、用于预防人工心脏瓣膜术、动静脉瘘术 、经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）、冠状动脉旁路移植术（CABG）、颈动脉内膜剥离术、动静脉分流术和其他手术后的血栓形成。

3、用于治疗不稳定型心绞痛 。

4、用于脑卒中的二级预防 。

不同国家和地区指南的建议也不一致。

欧洲心血管病预防指南建议 ，无论有无高血压或糖尿病，只要无明确的心血管疾病，患者就不需要服用阿司匹林来预防心脏病。2009年 美国预防工作组则建议 ，预防心血管病获益超过出血风险即可服用阿司匹林，如以下情形：

1、男性45～59岁组10年冠心病风险≥4%、60～69岁组10年冠心病风险≥9%以及70～79岁组10年冠心病风险≥12%时，阿司匹林降低心肌梗死的价值将超过胃肠道出血的风险；

2、女性55～59岁组10年脑卒中风险≥3%，60～69岁组10年脑卒中风险≥8%以及70～79岁组10年脑卒中风险≥11%时，阿司匹林降低脑卒中的价值将超过出血的风险。

3、无心血管病的80岁以上的人不建议服用阿司匹林。

规范应用阿司匹林中国专家共识 建议以下情况可服用：

1、患有高血压但血压控制在150/90 mmHg以下 ，同时有下列情况之一者，可应用阿司匹林进行一级预防：

（1）年龄在50岁以上；

（2）具有靶器官损害，包括血浆肌酐中度增高；

（3）糖尿病。

2、40岁以上的2型糖尿病患者 ，合并以下有心血管危险因素者：

（1）有早发冠心病家族史（直系亲属男<55岁、女<65岁发病史）；

（2）吸烟；

（3）高血压；

（4）超重与肥胖，尤其腹型肥胖；

（5）白蛋白尿；

（6）血脂异常者。

3、10年缺血性心血管病风险≥10％的人群 或合并下述三项及以上危险因素者：

（1）血脂紊乱；

（2）吸烟；

（3）肥胖；

（4）年龄>50岁；

（5）早发心血管病家族史。

由于阿司匹林在预防和治疗疾病的同时可导致消化道出血和脑出血、再生障碍性性贫血、粒细胞减少、肝肾功能损害等严重副作用，所以， 使用是有严格的用药指征，需要专业医生根据风险与获益评估确定是否需要服用阿司匹林 。

阿司匹林是目前价格最便宜的预防心脑血管疾病药，网上流传它是床头救命三宝之一，所有怀疑心脏病发作的人都要立即服用阿司匹林救命。这是不正确的！对于有消化道出血史或主动脉夹层的患者服用阿司匹林反而可能出现严重的并发症。关于阿司匹林的临床使用，CFDA说明书中已明确规定了 禁忌症 ：

1、对本药过敏或有过敏史者。

2、使用其他非甾体类抗炎药（NSAIDs）后诱发哮喘、荨麻疹或过敏反应的患者。

3、有使用NSAIDs后出现胃肠道出血或穿孔史者。

4、活动性消化性溃疡和（或）出血者或有溃疡和（或）出血症史者。

5、出血体质或出血倾向者（如血友病、血小板减少患者）。

6、鼻炎、哮喘、鼻息肉综合征患者。

7、CABG围手术期疼痛患者。

8、严重肝、肾功能衰竭者。

9、重度心力衰竭患者。

10、妊娠期妇女和哺乳期妇女。

在临床实际工作中，对于 有下列情况的患者，服用阿司匹林时都应多加注意 ：①65岁以上的老年人；②有消化性溃疡或出血病史；③幽门螺杆菌感染者；④吸烟和饮酒的患者；③服用非甾体止痛药或糖皮质激素的；④联合多种抗血小板或抗凝药的；⑤联合应用螺内酯或抗抑郁药物的等。以上情况的人服用阿司匹林更容易出现胃肠道损伤和出血，应叮嘱患者服药期间多观察大便，一旦发现大便发黑或有进行性贫血的情况应及早就诊。另外，长期服用阿司匹林最好每三个月到医院做一次大便潜血检查。

1、关于服药时间的问题

对于阿司匹林服用时间是否影响疗效，历来说法不一，主要有两种说法：

（1）晚上服用疗效好。因为，根据夜里2时到上午10时之间血小板更活跃，也是心血管病高发时段，所以认为晚上吃阿司匹林更有效。

（2）早晨服用闻效好。有研究发现，早晨服用，夜间血中前列环素水平更高对预防夜间心血管病发作更有效，所以，提出应该早晨服药。

其实，在哪个时间段服药并不重要， 只要长期坚持服用阿司匹林就能获得持续的血小板抑制效果 。目前专家们的共识是，长期服用阿司匹林的作用是持续性的， 早上或晚上服用，效果没有区别 ，关键是坚持。所有符合服用阿司匹林适应证的患者，服用期间没有胃肠道出血、哮喘发作等副作用，只要能耐受，都需要长期服用。

2、关于餐前服和餐后服的问题

要解决这个问题，首先必须明确阿司匹林片片有两种剂型剂量。

（1）用于解热止痛作用的 阿司匹林片是每片0.5克，外层没有耐胃酸的包衣。

（2）用于预防脑血病的 阿司匹林片是肠溶片，每片25毫克，药片外有一层耐胃酸的包衣。这层包衣可以保护阿司匹林片顺利通过胃内酸性环境不被溶解，到达小肠碱性环境缓慢释放吸收，达到减少胃肠道不良反应的作用。

因此，根据阿斯匹林的剂型剂量及其治疗目的不同，应采取不同的服用方法：

（1）服用解热止痛的阿斯匹林 （0.5克/片）， 应该餐后服用 ，胃内的食物可以减少其对胃肠道的损伤所引起的出血。

（2）服用阿司匹林肠溶片 （25毫克/片）， 建议空腹服用 ，因为空腹服用可缩短药片在胃内停留的时间，尽快到达小肠，有利于吸收利用。如在饭中或饭后服，阿司匹林会与食物中碱性物质混合延长胃内停留时间，阿司匹林片可能会释放在胃内，从而产生胃肠道的副作用。当然，空腹服用必须选用耐酸包衣好的阿司匹林肠溶片。

3、关于预防用量的问题

在临床上发现，很多患者担心副作用，阿司匹林肠溶片（25毫克/片）每天只服用一片或两片，这样是不能达到治疗和预防效果， 最小的预防用量是75毫克/天 。CFDA说明书中对于不同的疾病预防口服用量规定如下：

（1）预防和治疗一过性脑缺血：①初始剂量，一过性脑缺血发生后48小时内给予160～325mg。②二级预防，一日75～100mg。

（2）颈动脉狭窄、周围动脉闭塞性疾病、预防脑卒中、心血管系统疾病的二级预防、治疗及预防心肌梗死，一日75～100mg。

（3）心房颤动，一日75～325mg。

（4）慢性稳定定型心绞痛、不稳定型心绞痛：一次75～325mg，一日一次。

（5）预防人工心脏瓣膜术血栓栓塞：一日50～100mg。

（6）PTCA（经皮冠状动脉腔内血管成形术）：

①有支架植入的PTCA，一日75～100mg，与氯吡格雷或替卡格雷或普拉格雷连用1年，此后应长期单独服用阿斯匹林肠溶片（一日75～100mg）。

②无支架植入的PTCA，一日75～325mg，与氯吡格雷连用1个月。之后长期单独服用阿斯匹林肠溶片（一日75～100mg）。

③裸金属支架植入的PTCA, 一日75～325mg，与氯吡格雷连用1个月。然后调整剂量为一日75～100mg，再与氯吡格雷连用11个月，之后长期单独服用阿斯匹林肠溶片（一日75～100mg）。

④药物洗脱支架植入的PTCA，一日75～325mg，与氯吡格雷连用3～6个月，然后调整剂量为一日75～100mg，再与氯吡格雷连用至满12个月，之后长期单独服用阿斯匹林肠溶片（一日75～100mg）。

（7）CABG（冠状动脉旁路移植术,也称作冠脉搭桥术）：一日75～100mg，手术后开始给药并长期使用。

从以上CFDA说明书中的使用剂量可以看出，预防血管栓塞类疾病， 长期服用阿司匹林的最小用量是一日75mg（25mg/片，3片），才能达到预防效果，最好是每天1次服下。

目前，有研究发现阿司匹林可以降低食道癌、结肠癌和乳腺癌等的发病率。但是，证据并不充足，目前国内外的指南上均没有推荐阿司匹林用于预防癌症。

特别说明： 本文主要内容整理自《中国医师药师临床用药指南》、《欧洲心血管病预防指南》《规范应用阿司匹林中国专家共识》等，仅作医学科普学习，不做临床医疗使用，如果患有相关病症，请尽快到医院诊治。

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