正确使用药物支架科学治疗冠心病

正确使用药物支架科学治疗冠心病

药物支架的诞生和临床应用对冠心病患者的治疗和降低血管再狭窄发生率发挥了巨大作用。但是，如何避免支架内血栓形成已经成为临床的一个新的难题。对于临床相关专业医生来说，正确选择和使用药物支架、科学指导病人持续接受抗血小板治疗，对医患双方均至关重要——这是国内著名心脏介入治疗专家、东南大学附属中大医院心血管内科主任马根山教授日前在南京召开的“苏皖地区冠状动脉支架内血栓临床分析研讨会”上反复强调的内容。

药物支架并非万能

据马根山教授介绍，冠状动脉再狭窄一直是限制经皮冠脉成形术应用的一个重要原因，虽然普通支架术与球囊扩张术相比能减少直径大于3毫米血管再狭窄的发生,但是支架内的狭窄率却居高不下，而药物支架的发展可以说是再狭窄防治上的一项重大进步。目前，国内在冠状动脉的介入治疗中，药物支架的应用比例达到80％~90％，进一步降低了患者的支架术后再狭窄率，并且降低了靶病变的再次血运重建率等，为国内广大冠心病患者带来了福音。然而，药物支架并不是万能的,它仍存在着一些不良反应和应用上的局限性。例如，药物支架延迟再内皮化和聚合物涂层导致的局部血管过敏和炎症反应以及支架晚期贴壁不良等,都可能会增加晚期支架内血栓事件的发生，引发新的危险。

免过度使用

马根山教授说，对于冠心病患者来说，药物支架的应用并不是人人皆宜的。临床上如果过度使用药物支架，将会增加不良事件的发生。

对于直径2.50～3.75毫米的血管、长度

临床冠心病介入治疗中,在普遍关注药物支架安全性问题的同时,更应该强调正确使用药物支架,包括正确选择适应证和合理使用、规范化操作、提高手术质量以及药物支架置入术后正确应用双联抗血小板治疗策略，正确评价患者置入药物支架的风险效益比。

术后坚持1年以上抗凝治疗

“药物支架术后患者必须在医生指导下，长期坚持服用抗血小板药物治疗。因为抗血小板治疗可以最大限度地防止血栓形成，确保心脏血管持久畅通。”马根山教授特别指出，有的支架内血栓可能在支架置入术后一年甚至更长的时间后出现，一旦患者提前终止抗血小板治疗，形成血栓的风险就会大幅度增加。而一旦形成支架内血栓，治疗难度会明显加大，若就医不及时可危及生命。

国外最新研究表明，置入药物支架后应使用双联抗血小板药物至少在12个月以上。高危患者是否需要服用更长时间抗血小板药物，还需进一步研究证实。

支架7年坚持吃四种药，一切正常！冠心病患者早知道或能免于支架

凌晨两点，120接到了一位心梗患者，年仅48岁。而且这位患者发生心梗并不是第一次了，早在3年前他就得过心梗，当时还在心脏里装了一个支架。按理说，有过这样的经历，应该更加重视自己的心脏 健康 ，可患者并没有。

此次心梗再发全因为患者没有听医生的话，3年的时间里他从没有好好吃药，这正是把他推向鬼门关的“元凶”。事实证明，第一次幸运的他，第二次就没那么幸运了。抢救了一个多小时后，医生宣告患者死亡。

自从支架手术成功用于冠心病和心梗的治疗，心梗的死亡率已经大大降低，差不多从30%降到了11.9%。而冠心病患者的生存期也大大延长，临床中能长寿的患者有很多。可是，能活着不代表所有人都能好好活下来。有些患者是从一开始就不听话，拒绝接受心脏支架手术，结果导致病情恶化；有些患者即便接受了支架手术，但是出院后不遵医嘱好好吃药，好好生活，结果导致病情复发。这样做的后果就是最初的幸运也变成了不幸。

事实证明，无论是冠心病患者还是心梗患者，只要是尽早发现，尽早治疗，完全可以好好活下去。有些患者心脏里装了好几个支架，都能做到几十年安然无恙。对于冠心病患者而言，如果能够尽早听医生的话，把该吃的药都坚持吃着，完全可以带病长寿，可能连装支架的钱都省了。只可惜，很少有患者心甘情愿地当个“药罐子”，每次大把大把的吃药。

其实，冠心病和心梗患者必须要吃的药也没有多少。拿曾经的两位患者为例。

第一位患者做完心脏支架手术已经7年了， 期间一直坚持吃的药也就四种 ，每天早晨饭前一片阿司匹林肠溶片，半片贝那普利，上午和下午各半片倍他乐克（每次12.5mg），晚上睡觉前再吃一片瑞舒伐他汀。事实证明，已经7年了，他的预后很好，再也没有过心绞痛的症状，复查也没有血管再狭窄的表现。

第二位患者在6年前因为急性心梗入院，接受了支架手术，一直坚持吃药， 第一年他总共吃六种药 ，阿司匹林、贝那普利、倍他乐克在每天早饭前吃，氯吡格雷在早饭后吃，通心络在每顿饭后吃，瑞舒伐他汀在睡前吃，一年后停用氯吡格雷，如今坚持吃五种药。前几天刚来复查的他一切正常。

第一种：抗血小板聚集药——阿司匹林和氯吡格雷

作用： 抑制血小板聚集，防止斑块破裂时血块聚集而堵塞血管，其实就是为了防止血栓形成，预防急性冠脉闭塞所导致的心梗。

要求： 阿司匹林最好是选择肠溶制剂，晨起空腹服用，可减少对胃黏膜的刺激，长期服用的常规剂量为100mg/天；氯吡格雷一般用于支架手术后第一年，一年后为减少出血风险可遵医嘱停用，饭前用饭后用都可以，可以和阿司匹林同服。

第二种：他汀类药物——瑞舒伐他汀或阿托伐他汀

作用： 降低低密度脂蛋白胆固醇，延缓动脉粥样硬化斑块发展，稳定斑块，预防斑块破裂，一是为了延缓冠脉狭窄的进展，二是为了预防冠脉急性闭塞。

要求： 建议选择强效的瑞舒伐他汀和阿托伐他汀，中小剂量用药，瑞舒伐他汀5-10mg或阿托伐他汀20-40mg，用药第一个月去医院复查血脂、血糖、转氨酶和肌酸激酶，之后遵医嘱调整用药方案，因为胆固醇在夜间合成旺盛，建议睡前服用他汀。

第三种：β受体阻滞剂——倍他乐克

作用： 降低心率和血压，改善心肌功能，减轻心脏负荷，减少心肌耗氧量，缓解心肌缺血导致的胸闷、胸痛等不适，减轻心律失常的症状，改善心梗预后。

要求： 小剂量开始，调整剂量到心率控制在55次/分左右，一般是每次25mg，每日两次。建议早晨用药，餐前餐后都可以，用药期间注意监测心率、血压，避免高空、驾驶活动，切忌骤然停药，如需停药应该缓慢进行，一般是在两周的时间内慢慢停用。

第四种：ACEI或ARB类药物——缬沙坦或贝那普利

作用： 降低血压，改善心肌重构，一定程度上逆转心肌肥厚，改善心功能，保护心血管 健康 ，改善心梗预后，降低心血管死亡风险。

其他：中成药——通心络胶囊或复方丹参滴丸等

作用： 与西药一起辅助治疗冠心病，一般都是具有活血化瘀、理气止痛等功效的中成药，常用通心络胶囊、复方丹参滴丸、稳心颗粒等。

要求： 中成药一般用于常规西药治疗基础上的联合用药，最好是遵医嘱辨证选择适合自己的中成药，可以长期服用，丹参滴丸舌下含服时还可用于急救。

写在最后：冠心病或者支架术后患者想要活下去，最关键的就是要长期规律用药治疗，上述药物都是常规用药。至于具体的用药方案，患者还是要谨遵医嘱，根据个人情况来选择。

冠心病最好的治疗方法是什么？

药物只能控制症状，能稳定冠状动脉里的斑块。药物是基础，介入不仅仅是控制症状，而且有可能彻底根治，把窄的血管撑起来。介入简单、无创，不用开胸，而且立竿见影，技术上是高风险的，需要一定的培训，有一定的条件才能做，也需要病人的配合。支架一旦形成血栓那就要出问题了，有1%的发生率。总体来说，现在人们除了追求生活以外还追求生活质量，不能做介入的或者经济条件比较差的，介入要做七八个支架才能解决，那干脆放弃，考虑搭桥。
实际上介入跟搭桥手术是一个东西，介入是把里面的堵塞撑开疏通，搭桥是开胸从上游弄一根管子到下游去，重新开辟一条通道。从理论上来说，药物、介入跟手术对低危的稳定病人效果一样，做介入也好，做搭桥也好，吃药也好，不会死人的，这是公认的研究结果。但是介入的治疗过程中间对病人的手术损伤要大大小于外科手术,康复起来的时间要短很多,一般说来外科和介入有不同的手术适应症，一般会考虑患者的经济适应能力和身体患病的具体情况．搭桥的人复发的少，介入的人复发的多，搭桥的人再狭窄的几率小，现在有药物支架，可预防复发，药物支架和搭桥的复发率估计差不多。

冠心病需要做支架吗？

冠心病是否需要做支架，需根据具体情况而定：
1、痉挛性疾病：因情绪、寒冷等刺激引起血管痉挛，去除诱因后，痉挛的血管可以恢复正常，无需做支架；
2、冠状动脉粥样硬化性疾病：行冠脉造影以后，如提示冠脉狭窄范围大于75%，有临床症状，建议行支架植入术。如冠脉狭窄50%-75%，症状不典型，可以通过改善生活方式、服药、体育锻炼等方式调节，一般无需介入治疗。
“冠心病”是冠状动脉性心脏病的简称。
心脏是人体的重要器官，它的作用就好比是一个永不停止工作的泵，随着心脏每次收缩将携带氧气和营养物质的血流经主动脉输送到全身，以供给各组织细胞代谢需要。
心脏自身的氧气和营养又如何得到呢？
在主动脉的根部分出两条动脉，负责心脏本身的血液循环，称为冠状动脉。
由于脂质代谢不正常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，称为动脉粥样硬化病变。
疾病分类：
一、隐匿型
患者有冠状动脉硬化，但病变较轻或有较好的侧支循环，或患者痛阈较高因而无疼痛症状。
二、心绞痛型
在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、短暂的缺血与缺氧的临床综合征。
三、心肌梗死型
在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。
四、心力衰竭型
心肌纤维化，心肌的血供长期不足，心肌组织发生营养障碍和萎缩，或大面积心肌梗死后，以致纤维组织增生所致。
五、猝死型
患者心脏骤停的发生是由于在动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉痉挛或栓塞，导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起暂时的严重心律失常所致。
致病原因
冠心病的主要病因是冠状动脉粥样硬化，但动脉粥样硬化的原因尚不完全清楚，可能是多种因素综合作用的结果。认为本病发生的危险因素有：年龄和性别（45岁以上的男性，55岁以上或者绝经后的女性），家族史（父兄在55岁以前，母亲/姐妹在65岁前死于心脏病），血脂异常(低密度脂蛋白胆固醇LDL-C过高,高密度脂蛋白胆固醇HDL-C过低)，高血压，尿糖病，吸烟，超重，肥胖，痛风，不运动，等。
发病机制
由于脂质代谢异常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛。如果动脉壁上的斑块形成溃疡或破裂，就会形成血栓，使整个血管血流完全中断，发生急性心肌梗死，甚至猝死。冠心病的少见发病机制是冠状动脉痉挛（血管可以没有粥样硬化），产生变异性心绞痛，如果痉挛超过30分钟，也会导致急性心肌梗死（甚至猝死）。

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