开拓思路充实内容完善中医眼底病辨证方法

随着各种眼底检查方法的广泛应用,眼底病变能清楚地检查出来,面对这些临床资料，怎样运用中医理论来审视、分析这些病变产生的病因、病机，归纳、估计病性，而后确定治疗方药，成为中医、中西医结合眼科医师关注的热点。中国中医科学院眼科医院研究人员在临床上亦做了一些探索，本文为他们在“眼底病辨证方法研究”中的部分内容。介绍了他们在眼底病的辨证中，病证结合、确定主症，运用中医理论分析具体眼病各个阶段出现的症状的病机，确定眼病不同阶段的证候内容、证候演变的规律，以冀开拓思路，充实辨证内容，在实践中不断完善眼底病的辨证方法，使之既能突出专科特色，又切合实际，提高疗效。

——编者按

眼底病包括视网膜、脉络膜、视神经和涉及玻璃体的病变，在中医属“内障”范畴。“内障”泛指瞳神及瞳神以内的眼病，由于在应用眼底镜以前,眼底无法查见，所以不如外障眼病对眼部病变辨证仔细，辨证缺乏专科特色。历来眼底病的辨证方法很多，有脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证等，但无同行广泛认可的辨证规范。

病证结合 确定主证

在眼底病辨证时，要改变研究思路，首先要病证结合，充实辨证依据。目前，眼科临床实施双重诊断，即西医疾病诊断、中医证候诊断。病证结合，通过对具体眼病症状的分析，在西医病理学和中医病机学说之间架起沟通的桥梁，对眼底病的辨证有很大的帮助。尤其在全身症状不占主导地位的一些眼底病中，眼底病症状的分析十分重要。在用中医病因病机学说诠释各种眼底病变形态改变的过程中，可以从具体的一种病扩大到一个类型的病，运用循证医学的方法，归纳出每种病的基本证候和证候变迁规律，将逐步形成比较合理的眼底病辨证体系。当然，病证结合还可以借助对病的认知水平,依临床表现为主体,分析主要症状的病机和参照疾病的进程,循证掌握证候的特征和证候的转变规律,扩展辨证的空间。在中医辨证理论的基础上，融入应用现代诊疗技术取得的结果和科研成果，充实证的内涵。目前已有将眼底荧光血管造影(FFA)、吲哚青绿脉络血管造影(ICG)、光学相干断层扫描(OCT)以及海德堡视网膜血流仪(HRT/HRF)用于证候诊断和疗效评价，取得了一些经验。

其次要确定主症作为证候诊断的主要依据。如果眼底病既有全身症状亦有眼症状，包括眼底检查所见，可将这些症状分为以下几类：一部分是某些眼病固有的表现，如视觉障碍、眼球胀痛、视疲劳及眼底病变，可将之作为眼病的诊断依据和疗效评价依据。第二部分是和眼病有必然联系的全身症状，如高血压、糖尿病、风湿免疫病引起的眼病必然会伴有全身的异常，这类症状对眼病的诊断和证候诊断都起到决定性的作用。第三部分是对眼病无特殊性，甚至是无关联的症状，如饮食、二便等，这类症状虽与眼病的诊断、疗效评定无关，但却影响证候诊断。另外，眼症可以引发全身症状，如视力障碍引起情绪抑郁以致饮食、睡眠异常等。要权衡这些症状在具体证候诊断中的作用。将在证候诊断中起决定或主要作用的症状及疾病自身病理改变固有的症状称“主症”，其他症状谓“次症”。

综合归纳 谨守病机

眼和全身是局部与整体的关系，但眼球具有独特的调节血液循环和神经支配功能，有完善的屏障结构，在整体调控的基础上显现出眼的自身特点，而局部的异常亦可引起眼病。所以引起眼底病的因素要从整体和局部两方面分析，因此在眼底病辨证时应进行二重辨证。理性处理整体和局部的相互关系。

在全身性疾病或综合征中出现眼症状的时候，总体上讲，在同一病因病机前提下，不同病位出现的症状其病性应该是一致的。在发病过程中，可有轻重、先后的不同，但都有密切的线性联系，整体和局部是一致的。在以眼病为主，缺乏与眼病相关的全身症状时，眼底病局部因素引起的症状，其病机也能反映机体的功能状态，同样反映了整体和局部的同一性。有时一个病的不同阶段主症有改变，整体辨证和局部辨证结合起来能取得较好临床效果，以Vogt-小柳-原田综合征为例，一般在前驱期葡萄膜炎尚未发生，全身症状较为突出，头痛发生率达75%，并可见发热、乏力、或有目赤项强、呕吐、耳鸣，整体辨证系肝火上炎。葡萄膜炎期头痛项强减退，出现视力下降、闪光感、眼红眼痛，有后葡萄膜炎浆液性视网膜脱离及肉芽肿性前葡萄膜炎，以眼部炎性渗出水肿为主，局部辨证属气血两燔。恢复期发病2~3个月后，经治疗后炎症已消退，遗下视盘色淡，晚霞状眼底Dalen-Fuchs结节，出现毛发发白、脱发、白癜风和听力障碍，证属肝肾亏损。尽管病程中主症有改变，辨证的角度也不同，但前后的病机始终是一贯的。

眼底病由于病位的特殊性，在发病中可表现出专科特色。如糖尿病的微血管并发症中，眼部病变、肾脏病变、心血管病变、肢体病变在辨证论治中又同中有异。整体辨证和局部辨证应该互相补充、互相结合，可以有偏重，不可偏废，整体辨证时要兼顾眼底病的特点，局部辨证时要注意全身状态。注意全身状态对局部病变治疗的影响。

谨守病机，确定证候。分析病机是诊断证候的钥匙，分析致病因素——症状——病机——证候是连续的思维过程。在掌握了患者的症状之后，通过审症求因，了解到主要的致病因素，包括全身因素、局部因素以及两者的关系，进而分析各有关症状的产生机制和病理性质，了解各症状之间合乎医理的内在联系，作出综合评价，提出拟诊病机。当某个病机能解释所有或主要症状时，此病机就是患者主要的病机，同时也就确定了证候。所以，抓住主症，谨守病机，是证候诊断的根本。眼底病证候的表述，也要按照证候的构成要素，即病因、病位、病性、病势，进行规范。

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