扶正祛邪标本兼顾——中医治疗肺心病急性发作期经验

扶正祛邪标本兼顾——中医治疗肺心病急性发作期经验

周平安简介：

北京中医药大学教授，中医内科学专业博士生导师。2007年被北京中医管理局北京中医药薪火传承“3+3”工程“二室一站”建设项目确定为经验传承导师。

周教授从事中医内科医疗、教学、科研30余年，研究领域为临床中医内科呼吸疾病，主要研究方向为中医药防治呼吸系统感染疾病及慢性间质性疾病。

肺心病是慢性肺原性心脏病的简称，是由任何损害肺组织结构或功能的慢性疾患所引起的肺循环阻力增加、肺动脉高压，并进一步造成右心负荷增加，以右心室肥大为主的疾病，最终导致呼吸衰竭和心力衰竭，临床将之分为功能代偿期（缓解期）和功能失代偿期（急性期）。周平安教授从医多年，对呼吸系统疾病的治疗经验丰富，现将他治疗肺心病急性发作期的经验总结如下。

基本治则

中医将肺心病归属于肺胀范畴，周平安认为，肺心病的病机是本虚标实，虚实夹杂。治疗原则上，缓解期应以扶正固本为主，急性期应以祛邪救急为主。无论何期，均应标本兼顾，扶正不忘祛邪，祛邪不可伤正。对于急性期，西医主要采用控制呼吸道感染、改善呼吸功能、改善心脏功能、处理并发症，如心律失常、消化道出血、肺性脑病、休克等治疗方法。在西医治疗基础上，周平安依据临床经验，按9个证型对急性期施以中医药治疗。

痰浊阻肺证治以健脾化痰，宣肺平喘，方用六君子汤、小青龙汤、三子养亲汤化裁。痰热阻肺证治以清肺化痰，降逆平喘，方用麻杏石甘汤、清金化痰汤化裁。水饮凌心证治以温阳利水，活血化瘀，方用真武汤、五苓散、参蛤散化裁。心脉瘀阻证治以活血通脉，化痰平喘，方用血府逐瘀汤，桑白皮汤化裁。痰迷心窍证治以豁痰开窍，化瘀通腑，方用涤痰汤、小承气汤化裁送服至宝丹。热陷心包证治以清心豁痰，凉血开窍，方用清营汤加味送服安宫牛黄丸。热极生风证治以清营凉肝，豁痰熄风，方用清营汤、羚角钩藤汤化裁送服安宫牛黄丸。阴虚风动证治以育阴潜阳，养肝熄风，方用大定风珠汤化裁。气竭喘脱证治以滋阴扶阳，益气固脱，方用生脉散加味。

周平安指出，根据临床观察，气虚血瘀痰阻贯穿于肺心病的始终，因此对每个证候的治疗，均应酌加益气化瘀祛痰之品。

临证心得

周平安认为，慢性肺原性心脏病是一个病程较长，病情逐渐加重的慢性疾病，在治疗时，要自始至终关注虚、痰、瘀等病理特征，辨证准确，用药精当，才能取效。

重视望痰 周平安认为，肺心病急性发作期的患者有发热咳喘、痰黄、舌红苔黄脉数等痰热壅肺者占多数；而不发热、痰白清稀、舌淡苔白脉细等饮湿内停者只有少数。就其整体而言，肺心病患者有阴虚、阳虚之分；就其肺部而言，有痰热壅肺，饮湿内停之别。但在急性发作期，感受外邪之后，表邪不解，多有化热之势；素有饮湿内停者，亦可郁而化热。痰色虽白，多由清稀泡沫转为黏稠，或稀痰中夹有痰块者，乃胸中津液为肺热煎熬凝结所致。因此，在辨治肺心病急性发作期时，应注意痰的色泽性状，不能认为色白即寒，即使稀白痰，亦应适当加用清化痰热之品。

谨慎抗感染 对于急性发作期，临床为了控制感染，常给予抗生素治疗。然而随着病情的发展，机体抗病能力的低下和病原菌耐药性的增长，以至在病程后期，应用抗菌药物的品种越来越多，剂量越来越大，疗效则越来越差。部分患者不仅感染未能控制，反而白细胞减少、听力减退、出现肾功能损害，甚至出现菌群失调形成二重感染。

周平安指出，抗生素的应用应谨慎。现代研究表明，应用清热解毒、化痰通腑、活血化瘀等中药，合用一般剂量抗生素，能提高抗感染的疗效，减少抗生素毒副作用的发生。

勿忘活血化瘀 肺心病在整个发病过程中，尤其在急性发作期，常出现唇甲紫绀、舌质紫暗、舌腹面静脉怒张、肝肿大等血瘀证。病人由于缺氧，二氧化碳潴留，酸中毒，血液变得黏、浓、聚，导致微循环障碍。活血化瘀药能降低血液黏稠度，抑制血小板聚集，促进血小板解聚，扩张血管，降低毛细血管通透性，改善组织微循环，并能减轻脑水肿。

因此，在辨治方药中，酌加活血化瘀药，如丹参，芍药，川芎，水蛭，三七粉等，不仅能使病人血瘀症状明显减轻，而且还能使心肺功能获得改善，但不宜大量妄投，以防克伐太过，反与病情不利。

从气壅液聚治心衰 气壅是指肺气肿胀，膨满不通，壅滞肺中，不得吐纳。气不行则血不行，血不行则化为水，致使肺气失于肃降宣发。痰饮水湿停潴于肺，饮邪壅塞，迫逆于心，造成心肺功能受损，出现血瘀水肿诸症。

葶苈子能加强心肌收缩力，减慢心律，对衰竭的心脏有增加输出量，降低静脉压的作用，并能泻除肺中水气。临床证明，葶苈子能强心逐饮，泻肺平喘，利尿消肿，起到恢复心肺功能的作用。周平安指出，在用量上常规剂量3~9克无明显效果，因此开始治疗时，一日量不应少于30克，待肿消喘平后，逐渐减量至每日15克为宜。一般需配党参、白术、麻黄、赤芍等益气平喘活血化瘀药，以增强疗效。

禁忌药物 对于出现了呼吸衰竭的病人，以下药物需慎用：桃仁、杏仁、白果、枇杷叶、郁李仁等。它们虽然有止咳化痰作用，但同时也由于含有氢氰酸极易加重呼衰，而细辛、冬花可直接抑制呼吸中枢，平时我们多取其镇咳作用，但对于呼衰病人则需慎用。

（本文作者为北京市中医管理局薪火传承周平安名医传承工作站研究人员、北京中医药大学东方医院呼吸科副主任医师）

哪些疾病更容易引发肺心病？得了肺心病还能治好吗？

肺心病，全称为肺源性心脏病，是由于支气管、肺组织或肺动脉血管病变影响肺结构或功能，引起肺循环阻力增加或肺动脉高压，进而引起右心室肥厚或扩大，甚至发生右心衰竭（多在冬季，由于呼吸道感染导致）的心脏病。肺心病的发病有可能是一个漫长的过程，也可能是一个急的过程，因此，根据起病缓急和病程长短，可分为急性和慢性两类。临床上以慢性肺心病多见，该病发展缓慢，患者除原有肺、胸疾病的各种表现外，主要是逐步出现肺、心功能衰竭及其他器官损害的征象。肺心病发病前往往患有慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化、胸廓畸形等病史，所以说，在慢性肺、胸疾患的基础上，一旦发现有肺动脉高压、右心室肥大的体征或右心功能不全的征象，同时排除右心病变的心脏病，即可诊断。该病多见于40岁以上人群，尤其是生活在寒冷、高原或农村地区且吸烟的人。多数患者发病缓慢，病情常随肺功能损害反复急性加重，对于没有危重合并症的肺心病失代偿者，经积极治疗后可延长寿命，提高患者生活质量，但是大多合并有肺性脑病、休克等严重合并症者，则预后不良，病死率在10%～15%。患者发病往往是本身就患有基础疾病，以慢性阻塞性肺疾病最为常见，其次是支气管哮喘、支气管扩张、尘肺、重症肺结核等支气管、肺疾病。还有严重的脊椎后凸、脊椎侧凸、脊椎结核、类风湿性脊柱炎等造成严重的胸廓畸形，也可引起肺心脏病，不过较为少见。此外，还有一些肺血管疾病和神经肌肉疾病，如原因不明的原发性肺动脉高压、肺栓塞、脊髓灰质炎、肌营养不良等。上述疾病，均可增加肺循环阻力，肺动脉高压，增加右心负荷，右心室肥厚扩大，最后严重引起右心衰竭。关于肺心病的预防，应当从发病原因着手，预防的关键在于，防止慢性阻塞性肺疾病的发生和发展。1.戒烟，是预防慢性阻塞性肺疾病最重要、最简单易行的措施。2.预防呼吸道感染，可注射流感疫苗或肺炎链球菌疫苗。3.尽量避免吸入有害粉尘、烟雾或气体，做好个人防护，必要时戴口罩。4.平时应加强体育锻炼，增强体质，提高自身免疫力，改善机体一般状况。5.关注气候变化，及时添加衣裳，注意保暖，避免感冒。疾病在进展过程中，极易发生肺性脑病、酸碱平衡失调及电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、弥散性血管内凝血等并发症。其中，并发肺性脑病，是患者死亡的首要原因，休克也是较为常见的严重并发症及致死原因之一。关于该病的治疗，重点是在积极治疗原发基础疾病的基础上，控制感染，改善心、肺功能，纠正呼吸和心力衰竭。1.对症治疗：针对缓解期不同的原发基础疾病的相关症状予以恰当治疗，达到缓解的目的。常选用β2受体激动剂、抗胆碱能药、茶碱类药扩张支气管，并配合祛痰止咳药，还可建议患者长期规律地吸入糖皮质激素等。2.控制感染：是治疗本病的关键，因为呼吸道感染是病情急性加重期呼吸衰竭与心力衰竭的常见诱因，且多是并发混合性感染，故应当联合静脉用药。在没有进行痰培养和药敏试验前，首选青霉素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类及头孢菌素类等。待痰培养和药敏试验结果出来，多选用敏感的抗生素更为有效。但是需要注意防止长期应用广谱抗生素而致真菌感染，一旦发生真菌感染，立即停用抗生素，改抗真菌治疗。3.改善肺功能，抢救呼吸衰竭：首先是清除口咽分泌物，可应用扩张支气管的药物通畅呼吸道，缓解支气管痉挛，鼓励排痰，必要时建立人工气道，定期吸痰，改善通气功能，同时持续低浓度给氧，应用呼吸中枢兴奋剂等。严重呼吸衰竭者，及早进行机械通气。4.改善心功能，控制心力衰竭：多数患者在积极控制感染和改善呼吸功能之后，心功能和心力衰竭症状也常能随之改善，但是也不乏有患者经上述治疗后仍无效，这时候就常选用利尿药和强心药。利用利尿药来消除水肿，减少血容量，减轻心脏前负荷，使用时注意避免过多利尿而导致低钾血症的发生。使用强心药的时候，也应当治愈纠正缺氧，防治低钾血症，同时注意使用强心药的指征：①感染得到控制，呼吸功能已改善，使用利尿药不能得到良好的疗效而反复水肿的心力衰竭者；②以右心衰竭为主要表现而无明显急性感染的诱因者；③出现急性左心衰竭者；④合并室上性快速性心律失常，如室上性心动过速、心房颤动者。5.应用糖皮质激素：在有效控制感染的情况下，短期应用大量糖皮质激素，有利于抢救呼吸衰竭和心力衰竭。6.积极防治并发症。7.对于缓解期的患者，治疗重点在加强呼吸锻炼，还有使用转移因子、胸腺肽、干扰素、人体丙种球蛋白等药物提高机体免疫力，重视家庭长期氧疗，不断增强心肺功能。

什么是肺心病？有什么症状？怎么治疗好？

什么是肺心病
肺源性心脏病是因为支气管或肺动脉血管病变所致肺动脉高压引起导致的心脏病。可以分为急性和慢性两类。临床上以后者多见。本病发展缓慢，临床上除原有肺、胸疾病的各种症状和体征外，主要是逐步出现肺、心功能衰竭以及其他器官损害的征象。
肺心病的症状
1、咳嗽
咳嗽是肺心病最常见的症状。得肺心病的时候，支气管壁有炎性细胞浸润，并且伴有充血、水肿和纤维组织增生。粘液腺泡明显增多，腺体增生肥大，粘液分泌量明显增多。反复肺部感染对支气管壁的不断刺激，使痰量明显增加，导致肺心病病人经常咳嗽。

2、呼吸困难
肺心病常见的症状是呼吸困难，同时它也是体征。患者感到空气不足，呼吸用力，伴有呼吸频率、深度与节律的改变。肺心病病人随着病情的进展而呼吸困难逐渐明显，以至于轻微活动甚至静息状态下也出现呼吸困难。
3、咯血
气管、支气管或肺实质病变引起的出血，除外上呼吸道出血的称为咯血。在我国目前因肺结核病咯血者占多数，其次是呼吸系统感染的肺癌患者较常见，肺心病病人咯血并不常见，其发生率远远低于支气管扩张、肺癌、肺结核。肺心病病人咯血较为少见。一旦出现咯血应立即到医院急诊求治，迅速明确咯血原因，采取相应措施治疗。如果肺心病真的出现大咯血时，治疗的根本是降低肺动脉压。
4、胸痛
肺心病胸痛可能与炎症波及壁层胸膜或右心室缺血有关，常在咳嗽或活动后感觉胸骨下隐痛及紧迫感。这种胸部疼痛与心脏缺血疼痛常常难以区别。
治疗肺心病的偏方
食疗偏方一
材料：苏子12克，粳米100克，冰糖少许。
做法及用法：先把苏子洗干净，捣碎后和粳米、冰糖一同入锅内，加适量的水。先用武火煮沸，再改为文火煮成粥，每天早晚吃两次。

功效：本方具有健脾燥湿、化痰止咳之功效。适用于咳嗽痰多、胸闷纳呆者。
食疗偏方二
材料：冬虫夏草10克，鲜胎盘1个。
做法及用法：将材料一起放入盅内，加水适量，隔水炖熟服之。
功效：具有温补脾肾的效果，适用于喘咳遇冷加重以及四肢发凉的人。
食疗偏方三
材料：人参3～6克，核桃5枚。
做法及用法：将人参和核桃加适量的水，煎汤服用。
功效：本方有健脾益气、补益肺肾之功效。用于咳而少气、自汗、乏力、食少纳呆的人。

食疗偏方四
材料：款冬花12克，冰糖10克。
做法及用法：将款冬花和冰糖放入盅内，加适量水，隔水炖，去渣饮糖水。
功效：本方可起到益气养阴，润肺止咳的作用，适用于咳嗽气短，自汗盗汗者。
食疗偏方五
材料：炒白芥子6克，炒萝卜子9克，橘皮6克，甘草6克。
做法及用法：将所有材料用水煎服。
功效：适用于肺心病急性发作时服用。
食疗偏方六
材料：牛肺150～200克切块，糯米适量，生姜汁10到15毫升。
做法及用法：文火焖熟，起锅时加入生姜汁10～15毫升，拌匀调味服用。
功效：牛肺乃血肉有情之物，以脏养脏，适用于肺虚咳嗽的病人。

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