慎重对待高血压前期

临床上经常碰到有些患者辅助检查发现主动脉已经增宽、左心房增大、心脏舒张功能异常，还有些患者出现了头痛、头胀、头发沉、脖子发硬、走路像踩棉花等症状，但是血压在120/80毫米汞柱以上、140/90毫米汞柱以下，这些患者因为不能诊断为高血压，往往去其他科就诊，结果却不能缓解症状，令医师在处理上感到为难。目前多数人都已经知道血压等于或超过140/90毫米汞柱是高血压，但是对于高血压前期这一概念还很模糊，即使在医师中往往也难以达到观点一致。

研究逐步深入

近几十年来国际国内划分高血压的标准在不断地改变，从1978年世界卫生组织（WHO）的≥160/95毫米汞柱到1984年JNC-3提出≥l40/90毫米汞柱定义为高血压，到2003年JNC-7提出120～139/80～89毫米汞柱为高血压前期概念，我们国家2005年颁布的《中国高血压防治指南》中也是以≥l40/90毫米汞柱定义为高血压，但是没有高血压前期这一概念，而是把120～139/80～89毫米汞柱称为正常高值血压，并建议此时患者应该改善生活方式以预防高血压极其靶器官损伤的发生。高血压前期慨念提出的目的在于引起人们对自身血压的关注，体现出对那些血压接近高血压水平患者的重视，在达到高血压诊断标准之前通过调整他们的生活方式，积极采取干预措施，降低高血压发病率。

为什么美国高血压前期的提法不被我国采纳，其中可能的原因是我国的医疗卫生资源本来就相对不足，高血压前期的说法可能会导致一些医生在治疗上“用力过猛”，造成更大的医疗负担，而且怕一些病人一听到高血压就过分紧张，干扰正常治疗。毕竟处于高血压前期状态的人群数字庞大，据美国疾病控制中心公布数据，从1999年到2006年的7年间，全美成年人高血压维持在29%，处于“高血压前期”者达37%。北京市卫生局2005年启动的慢性病危险因素的监测调查数据显示高血压患病率为29.1%，处于“高血压前期”者达34.1%。

目前认为血压从110/75毫米汞柱起人群血压水平升高与心血管病危险呈连续性正相关。高血压前期更是对患者和临床医生提出早期警告，预示患者体内会产生代谢方面的某些变化而最终导致心血管疾病的发生，在国际健康和营养调查研究I中，通过对参与者18年的随访发现高血压前期与心血管疾患（包括卒中，心肌梗死和心力衰竭）发生的危险性增加相关，而且高血压前期与主要心血管事件发生率的增加具有相关性并且独立于其他的心血管危险因子。

希腊进行的ATTICA研究发现，高血压前期患者与正常血压人群相比，作为炎症指标的C-反应蛋白血中浓度比增加了31%，提示在高血压前期体内已经开始出现某种不良变化，存在因炎症反应亢进而增加罹患动脉硬化疾病的风险或者在高血压前期临床前动脉硬化疾病已经在进行中。

一项美国研究人员根据Framingham的现存资料作出的研究发现高血压前期的患者比血压正常的人心脏病发作的风险高出3倍之多，但这些高血压前期患者的患脑卒中的危险没有显著性增加，提示如果能够排除高血压前期就能够防止大约47%的心脏病发作。

另一项美国南卡罗林纳医科大学的研究却发现高血压前期的被调查者与血压正常者相比有2倍卒中风险，研究者认为卒中风险随着血压的增高而增加，黑人的卒中率始终大于白人。近期意大利的一项研究发现高血压前期患者颈动脉IMT厚度在正常血压组和高血压组之间，随访3.5年高血压前期患者颈动脉IMT厚度增加了35微米。

日渐得到重视

随着高血压作为心血管综合征新定义的确立，高血压前期概念正在逐步被学术界认同并得到重视。对于高血压前期人群，JNC-7指南推荐改善生活方式以降低血压、预防心血管疾病，但对于合并肾脏疾病、糖尿病的患者，若单纯生活方式改善不能使血压降至130/80毫米汞柱以下，则应考虑进行药物治疗。我国王文教授在发表的“重视正常高值血压水平及其伴心血管危险因素的干预”一文提出了对“正常高值血压”进行生活方式干预的同时，对其中有危险因素者必须药物治疗，包括抗血小板、调脂、降压治疗等的意见。相对美国JNC-7中仅对合并有糖尿病或慢性肾脏疾病者予以药物治疗的建议更积极了一步。

2007年版的欧洲高血压指南强调，对于患有明确心血管合并症或肾脏病变的患者，即使血压处于高血压前期的范围，也应该立即进行药物治疗以降低患者心血管事件的风险，对于有糖尿病、心衰及心肌梗死后、卒中后、肾病和蛋白尿以及其他高危/极高危高血压患者，应该将血压控制在130/80毫米汞柱以下。

应采取干预措施

在高血压前期应采取的干预措施首先是非药物治疗，改变生活方式是高血压前期的主要治疗方式，包括减轻体重、增加体能锻炼、减少盐的摄入（每日低于6g氯化钠）、限酒、高纤维、低脂、富含钙和镁的健康饮食（DASH饮食）。并且每季度到医院检测血压1～2次，了解血压的变化情况。PRE鄄MIER试验和TOHPI试验显示对高血压前期的行为、饮食和体重的干预，不仅可以使血压得到良好控制，还可以降低临床高血压的患病率，非药物治疗既有利于提高生活质量，又有利于防范血压波动。然而生活方式改变对预防高血压前期进入第一期高血压收效甚微，药物治疗的依从性仍然是目前没有解决的问题，要想不转化成高血压，进行药物治疗可能是必要的。

在高血压前期药物治疗方面，目前相关研究还不是很多，在美国进行的TROPHY试验结果显示血管紧张素受体阻断剂坎地沙坦可用于治疗高血压前期。坎地沙坦（16毫克/天）治疗高血压前期患者两年使发生临床高血压的危险性显著降低达66.3%，但停药两年后，原坎地沙坦组发生临床高血压的危险性仅降低15.6%。尽管对于TRO鄄PHY试验的对象选择、研究设计、没有硬终点等问题一直存在着质疑，而且很难想象短期的药物治疗能够对血压产生持续的效应，而且试验的样本量较少，治疗的效价比、安全性和疗程等许多问题尚待进一步探讨，但TROPHY试验仍然在预防高血压前期的进展方面迈出了重要一步。

目前在高血压前期治疗上有待于解决的问题还很多。对于低危的高血压前期人群，早期的药物干预治疗可能预防和延缓心血管疾病和肾脏病变的发生和进展,是否在推荐改善生活方式的同时开始给予药物治疗还没有答案，现有证据尚无法确立如何让那些无症状的患者长期接受治疗、接受哪种药物、服药的时间长短、药物副作用如何、治疗费用/效益比如何、甚至服药患者的心理状态和依从性如何，还都有待于进一步的研究，而且对于这样一个数字庞大的高血压前期人群，如何处理也将对社会产生一定影响，这些都是值得思考的问题。出于这些考虑和我国国情，改善生活方式应该是目前高血压前期最基本的预防和治疗措施，对合并多个心血管疾病危险因素、糖尿病、心肌梗死、卒中或肾脏疾病的患者，应在非药物治疗的基础上积极进行药物治疗，把血压控制到130/80毫米汞柱以下。

如果选择药物治疗，在目前证据下建议首选肾素－血管紧张素系统的抑制剂，酌情加用噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂，并且根据患者的具体特点采取个体化的治疗方案，使患者信任医生并积极配合，才能使这些高血压前期人群真正获益。值的欣喜的是，在中国国家“十一五”支撑课题高血压综合干预研究副课题“正常高值血压干预预防高血压研究预试验”也正在进行之中。

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