中药早期防治糖尿病肾病取得突破性进展

中药早期防治糖尿病肾病取得突破性进展

日前，由中国中医科学院广安门医院林兰教授承担的国家“九五”攻关项目“糖微康治疗糖尿病肾病的研究”，获得了2005年度首届中国中西医结合学会科技进步奖二等奖。该项目立足中医药理论，通过理论、药学、临床、基础研究，对糖尿病肾病的中医病机、发病机制、中医药治疗特点及其分子生物学机制进行了系统的研究，并开发出了可阻止早期糖尿病肾病向临床糖尿病肾病发展，减轻临床糖尿病肾病患者病情的有效药物。

糖尿病肾病（DN）是糖尿病常见而难治的微血管并发症，已成为糖尿病患者的主要死因之一。迄今尚无有效方法能够防止其发展和恶化。如何有效地防治糖尿病肾病，阻止或逆转早期糖尿病肾病，成为医学科研工作者共同关心的课题。

林兰教授根据以往关于糖尿病肾病的临床与实验研究，参考国内外大量相关研究资料，发现气阴两虚是糖尿病肾病的病机枢纽，是阻止或逆转病势的关键，而瘀血是主要兼夹之邪。益气养阴、活血化瘀是糖尿病肾病的主要治疗大法。阐明了气阴两虚夹瘀是早期糖尿病肾病的主要病机。并根据此理论，研制了中药糖微康。

在临床研究中，科研人员采用随机双盲法对210例早期糖尿病肾病患者进行了比较规范的临床观察研究，制定了客观的疗效评价指标。研究结果表明，糖微康能显著改善临床症状，尤其对改善倦怠乏力、五心烦热、唇舌紫暗等气阴两虚兼夹血瘀症呈现了良好的疗效。可降低尿白蛋白排泄率（UAER），总有效率为78.9%，优于以常规药物治疗的对照组（p

在实验研究中，科研人员制备了糖尿病、糖尿病肾病两种动物模型，以及早期糖尿病肾病的药效评价指标。模型稳定、实用，指标易测，可重复性好。科研人员在国内首次建立了DNA甲基化酶、RNA聚合酶、RNase等相关基因的调控与表达在糖尿病肾病领域的研究新方法。研究结果表明，糖尿病及糖尿病肾病胰组织DNA甲基化水平均升高，作用位点在CpG二核苷酸的C碱基上。糖微康对糖尿病及糖尿病肾病肝组织基因组脱甲基化作用最强，能调节活化肝基因的表达。糖尿病及糖尿病肾病发生后，肾和胰组织DNA甲基化酶活力均下降，糖微康和开搏通治疗后酶活力均有所回升，但糖微康组优于开搏通组。研究人员还建立了体外肾小球系膜细胞培养及血清药理学研究方法。结果表明，糖微康能明显抑制脂多糖（LPS）诱导的肾小球系膜细胞增生；能明显抑制LPS加高糖诱导肾小球系膜细胞增生；能抑制LPS加高糖诱导的肾小球系膜细胞合成系膜基质-胶原的增加；具有减少LPS所致肾小球系膜细胞分泌白细胞介素（IL）-1、IL-2、IL-6的能力。

糖尿病肾病为临床的常见病、多发病，目前缺乏有效治疗药物，西药治疗该病有一定局限性。市场上需要高效速效、具有中医特色的制剂。应用糖微康胶囊可阻止早期糖尿病肾病向临床糖尿病肾病发展进程，减轻临床糖尿病肾病患者的病情。

糖尿病肾病治疗大盘点

糖尿病肾病是终末期肾衰竭的重要原因。约30%~40%的糖尿病患者患有肾病。目前，治疗依赖于早期诊断、控制血糖和优先使用肾素-血管紧张素系统阻滞剂进行强化血压治疗。在过去的20年中，这种治疗策略在一定程度上改变了糖尿病肾病的结局。尽管糖尿病肾病的病理生理学已经得到改善，但仍然没有有效的治疗方法。


英国圣海利埃医院的加拉格尔博士回顾了糖尿病肾病的发病机制和治疗。这篇文章于2016年1月发表在《糖尿病、肥胖和代谢》杂志上。


糖尿病肾病的流行病学


糖尿病是全球发病率和死亡率的主要原因之一。根据IDF的数据，2013年全球糖尿病患病率为3.82亿，25年后将增至5.92亿。全世界每年糖尿病患者的死亡率约为500万，其中80%以上主要集中在中低收入国家。


成人慢性肾脏病患者占13%，其中30%以上为慢性肾脏病晚期。糖尿病显著增加中度至重度CKD的风险。高达30%的糖尿病患者患有中度至重度CKD。糖尿病肾病是终末期肾衰竭的最常见原因。肾脏疾病的发生导致糖尿病患者死亡率过高。因此，识别和治疗糖尿病性CKD患者是重要的。


高血糖和糖尿病肾病


1.血糖与肾病的发病机制


是糖尿病肾病发生的先决条件。高血糖通过许多信号通路介导肾脏疾病的发生，包括晚期糖基化终产物(AGE)的形成、蛋白激酶C(PKC)的激活和多元醇代谢途径的刺激。


高血糖对肾脏的影响包括氧化应激，促进促炎细胞因子和成纤维细胞生长因子的释放，导致肾脏血流动力学的改变。这些变化共同导致肾小球通透性改变，肾小球滤过率增高，肾小球基底膜增厚，肾小球系膜细胞基质合成，最终导致肾小球硬化和肾间质纤维化。


2.高血糖是治疗的目标。


高血糖是防治糖尿病肾病的重要因素，血糖控制水平与糖尿病肾病的发生密切相关。在已确诊的糖尿病肾病中，糖化血糖蛋白(HbA1c)是预测微量白蛋白尿进展的有效指标。研究证明，随着HbA1c值的降低，患者的微量蛋白尿和大量蛋白尿也相应低于对照组。


肾素-血管紧张素系统(RAS)与糖尿病肾病|


1.局部RAS激活


高肾小球滤过率被认为是早期糖尿病肾病的标志。RAS是促进病理生理变化的唯一重要因素。局部产生的血管紧张素(Ang)在血流动力学中起重要作用。ang可刺激近端小管钠重吸收，诱导球小动脉收缩，增加血压和肾小球毛细血管通透性。局部非血液动力学效应包括细胞因子产生增加、肾小球和肾小管细胞增殖、细胞外基质积聚和活性氧产生。这些因素共同促进了糖尿病肾病的进展。


2.RAS作为治疗靶点


目前，阻断RAS是治疗蛋白尿糖尿病肾病的主要方法。这种方法不仅有利于控制血压，而且可以保护肾脏。在过去的20年中，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB)加强化血糖控制治疗有效地改变了1型糖尿病患者的肾脏预后，降低了终末期肾病的发生率。


虽然抑制RAS可以有效预防二型糖尿病病合并高血压患者的蛋白尿，但在血压正常的二型糖尿病病患者中结果并不一致。抑制RAS作为血压正常的1型糖尿病患者的主要预防措施的效果尚不确定。


3.3的组合。RAS抑制剂是有争议的。


RAS抑制剂治疗糖尿病肾病过程中，存在“醛固酮逃逸”现象。因此，应考虑联合使用抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的药物。


研究表明，ACE抑制剂和ARB具有协同降低血压和抑制肾素释放的作用。临床研究结果也表明，ACE抑制剂联合ARB具有一定的临床治疗益处，尤其是在减少蛋白尿方面。然而，两项关键的临床研究表明，ACE抑制和ARB双重阻断均为阴性。虽然联合治疗组蛋白尿明显减少，但在GFR降低、ESRD和死亡等主要终点方面无明显获益，高钾血症和急性肾损伤等不良后果明显增加。


直接肾素抑制剂阿利吉仑与ACE或ARB联合使用也显示出安全性问题，并且对肾脏结果没有益处。醛固酮拮抗剂联合ACE抑制剂或ARB显示了相似的结果。心血管科学顾问组的一些专家建议，双RAS阻断治疗可用于肾病和严重蛋白尿的年轻患者，且无并发症。虽然双阻滞的大门还没有完全关闭，但EMA建议，糖尿病患者和中重度肾损害者应严格避免联合用药。


内皮素与糖尿病肾病


1.内皮素与肾脏


内皮素-1是一种来自内皮细胞的加压素，具有强大的血管收缩作用，有助于维持钠平衡和控制血压。糖尿病患者肾脏内皮素-1基因表达增加，内皮素-1还参与肾细胞增殖、足细胞损伤、细胞基质积聚和纤维化。


2.内皮素拮抗剂的作用？


研究表明，抑制内皮素受体的新药具有一定的治疗前景，能有效改善糖尿病肾病和蛋白尿。在这些药物中，受体的选择性是关键，选择性差的药物不良反应多。


然而，临床研究的结果表明，两种内皮素受体A拮抗剂Avoceptin和Atractone对晚期蛋白尿和糖尿病肾病患者的残余蛋白尿的治疗无效。研究表明，阿伏森坦增加心血管副作用，主要是液体过剩和充血性心力衰竭。Atractone也能引起外周水肿。


钠与糖尿病肾病|


1.肾脏钠/葡萄糖重吸收，一个新的治疗靶点？


钠/葡萄糖共转运引起的高血糖引起的近端小管重吸收增加和肾小球反馈失活在糖尿病肾病高滤过的发生中起重要作用。选择性抑制钠-葡萄糖转运蛋白2(SGLT2)可以降低肾小球高滤过。达格列嗪显示出改善eGFR和蛋白尿的有益效果。然而，该研究的主要终点HbA1c没有显著变化。


2.血压、钠与糖尿病肾病


钠对调节血压有重要作用，适度减少盐的摄入可以降低血压。国际指南建议慢性肾病患者应减少盐的摄入。盐通过血压和尿蛋白的排泄介导肾脏损伤，或直接作用于肾脏。在糖尿病患者中，高胰岛素血症可促进远端小管对钠的重吸收，增加钠-葡萄糖转运体和肾素-血管紧张素系统的活性，导致体内交换性钠增加。


临床荟萃分析表明，糖尿病患者适度减少盐的摄入，可以降低血压和蛋白尿，而不影响胰岛素抵抗。限制钠的饮食摄入也被认为是主要的辅助疗法。限制钠的摄入可以增加肾素-血管紧张素-醛固酮抑制剂的蛋白尿减少作用。目前，糖尿病患者的最佳盐摄入量仍有争议。


总结


1.在糖尿病肾病的一级预防中，控制血糖的作用毋庸置疑。


2.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB)不仅能降低血压，还具有肾脏保护作用。


3.联合使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)阻滞剂会增加不良反应，因此应谨慎。


4.生活方式干预，尤其是限制膳食钠的摄入，是重要的辅助治疗措施。

防治糖尿病肾病的6项措施，每一位糖友都应该知道

1.积极控制糖尿病

在糖尿病早期如果能保持血糖正常，可以延缓糖尿病肾病的发生。但是当大量蛋白尿发生时，降低血糖往往很难阻止肾功能下降，但可以延缓肾功能下降的过程。

因此，防治糖尿病肾病的降糖治疗，一是要早;二是要有效;三是要长期;四是必须安全，不发生低血糖。

频繁发生的严重的低血糖会加重肾功能的恶化。另外，肾功能严重受损者也容易发生低血糖，而且，这种低血糖一旦发生，纠正更为困难。

降糖原则是尽可能地将血糖控制在正常或接近正常范围，如空腹血糖3.9~6.1mmol/L，餐后8.0mmol/L以下，糖化血红蛋白小于6.5%。对于老年、合并多种并发症和其他严重疾病的患者，降糖的目标适当放宽。

肾功能受损的患者，最好在医院接受有关肾小球滤过率下降的评估，在医生指导下选 用合适的降糖药。但对于严重肾功能衰竭的患者，在医生指导下 应用胰岛素更为合适。

2.积极控制高血压

合理有效的降压治疗可以延缓糖尿病肾病的发生与发展。

中华医学会糖尿病学分会强调:18岁以上的非妊娠糖尿病患者的血压应控制在 140/90毫米汞柱以下。对于伴有白蛋白尿的患者，血压应控制在 130/80毫米汞柱以下，这可能获益更大。舒张压不宜低于70毫米汞柱， 老年人的舒张压不宜低于60毫米汞柱。但这对于部分动脉硬化病变严重的老年糖尿病患者，有些困难。

肾病早期控制血压十分关键。对于有条件的患者应该每天测量血压，指导用药。在治疗高血压时，应该把限制盐的摄入、保持正常体重、调整情绪、合理作息，作为基础治疗。

医生会根据患者的血压水平、合并症并发症情况、以往服药的效果和药物的可及性等多种因素，慎重地为患者选用合适的降压药。

患者应遵医嘱服药。很多时候，需要联合应用两种以上的降压药。疑难复杂的难以控制的高血压患者，应该请心血管和肾脏内科专家会诊。

特别提醒糖尿病合并高血压的患者，服用降压药应在医生指导下，切忌自行停药。有的患者服用降压药后血压正常，就自以为可以停药了。结果停用降压药后血压再度上升，如此一方面很危险;另一方面反复如此，使得血压控制更难。

3.合理营养

推荐蛋白质摄入量约0.8克/千克体重/日。过高的蛋白摄入(如大于1.3克/千克体重 /日)会加重蛋白尿和肾功能下降以及增加心血管风险。

过低的蛋白摄入不仅不能延缓肾病进展， 还会造成患者营养不良，尤其是老年患者。已经接受肾脏透析的患者可以适当增加蛋白质摄入。

总体上，对于糖尿病肾病患者而言，应该是控制蛋白质入量，提高蛋白质质量。摄入的蛋白以优质蛋白质为主，必要时可补充复方α-酮酸制剂。

4.改变不良生活方式

控制体重，戒烟，坚持合理的糖尿病饮食，避免不运动或运动过度。

5.慎用药物

尽最大可能避免加重肾病和引起肾功能下降的因素，如慎用抗生素和避免用血管造影剂等。

6.定期复诊

必要时及时开始肾脏替代治疗。

糖尿病肾病患者根据病情严重程度决定日常的随访频率。

作者： 糖尿病之友

中医治疗糖尿病，这些都是发力点，不一样的思路，特别的用方

糖尿病是以高血糖为特征的代谢性疾病，很多人都觉得糖尿病是老人才会得的病，其实不然，糖尿病已经越来越接近年轻人的生活，这是由于现代人生活的不良习惯所导致，而在治疗糖尿病方面，西医和中医各有优缺点，但不少人更愿意选择中医，这是为什么？

中医治疗糖尿病具有许多明显的优点，如改善症状明显、无明显毒副作用、延缓甚至逆转前中期并发症等等，中医对于糖尿病前期的患者有非常大的帮助，也就是处在耐糖量异常情况的患者。这类患者一部分会因身体因素自我恢复，另一部分就发展成了糖尿病，在这个期间，如果利用中医药和中医的 养生 保健知识对身体进行调理，可以对血糖和血脂进行有效干预，大大降低糖尿病的发生率。

如果是已经患上糖尿病的患者，完全可以通过中医药调理恢复的，尤其是一些不能长期服用西药的老年患者。具体以少食、多动、减肥为基础原则；以淤热虚损为基础；以《黄帝内经》所论“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精。上输于肺，水精四布，五经并行”为指导思想。开中焦（脾胃），化湿行淤降浊为法，再根据中医的辨证论治，达到改善人体代谢障碍，从而降低高糖高压高脂的目的。

除此之外，中医最被看重的一点就是可以预防或治疗并发症，如早期糖尿病肾病、眼病、神经系统疾病等等，这些病症西医还缺乏切实有效的防治措施，所以大多采用中医药的方式加强并发症的防治。研究证明，中药确实可以明显降低糖尿病并发症的发生率，如采用补肾固摄等方法治疗，可以使糖尿病患者尿蛋白排出减少，保护肾功能，减少糖尿病肾病的发生率；糖尿病视网膜病变可采用补益肝肾、活血通脉等方法治疗，可以促进眼底出血的吸收，改善患者的视力。

中医学注重的是整体调控、改善症状，可以极大提高患者的生活质量，适用于糖尿病及并发症患者，至于服用何种中药还需找有经验的中医大夫辨证施治，切记不可自己擅自配伍方药，更不能相信所谓的“偏方”。

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