DES治疗裸支架内再狭窄优于球囊扩张和血管内放射

DES治疗裸支架内再狭窄优于球囊扩张和血管内放射

德国慕尼黑科技大学Dibra等进行了一项荟萃分析,涉及SISR、RIBS-Ⅱ、TAXUS-Ⅴ ISR及ISAR-DESIRE等4项随机研究。共有1230例冠心病患者发生裸金属支架(BMS)内再狭窄,其中730例接受药物洗脱支架(DES)再治疗,500例接受球囊扩张和(或)血管内放射治疗(常规组)。结果显示,DES组靶病变血运重建率显着低于常规组。术后6~9个月冠脉造影随访显示,DES组支架内再狭窄率显着低于常规组,术后9~12月临床随访表明两组支架内血栓形成率和死亡率无显着差异。

心脏支架有几种都长什么样子？

心脏支架(Stent)又称冠状动脉支架，是心脏介入手术中常用的医疗器械，具有疏通动脉血管的作用。心脏支架最早出现在20世纪80年代，经历了金属支架、镀膜支架、可溶性支架的研制历程，主要材料为不锈钢、镍钛合金或钴铬合金。

一心脏支架有哪些构造？

心脏支架使用的物料有不锈钢，镍钛合金或钴铬合金，而不同支架又有不同的构造：

1、传统支架（bare-metal stent），单纯的金属网状管。

2、涂药支架（drug-eluting stent），以药物抑制管道细胞增殖防止血栓的形成而展开支架。

3、覆盖式支架。

二好的支架应该有哪些特征

灵活；示踪性好；头端小；不透x光；抗血栓；生物相容性好；扩张性能可靠；支撑力好；覆盖好；表面积小；符合流体力学

三什么人适合做支架呢？

1.急性心肌梗塞

心梗发生后6小时内应尽快到有条件的医院进行介入治疗，快速开通已经闭塞的血管，其心功能恢复的效果比溶栓、药物治疗都要好。

2.不稳定型心绞痛

因有可能演变成急性心肌梗塞，适宜放置心脏支架。

3.劳力型心绞痛

患者走路稍远一点，可能出现胸痛、胸闷等不适症状。而安静地坐着或休息一会儿，症状就会缓解。

4.法洛四联症

患者冠状动脉解剖异常，经皮右室流出道置入心脏支架较单纯外科手术风险小。

5.复杂先心病

重度肺动脉狭窄或肺动脉闭锁等复杂先心病，适宜经皮动脉导管内放置支架。

四使用方法

治疗时，医生先将极细的导管通过血管伸到动脉狭窄的部位；然后，用一个可充盈的胶皮气球将狭窄部位撑开；最后，将动脉支架撑在已被扩张的动脉狭窄处，防止其回缩。退出所有的导管后，动脉支架就留在了已经被扩张的动脉狭窄处。

五使用时间

支架在植入术后6～8月时可出现支架内再狭窄，也就是说支架内可以出现再堵塞。最初金属支架年代再狭窄的发生率约20%（15%～40%）；药物支架时代再狭窄发生率下降到9%左右。如果术后半年时复查冠脉造影，未出现支架内再狭窄，一般说来以后就很少会出现再狭窄了。

六费用问题

服用问题这个要看什么样的支架、什么医院、什么地域，差异还是蛮大的。国内价格一般在3万-5万，国外一般要高一些。当然国外要好一些，比如新加坡、英国有可溶解支架。

请教关于心脏支架手术的几个问题，谢谢

1.介入手术植入支架是没有明确的年龄限制的，20岁可以，50岁可以，90岁也可以，关键是看你这个符合不符合支架植入的适应症范围。
2.去年到今年有一段距离了，情况会发生变化，更重要的是，我们介入手术就是要在造影条件下进行的，支架植入的效果也是在造影条件下判断的。国内很多都是一次同时做的，国外比如美国则很多分为两次进行，第一次造影，然后确定方案，隔不久进行第二次手术。
3.支架本身是没有使用年限的，最初是用一个球囊扩张，但是血管有弹性会回缩，所以人聪明呀，用个支架支撑着，但是因为因为血管内堵住是因为血栓，介入手术本身也会造成血小板更加聚集在局部造成血栓，所以要手术期间抗凝，术后抗血小板聚集。目前是使用阿斯匹林+氯吡格雷联合抗血小板治疗已经有很大改善，但是异物植入会有局部增生，严重的也可以造成再狭窄，人们又发明药物洗脱支架，使用雷帕霉素或者紫杉醇这样的免疫抑制剂放在支架上，抑制增生。总之技术是不断进步中的。但是不能保证绝对不会发生再狭窄的。支架是由手术医生看情况定的，因为不同血管病变局部情况不同，要选择不同支架的，就是手术用的导管都有不同的，还有手术者的习惯问题了。当然你也可以选择是普通金属支架还是药物涂层支架，是国产还是进口的，国产的价格便宜多。效果其实很难讲，国产的也未必都不行。
4.这个CCTV怎么说的，我不清楚，但是这个就是针对血管堵塞采用一种有效治疗方法。我们医生不管CCTV怎么说的
5.这个单个70%以上血管狭窄应该介入治疗是适应症，14毫米是长病变，但是还不算弥漫性病变，所以也是支架植入的适应症，如果是弥漫性长病变，那么倒还不一定是支架植入了，特别是伴有糖尿病的患者，那么可能是旁路移植效果更好了。具体手术也是要看手术的情况，怎么样把血管用球囊充分扩张开来，这个是手术者考虑的事情了。

心脏支架手术危险有多大

心血管疾病已经成为威胁人类健康的头号杀手。自上世纪初开始，人们就为治疗冠心病进行不懈的努力，人类最初从缓解症状来解决其带来的痛苦，之后逐渐发展出手术根治和球囊支架治疗等手段。顺应当今科技发展潮流，药物缓释支架应运而生。

普通的病人及其家属，可能更关心，我该选择什么样的手术方式呢?

药物支架、裸支架孰优孰劣

早在上世纪70年代，医学工作者尝试用球囊来扩张狭窄的冠状动脉，但单纯的扩张容易发生术后的再次狭窄，人们敏锐地发现，血管被扩张后植入金属支架能很好地防止血管的再次“塌方”。但是新的问题又出来了，不安分的病变血管会很快生长出过多的细胞来包绕侵蚀金属支架，使其发生再狭窄。

那么，什么是药物缓释支架呢?聪明的研究者发现，给金属裸支架穿上一层化疗药物的“外衣”，如紫杉醇、丝裂霉素等，可以降低再狭窄的发生，称之为药物缓释支架(DES)。美国食品与药品监督管理局(FDA)于2003年批准了DES应用于临床冠状动脉治疗之中，人们似乎在这场冠心病治疗的拉锯战中看到了胜利的曙光，甚至有人开始庆祝与疾病斗争中取得了又一胜利果实。

但是，实际情况是，药物缓释支架只是较金属裸支架可降低术后早期支架内再狭窄的发生率，它的远期疗效尚未认定，且远期血栓发生率高于金属裸支架。所以，药物缓释支架并不能完全取代金属裸支架，更谈不上取代药物治疗和冠状动脉旁路移植术(又称冠脉搭桥术，CABG)在冠心病治疗中的作用和地位。

此外，费用是DES使用中无法忽略的重要问题。瑞典有报道显示，使用药物缓释支架半年医疗费用并没有因为其疗效而降低，虽然降低了术后的再狭窄率，但为此要多花费18 000美元。美国一项调查显示，如果以药物缓释支架取代目前的金属裸支架，其全国的医疗预算将要增加至少1个百分点。如此巨大的医疗开支，无论对个人还是国家，都是难以负担的。众所周知，国内应用药物缓释支架的费用是极其昂贵的。在医疗保障体系尚不完善的中国，能否广泛使用药物缓释支架是值得慎重考虑的问题。

“搭桥”与“支架”不可相互替代

上世纪60年代，冠脉搭桥术成为冠心病治疗的有效措施，通过大量的临床试验对比证实，外科治疗冠心病三支病变、左主干病变和合并糖尿病等比单纯药物治疗具有明显的优势。20世纪70年代出现的经皮冠状动脉腔内成形术，因为效果明确和创伤小，得到迅速普及，并很快超过外科治疗的数量。纵观冠心病治疗发展的历史，人类应用了众多治疗手段，但冠心病的治疗始终在朝着一个方向发展，那就是更加安全、更加有效、更加经济和微创。

一个问题自然会萦绕在患者和医生的心头——CABG和DES到底孰优孰劣?循证医学早已证实，外科治疗和介入治疗均有各自最佳的手术适应证，两者不可互相替代。经皮冠状动脉腔内球囊扩张术因为其极高的再狭窄发生率(30%?60%)，使其使用受到限制，在球囊扩张后植入支架(金属裸支架)可降低再狭窄的发生率，但仍然在20%上下。因此，对于简单的血管病变(单支局限血管病变)是经皮冠脉介入(PCI)较好的适应证，而对于复杂病变(多支弥漫病变，尤其合并糖尿病、三支病变、左主干病变、心功能不全等)外科冠状动脉旁路移植术仍是最佳的选择。

以阜外心血管病医院近几年的临床病例为例，接受冠状动脉旁路移植术的病例大多是无法进行介入治疗的病例，或者是估计疗效不佳的病例，如慢性完全闭塞病变、糖尿病和左心功能不全等病例。尽管接受外科治疗病例的危险程度越来越高，但是冠状动脉旁路移植术实际的手术死亡率却越来越低。阜外心血管病医院近几年的冠状动脉旁路移植术手术死亡率稳定在0.7%?0.8%。

外科手术仍是有效治疗手段

人们往往容易对外科手术的大创伤、大出血感到恐惧，对术后不适或可能出现的并发症，以及术后恢复缓慢等心存疑虑，所以对已得到证实的、长期有效的冠状动脉旁路移植术产生了“移情别恋”的想法，开始寻找下一位“女神”。

其实，现代外科技术的日益进步，微创技术、麻醉技术的不断发展，已经超越了常人的想象，外科手术已不再是让人望而却步的事了。例如，传统方法进行CABG，要在大腿上切一个长长的切口以取出一段大隐静脉做“桥血管”，而现在在内窥镜辅助下取大隐静脉，只需在腿上切两个小小的切口，就能取出完整的静脉，不会留下长长的瘢痕，也大大减少了腿部感染的风险，促进了早期下床活动。同样，不用切开胸骨就能完成性命攸关的搭桥手术已经成为现实。1996年国内已经开展了胸骨旁小切口下的冠脉搭桥手术，1999年阜外医院也先后实施了胸腔镜辅助的冠脉搭桥手术，均取得了良好的效果。而机器人辅助的CABG术的出现，已经将手术创伤减小到最少，只需在胸壁上开3个“小窗”，运用机械手的遥控操作即可完成手术。

体外循环技术的出现促进了心脏外科的发展，同时它也能引起全身的炎性反应，造成重要脏器的损伤，延缓术后恢复。非体外循环技术下冠脉搭桥术(OPCAB)就是在跳动的心脏上进行手术操作，避免了体外循环引起的并发症，减少了患者手术创伤，加快了康复时间，降低了住院费用。

冠状动脉旁路移植术最常用的乳内动脉桥具有极高的远期通畅率，这是目前任何一种治疗方式都还无法比拟的。研究显示，乳内动脉至前降支的血管桥5年通畅率达96%，而10年仍高达93%，这比目前几个有关药物缓释支架临床研究的一年通畅率还高。因此，在目前的“药物支架时代”，外科冠状动脉旁路移植术仍具有一席之地，仍是冠心病最有效的治疗手段之一。

通常术后的疼痛、气管插管辅助呼吸等带来的不适，较长时间住在重症监护病房(ICU)等，都会使患者术后产生精神焦虑、紧张，这些都为患者选择手术治疗带来了担忧、恐惧。现代麻醉技术的发展，进一步完善了手术后康复的效果。如麻醉快通道技术，就是要求术后即刻或术后1小时内拔去气管插管，以便病人尽早回到普通病房;术后镇痛药物的普遍采用，消除了疼痛给病人带来的痛苦。这些都减少了心理负担和身体上的痛苦，让患者能更加舒适、安全、快速地康复出院。

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