ARB类降压药——坎地沙坦的临床应用

ARB类降压药——坎地沙坦的临床应用

▲降低血压是应用各种降压药获益的关键

根据现有临床试验研究的证据，欧洲高血压学会(ESH)和欧洲心脏病学会(ESC)在其2007年的新版高血压诊治指南中，继续强调降低血压是应用各种降压药获益的关键。利尿剂、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)等5大类降压药物均可作为高血压患者的起始治疗药物。

同时，指南也明确列出了各类药物的特定适应证。其中，ARB类药物的适应证主要包括心力衰竭、心肌梗死、糖尿病肾病、蛋白尿、微量白蛋白尿、左心室肥厚、房颤、代谢综合征以及ACEI引起咳嗽的高血压患者等。

在坚持临床试验证据原则的基础上，应选择降压疗效较强的药物

ARB是一种具有血管活性的降压药物，它主要通过阻断1型血管紧张素受体(AT1)达到降压效果。近年来，ARB在许多国家都是使用量上升最快的一类降压药物。但目前常用的ARB类药物在降压疗效与临床试验证据方面均存在很大差别。临床医生在选择使用药物时，应该在坚持临床试验证据原则的基础上，选择降压疗效较强者。这样才能做到以较小的经济代价，最大限度地降低患者的心脑血管风险。

在目前常用的ARB类药物中，坎地沙坦在降压疗效方面有非常明显的优势。有研究显示，坎地沙坦对AT1受体的抑制作用最强。另外，坎地沙坦对血管紧张素所引起的血管收缩的抑制作用最强。在对已发生抑制作用的血管进行清洗的过程中，坎地沙坦对血管收缩的抑制作用同样没有减弱。

不同ARB之间的这种作用差别与药物浓度和暴露时间无关，很可能是由药物本身的特性决定的。坎地沙坦不仅对受体的拮抗作用较强，而且持续时间可达24小时。有研究者认为，坎地沙坦良好的受体拮抗作用，很可能与其和受体分离缓慢、从组织中清除缓慢以及对受体的变构调节作用有关。

一项包括四种ARB的降压治疗临床试验的荟萃分析结果显示，在美国FDA注册试验中，标准剂量一次服药情况下，氯沙坦、缬沙坦、依贝沙坦和坎地沙坦的降压作用谷值分别为5.6(3.6~7.5)毫米汞柱、5.8(5.0~6.6)毫米汞柱、6.9(5.9~7.9)毫米汞柱与7.5(6.1~8.9)毫米汞柱，其中坎地沙坦与缬沙坦相比差别具有显著性意义(P=0.01)。

坎地沙坦不仅降压作用较强，而且可维持24小时。一项坎地沙坦与氯沙坦的对照研究中，患者末次服药36小时后，氯沙坦100毫克组与坎地沙坦16毫克组的血压差分别为4.2/2.2毫米汞柱。

多项临床试验提供坎地沙坦应用依据

坎地沙坦在各种不同的心脑血管病患者中进行了较大样本的临床试验研究。CHARM试验是在有症状的心衰患者中进行的一项安慰剂对照的大样本临床试验研究，探讨坎地沙坦是否可减少心血管死亡和心衰住院。全球共26个国家的7601例患者参加试验。象根据左心室射血分数和入选前是否正在使用ACEI类药物分为3个亚组：射血分数40%以下患者，因不能耐受而未使用ACEI者，给予坎地沙坦或相应安慰剂(alternative)；射血分数40%以下患者，ACEI联合坎地沙坦或安慰剂；射血分数40%以上患者，不论是否使用ACEI，给予坎地沙坦或安慰剂。

研究结果显示，在6个月随访时，坎地沙坦组与安慰剂相比，收缩压与舒张压的降低优势是5.2/3.0毫米汞柱。随访结束时，与安慰剂组相比，坎地沙坦显著性降低心衰患者心血管死亡风险(-12%)和心衰住院的风险(-21%)，同时显著性降低总死亡率(-9%)。坎地沙坦减少死亡与心衰住院的获益在3个亚组中非常一致，说明不论左心室射血分数是否正常，以及患者是否使用ACEI，坎地沙坦都能显著改善心衰患者的预后。

Case-J研究是在日本的高危高血压患者中进行的一项较大样本的临床试验，共入选4728例患者，旨在评价坎地沙坦与钙离子拮抗剂氨氯地平相比对心脑血管事件的影响。所有研究对象均为高危高血压患者，如血压超过180/110毫米汞柱，合并2型糖尿病，有卒中病史、蛋白尿和周围血管病等情况。坎地沙坦组起始剂量为4毫克，可逐步增加到8毫克和12毫克；氨氯地平组起始剂量为2.5毫克，可逐步增加到5毫克和10毫克。研究结果显示，3年随访过程中，坎地沙坦和氨氯地平两组降压作用相似，对复合心血管终点的作用也未见显著性差别。

此外，坎地沙坦临床试验研究还有，已经完成的在北欧老年高血压患者中进行的安慰剂对照的以心脑血管并发症及痴呆为研究终点的SCOPE研究、在高血压前期患者中进行的安慰剂对照的预防高血压发病的TROPHY研究以及在急性脑卒中患者中进行的ACCESS研究11等，正在进行的研究包括在糖尿病患者中进行的安慰剂对照的视网膜病变一级与二级预防的DI鄄RECT研究以及在高血压患者中进行的与ACEI依那普利对比的预防左心室肥厚的CATCH研究。这些研究已经或将会进一步丰富坎地沙坦降压以及预防心脑血管并发症的临床试验证据。

简述ACEI/ARB使用注意事项

CEI是血管紧张素转化酶抑制剂，主要用于高血压、心肌梗死、心力衰竭等的治疗；ACEI类药物有依那普利、卡托普利、苯那普利等。ARB是血管紧张素II抑制剂，主要有降血压、保护心功能，抗心力衰竭等作用；ARB类药物有替米沙坦、坎地沙坦、伊贝沙坦、缬沙坦等。
意见建议：
此两类药物，均为处方药，主要用于治疗高血压、心肌梗死、心力衰竭等，建议医院就医，辩证处方用药，勿私自乱用此类药物。服药期间注意饮食清淡，忌食辛辣油腻生冷等刺激性食物，注意劳逸结合，生活作息规律等。

患者,男,60岁,常规体检时发现血脂异常。既往高血压病史十余年,最高达180/110m？

一,降压治疗的目的　①抑制病情进展,推迟动脉硬化;②防止或延缓心,脑,肾等重要器官的并发症;③降低高血压的病死率;④恢复或保持劳动力.
二,降压治疗的指征　高血压2级以上（≥160/100mmhg）;合并糖尿病或有右心脑肾靶器官损害和并发症;血压持续升高6个月以上,非药物治疗未获得有效控制;高位和极高危患者均应使用药物强化治疗.
三,血压控制目标　由于血压与心,脑,肾并发症发生率呈线性相关,因此,有效的治疗必须使血压降至正常范围,即140/90mmhg以下,老年人也以此为标准.对于中青年患者（ 原发性高血压一旦确立,通常需要终身治疗（包括非药物治疗）.经过降压药治疗后,血压得到满意控制,可以逐渐减少降压药的剂量,但一般仍需长期用药,中止治疗高血压仍将复发.
四,常用降压药物的分类,名称,剂量及用法
1. 利尿药
氢氯噻嗪　12.5毫克每日1～2次（噻嗪类利尿药）
氯噻嗪25～50毫克　每日1次（噻嗪类利尿药）
螺内酯20～40毫克每日1～2次（噻嗪类利尿药）
氨苯喋啶　50毫克每日1～2次（潴钾利尿剂）
阿米洛利　5～10毫克　每日1次（潴钾利尿剂）
呋塞米（速尿）20～40毫克每日1～2次（袢利尿剂）
吲达帕胺　1.25～2.5毫克　每日1次（噻嗪类利尿药）
特点：降压起效较平稳,缓慢,持续时间较长,作用持久,服药2～3后作用达高峰.适用于轻,中度高血压,对盐敏性高血压,合并肥胖或糖尿病,更年期女性和老年人有较强的降压效果.能增强其他降压药的疗效.不良反应有乏力.痛风者禁用.保钾排钠剂不宜与acei合用,肾功能不全者禁用.袢利尿剂用于肾功能不全
2. β受体阻滞剂
普萘洛尔　10～20毫克　每日2～3次（β阻滞剂）
美托洛尔　25～50毫克　每日2次（β阻滞剂）
阿替洛尔　50～100毫克　每日1次（β阻滞剂）
倍他洛尔　10～20毫克　每日1次（β阻滞剂）
比索洛尔　5～10毫克　每日1次（β阻滞剂）
卡维洛尔　12.5～25毫克　每日1～2次（α,β阻滞剂）
拉贝洛尔　100毫克　每日2～3次（α,β阻滞剂）
特点：起效较迅速,强力,各药持续时间有差异.适用于各种不同严重程度高血压,特别是快心率的中青年患者,合并心绞痛患者,对老年高血压疗效较差.不良反应有心动过缓,乏力,四肢发冷.对急性心力衰竭,支气管哮喘,病态窦房结综合征,房室传导阻滞,外周血管病者禁用
3. 钙通道阻滞剂（ccb,钙拮抗剂）
硝苯地平　5～10毫克　每日3次（二氢吡啶类）
硝苯地平控释片　30～60毫克　每日1次（二氢吡啶类）
尼卡地平　40毫克　每日2次（二氢吡啶类）
尼群地平　10毫克　每日2次（二氢吡啶类）
非洛地平缓释剂　5～10毫克　每日1次（二氢吡啶类）
氨氯地平　5～10毫克　每日1次（二氢吡啶类）
拉西地平　4～6毫克　每日1次（二氢吡啶类）
乐卡地平　10～20毫克　每日1次（二氢吡啶类）
维拉帕米缓释剂　240毫克　每日1次（非二氢吡啶类）
地尔硫卓缓释剂　90～180毫克　每日1次（非二氢吡啶类）
特点：起效迅速,强力,降压疗效和降压幅度较强,疗效与剂量成正比,疗效的个体差异较小,与其他类型降压药联合治疗有增强作用.除心力衰竭外较少有禁忌证.对老年患者降压效果较好,非甾留体抗炎药物不受干扰,对嗜酒患者也有显著降压作用.可用于合并糖尿病,冠心病和外周血管病患者,长期使用有抗动脉粥样硬化作用.不良反应是引起心率增快,面部潮红,头痛,下肢水肿.非二氢吡啶对心力衰竭,窦房结功能低下,心传导阻滞者禁用
4. 血管紧张素转换酶抑制剂（acei）
卡托普利　12.5～50毫克　每日2～3次（acei）
依那普利　10～20毫克　每日2次（acei）
贝那普利　10～20毫克　每日1次（acei）
赖诺普利　10～20毫克　每日1次（acei）
雷米普利　2.5～10毫克　每日1次（acei）
福辛普利　10～20毫克　每日1次（acei）
西拉普利　2.5～5毫克　每日1次（acei）
培哚普利　4～8毫克　每日1次（acei）
特点：起效缓慢,逐渐增强,在3～4周达最大作用,限制钠盐摄入或联合利尿剂可使起效迅速和作用增强.对肥胖,糖尿病和靶器官受损的高血压者具有较好的疗效,尤适用于伴心力衰竭,心肌梗死后,糖尿病患者.不良反应是有刺激性干咳和血管性水肿.高血钾症,妊娠和双侧肾动脉狭窄者禁用.血肌苷超过3毫克使用需谨慎
5. 血管紧张素ⅱ受体阻滞剂（arb）
氯沙坦　50～100毫克　每日1次（arb）
缬沙坦　80～160毫克　每日1次（arb）
伊贝沙坦　150～300毫克　每日1次（arb）
替米沙坦　40～80毫克　每日1次（arb）
坎地沙坦　8～16毫克　每日1次（arb）
特点：起效缓慢,但持久而平稳,在6～8周达最大作用,作用持续时间达24小时以上.限制钠盐摄入或联合利尿剂可使疗效明显增强.治疗剂量窗较宽,疗效与剂量增大而作用增强.本类药直接与药物有关的不良反应少.arb的治疗对象和禁忌证与acei相同,是后者不良反应的替换药　
6.中医治疗　
按中医辨证分型进行,肝阳偏盛性治以平肝潜阳,用天麻钩藤饮加减;肝肾阴虚型治以育阴潜阳,用六味地黄汤加减;阴阳两虚型治以温阳育阴,用地黄饮子加减.在单方治疗方面,有一定降压效果的单位种药有叶菊花,黄芩,杜仲,丹皮,黄连,川芎等,罗布麻,夏枯草兼有利尿作用.梅花针及耳针亦有一定效果.
【降压药物选用原则】　
1.用药原则：
①坚持长期给药原则,即使显效或血压接近正常,也应接受足够的维持量;
②选用降压作用缓和,持久,副作用少,病人能自我掌握的口服制剂,如利尿剂,β阻滞剂作为基础治疗,保持血压逐渐下降;
③联合用药,加强协同作用提高疗效;减少各药物的剂量;减少药物的副作用;保证血压下降较平稳;
④从小剂量开始逐渐加量,达到预期疗效后,以维持量巩固疗效,防止血压回升,并减少副作用;
⑤坚持用药个体化,根据患者对药物的敏感性,病情严重程度,血流动力学改变和并发症等情况选用有效药物;
⑥不宜降压过速或过低（引起心,脑,肾血流锐减）引发脑血管意外,冠状动脉血栓形成,肾功能不全.

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