抗心律失常药致心律失常受关注

学术界近年来强调，以循证医学证据指导临床实践，临床应用抗心律失常药物时，要注意避免其致(促)心律失常作用，保证用药安全。

抗心律失常药物的致心律失常作用

抗心律失常药物的致心律失常作用是指这类药物能引起新发心律失常出现或原有心律失常加重，如室性早搏发作频度增加(3~10倍)，室性心动过速速率加快(10%以上)，由非持续性室速变为持续性室速，由单形性变为尖端扭转型室速或恶化为室颤。

所有抗心律失常药物均有致心律失常作用，其发生率为6%~36%，其机制与心电冲动形成或传导障碍有关。易患因素或诱因包括反复发作或持续性室速、左室功能不全、心肌缺血、传导阻滞、Q-T间期延长、电解质(钾、镁等)紊乱、药物使用不当、肝肾功能差、药物配伍不合理等。这类药物的抗心律失常作用与促心律失常作用几乎并存，对正常心肌的抗心律失常作用较小，对病态(缺血、肥大、心衰)心肌，其促心律失常作用较大。

抗心律失常药物相关循证医学证据

1993~2004年间，研究人员共完成了138项相关的药物临床试验，纳入患者98000例。

Ⅰ类抗心律失常药物综合59项Ⅰ类抗心律失常药物相关试验，发现药物治疗组死亡率(5.6%)显著性的高于对照组(5.0%)。其中，16项试验涉及Ⅰa类药物，结果显示，治疗组(13292例)与对照组(13290例)相比，前者死亡率有增高趋势(7.7%对6.6%)。涉及Ⅰb类药物的研究有25项，治疗组(7068例)与对照组(6945例)的死亡率无统计学差异(P＞0.05)。Ⅰc类抗心律失常药物相关研究中，CAST试验显示，氟卡胺/因卡胺组心律失常死亡率比对照组显著性增高(4.5%对1.2%P＜0.05)，总死亡率也显著性增高(7.7%比3.0%P＜0.05)，莫雷西嗪亦可增高病死率。IMPACT等研究也得出了类似结论。

Ⅱ类抗心律失常药物55项相关临床试验的数据表明，β受体阻滞剂治疗组(26973例)与对照组(26295例)相比，前者死亡率显著性的低于后者(5.4%对6.6%P＞0.05)。

Ⅲ类抗心律失常药物13项相关临床试验(6553例)中，随机应用胺碘酮的心肌梗死或充血性心力衰竭患者总病死率比对照组降低了13%，心律失常死亡或猝死发生率降低了29%。

Ⅳ类抗心律失常药物汇总24项相关临床试验(20342例)发现，使用维拉帕米治疗组死亡率为10.1%，对照组死亡率为10.6%。

抗心律失常药物应用原则

对心律失常的认识与诊治理念有更新，目前一般认为室性早搏大多数为功能性，功能性早搏除非需要对症治疗，绝大多数应该无需抗心律失常药物治疗。

早搏治疗大多数非心脏病早搏无需治疗。如要去除诱因，可服镇静剂或β受体阻滞剂，以消除紧张。治疗可选用不良反应较小的药物，如β受体阻断剂、美西律、莫雷西嗪、普罗帕酮等，也可适当辅用中成药。胺碘酮或奎尼丁等药物的脏器毒性大，致心律失常危险也较高，治疗时一般不采用。器质性心脏病室性早搏应针对基础心脏病治疗，控制病因，纠正低钾、低镁、洋地黄中毒等原因。

室速治疗研究显示，院外心脏骤停抢救中应用胺碘酮，患者生存率比采用利多卡因高，复发率较低。故目前指南主张首选胺碘酮治疗室速。若患者血液动力学不稳定，应立即电复律或电除颤，准备心肺复苏，纠正诱因，治疗原发病。胺碘酮或索他洛尔可作为恶性室性心律失常的二级预防药物，或者与埋藏式复律除颤器(ICD)合用。

胺碘酮具有Ⅰ~Ⅳ类抗心律失常药物作用，主要用于治疗威胁生命的室速或室颤(猝死存活者)，改善电除颤效果，治疗心律失常伴心功能不全，以及房颤、房扑的转律及窦律维持。胺碘酮不良反应发生率约80%，但其中仅10%~15%需停药。其中，肺毒性发生率为1%~15%，小剂量(≤0.4克/天)维持时肺毒性发生率低。亦可见甲状腺功能异常，其中甲状腺功能亢进发生率约为2%，停药数周至数月后可消失，少数患者需用抗甲状腺药；甲状腺功能低下发生率为1%~4%，多见于老年患者，停药数月后可缓解。患者也可能出现肝功能损害，表现为转氨酶及碱性磷酸酶升高、肝炎和肝硬化，发生率小于3%。其不良反应还有心脏毒性，患者可出现窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞或房室传导阻滞，偶发Q-T间期延长伴尖端扭转型室速。另外，静注速度较快时可发生低血压。

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