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河间学派历史沿革与学术思想

医案日记 2023-06-16 05:08:35

概 论

刘完素,字守真,约生于宋大观四年(公元1110年),金·河间(今河北河间县)人,以阐发火热病机、善治火热病证,名噪一时,成为河间学派的开山。他的学术思想实渊源于五运六气,故其所著的《素问玄机原病式》中,竟以五运六气来概括《素问·至真要大论》的病机十九条。并说:“治病之法,以其病气归于五运六气之化,明可见矣。”

六气之中,火居其二,病机十九条之中,火热居其九,他通过“兼并同化”的理论,力倡“六气皆能化火”之说,及其着《宣明论》,用药亦多主寒冷,从而对热病的方治而自成体系者,实自河间始。

刘完素的弟子有穆大黄、荆山浮屠、马宗素等。荆山浮屠一传于罗知悌、再传于朱震亨。于是河间学说便由北方而传到南方了。火热为阳,亢盛之后,必伤阴精,其论治多以补阴为主,而开后世滋阴一派的先河,是河间之说至震亨而已渐变。

传朱震亨学说的,先后有赵道震、赵以德、戴原礼、王履诸人。惟原礼尝著《推求师意》一书,畅发朱震亨之学颇为盛行。如这时的虞抟、王伦、徐彦纯、刘宗原等,无不景从震亨,并能取长补短,不拘一格,主张“外感法仲景,内伤法东垣,热病用河间,杂病用丹溪。”诸氏之学,虽不局限于丹溪,究其说一归于丹溪,故仍属于丹溪一派。

略先于震亨而宗河间者,有瞧州张从正,以及葛雍、镏洪、麻九畴、常德等。从正阐发河间六气病机之旨,尝有“风从火化,湿与燥兼”之论,但无论其为风为火,或湿或燥,总是不应留在人体的邪气,邪留则正伤,邪去则正安,故其治法一以攻伐去邪为宗,是河间之学传至张从正,又为之一变矣。

近人陈无咎,与朱震亨同为义乌人,私淑丹溪、河间,办丹溪学社于上海,但并不见其倡言火热以及“阳常有余,阳常不足”之说,惟其创制新方,必崇《内经》,颇具有刘、朱“起度量、立规矩、称权衡、必也《素》《难》诸经。”的遗意。

河间学派的师承授受关系,如下表所列,而其阐发学术的主要内容,则不外乎三个方面。

——赵道震

穆大黄

——赵以德

刘完素

荆山浮屠—罗知悌—朱震亨————虞诚斋

马宗素

麻九畴

——戴原礼

…张从正

——王

…葛

——刘叔渊—刘

…镏

… 李之范

………汪

机—程庭彝 ………王

注:

直接师承,

………虞

…间接师承。

………徐彦纯

………陈无咎

刘完素的火热论 以火热为导致多种病症的原因,是刘完素阐发病变机理的主要内容之一,他的火热论,可以从三个方面来说明:

(1)火热为病的广泛性

首先他把《素问》病机十九条属于火热病症的范围予以扩大,在《至真要大论》所述的病机中,属于火的,仅有瞀冒、口禁、瘈疭、鼓栗、胕肿、酸疼、冲逆、惊骇、狂、躁十种;属于火热的,仅有转戾、呕吐、吐酸、下迫、泄泻、水液混浊七种。而刘完素在他著的《素问玄机原病式》里,则扩大为:诸病喘呕吐酸、暴注下迫、转筋、小便浑浊、腹胀大鼓之如鼓、疖疽疡疹、瘤气结核、吐下霍乱。瞀郁肿胀、鼻塞鼽衄、血溢血泄、淋闷、身热、恶寒战栗、惊惑、悲笑、谵妄、衄篾血汗,皆属于热。以及诸热瞀瘈、暴暗冒昧、躁扰狂越、骂詈惊骇,胕肿疼酸、气逆冲上、禁栗。如丧神守、嚏呕、疮疡喉痹、耳鸣及聋、呕涌、嗌食不下,目昧不明、暴注瞤瘈、暴病暴死,皆属于火。共扩大成五十多种病症。其中气喘、气郁,在病机仅属于肺,肿满呕吐,仅属于脾或属于上,而刘完素悉以之属于火热,并为之解释说:热则息数气粗而为喘,热火为阳,主乎急数也。胃膈热甚则为呕,火气炎上之象也。凡郁结甚者,转恶寒而喜暖,所谓亢则害,承乃制,而阳极反阴者也。其论诸病症之属于火热者,大略如此。

(2)六气皆能化炎说

刘完素在谈论火热与风、寒诸气的关系时,强调风、湿、燥、寒诸气在病理变化中,皆能化热生火;而火热也往往是产生风、湿、燥、寒的原因之一。如:风与火热的关系,刘完素认为风属木,木能生火,故火本不燔,遇风冽乃焰。反之,病理上的风,又每因热甚而生。他说:风本生于热,以热为本,以风为标,凡言风者,热也,热则风动。故风之于火热,在病变过程中,多为兼化的关系。所以他在解释诸风掉眩的病机说:所谓风气甚而头目眩晕者,由风木旺,必是金衰不能制木,而木复生火,风火皆属阳,阳主乎动,两动相搏,则为之旋转。所以对这种由火生的风,在治疗时当用清凉之剂,即《素问》所谓风淫于内,治以辛凉的道理。

湿之于火热,不仅是由于积湿成热,更重要的是湿为土气,火热能生土湿。他说:湿病本不自生,因于火热怫怫郁,水液不能宣通,即停滞而生水湿也。这种病变,反映在临床上,则多为水肿。所以他说:诸水肿者,湿热之相兼也。湿热相搏,则怫郁痞隔,小便不利而水肿也。因此,刘完素治这种湿热兼化的水肿腹胀,则主张用辛苦寒药为君以利其大小便,并说:以其辛苦寒药,能除湿热怫郁痞隔故也。

燥病的形成,刘完素认为,或由于寒凉收敛,气血不通所致,故冬月甚,夏月衰。或由于中寒吐泻,亡液而成燥。但更多见的燥病,乃是风能胜湿,热能耗液的结果。如风热耗损水液,气行雍滞,不得滑泽通利,则皮肤燥裂,肢体麻木不仁。又如:大便干涩,乃大肠受热,化成燥涩的亦属常见。就是秋凉成燥,亦每多为火热同化所致。故刘完素说:金燥虽属秋阴,而其性异于寒湿,反同于风热火也。因此,燥就和风热分不开了。在治疗上,刘完素则主张:宜开通道路,养阴退阳,凉药调之,慎服乌附之药。

至于寒气,除阴盛阳衰而为中寒(即里寒)者外,他如感冒寒邪,或内伤生冷,冷热相并,均能使阳气怫郁,不能宣散而生热,不可便认为寒当以成症辨之。

(3)火热病的治法

刘完素对于火热病的治疗法则,主要从表证和里证两个方面来确定的。

① 表证

他认为表证固应汗解,但怫热郁结于表,绝非辛热药所宜,致表虽解而热不去。惟有用辛凉或甘寒以解表,则表解热除,斯为正治。临床时的具体施用,简要概括之,则是:

夏季暑热当令,一般不宜用麻黄、桂枝等辛热解表;若必须用时,也应适当加入寒性药物,否则就会助长热邪而发生他变。故以甘草、滑石、葱、豉等发散为最妙。

阳热郁遏于表,虽亦见恶寒战栗诸症,实为阳热郁极而产生的假象,不能辛热解表以助其热,而应以石膏、滑石、甘草、葱、豉等以开发其郁结,必须从脉证上细心分辨。

表证而兼有内热的,一般可用表里双解的办法,如防风通圣散、双解散,即为表里双解之剂。或用天水一凉膈半,或用天水凉膈各半,以散风雍,开结滞,使气血宣通,郁热便自然解除了。

表证依法汗之不解,前证别无变异者,通宜凉膈散调之,以退其热;若汗后热退不尽,可用天水散、黄连解毒汤、凉膈散等,以调顺阴阳,洗涤脏腑余热;若汗后不解,而下证又未全者,可用白虎汤清之。

② 里证

里证用下法,可根据以下三种情况灵活运用:

表证以解,而里热郁结,汗出而热不退者,都可用下法。可下之证在临床上的表现,多有目睛不了了、腹满实痛、烦躁谵妄、脉来沉实诸症,也就是热邪郁结在里的反映。必须以大承气汤或三一承气汤下其里热。

热毒极深,以致遍身清冷疼痛、咽干或痛、腹满实痛、闷乱喘息、脉来沉细,乃热蓄极深,阳厥阴伤所致。其病变已影响到血分,就不能单纯用承气汤攻下,而必须和黄连解毒汤配合使用。

在大下之后,热势尚盛,或下后湿热犹盛而下利不止的,可用黄连解毒汤清其余热。必要时可兼以养阴药物。若下后热虽未尽,而热下盛的,则宜用小剂量黄连解毒汤,或凉膈散调之。从以上来看,刘完素在探讨所以造成火热病症的种种原因和机理时,是有所发明的,可以说在宋金以前言火热病机和治法的,无出其右者,他对火热之所以有较深细的认识,主要还是来源于医疗实践,是从临证中不断总结出来的。所以他说:余自制双解、通圣辛凉之剂,不遵仲景法桂枝、麻黄发表之药,非余自玄,理在其中矣。故此一时、彼一时,奈五运六气有所更,世态居民有所变,无以常火,人以常动,动者属阳,静则属阴,内外皆扰,故不可峻用辛温大热之剂。

这就是刘完素创言火热论的思想基础。

但是,我们不能片面地认为刘完素的火热论概括所有疾病的病变,更不能认为刘完素只对火热病机有研究,而不及其它。在刘完素书中既有讨论多种属于寒凉病变的,更制有如双黄丸、内固丸一类的温中散寒方剂。因此说,刘完素对火热病症的病理变化,在《素问》病机的基础上既有所创新,又从临床上总结出对热性病的治疗原则,提出了辛凉解表和清热养阴的治法。不仅对后世治疗温热病以很大的启示,同时也突破了魏晋之后墨守仲景成规的保守作风,使后来的学者敢于设想,敢于研究,能理论联系实际,促进祖国医学的理论和治疗不断地发展与提高。

张从正的攻邪论

攻邪论的代表者为张从正。张从正,字子和,号戴人,宋金时(约生于公元1156-1228年)睢州考城(河南)人。据元人张颐斋序《儒门事亲》说:近世惟河间刘守真,深得长沙遗意,故能以斯道鸣于大定明昌间,南渡以来,宛丘张子和出焉,探历圣之心,发千载之密,凡所拯疗,如取如携,识者谓长沙河间,复生于斯世矣。这仅是把张从正比拟于刘完素。《金史·本传》则径称:张从正,精于医,贯穿《素》《难》之学,其法宗刘守真,用药多寒凉,然起疾救死多取效。

是从正之学,远则取法乎《素问》《伤寒论》,近则独宗于刘完素。观其娴于汗吐下三法,并从六气分证,又倡三消当从火断之说,其于河间者实多。他学说的主要内容可从以下几点来分析:

(1)病由邪生,攻邪已病

张从正首先认为病邪是由外而内到人体的,或是由体内变化而产生的。病邪留于体内而不去,是一切病之所由。所以他说:夫病之一物,非人身素有之也。或自外而入,或由内而生,皆邪气也。天之六气,风暑火湿燥寒;地之六气,雾露雨雹冰泥;人之六味,酸苦甘辛咸淡。故天邪发病多在乎上;地邪发病多在乎下;人邪发病多在乎中,此为发病之三也。这个观点是符合祖国医学传统概念的,如《灵枢·百病始生》说:夫百病之始生也,皆生于风雨寒暑、清湿喜怒。喜怒不节则伤脏,风雨则伤上,清湿则伤下。三部之气,所伤异类。喜怒不节则伤脏,脏伤则病起于阴也;清湿袭虚,则病起于下;风雨袭虚,则起病于上,是谓三部。至于其淫泆,不可胜数。

不论内因外因,疾病总是由病邪强加于人体而成,不是人体本身应有的变化,张从正这一认识,还是较正确的。疾病既是由病邪强加于人体而成,则治疗疾病便首应攻去病邪。他说:邪气加诸身,速攻之可也,速去之可也,揽而留可乎?虽愚夫愚妇,皆知其不可也。及其闻攻则不悦,闻补则乐之。今之医者曰:当先固其元气,元气实,邪自去,世间如此妄人,何其多也?夫邪之中人,轻则传久而自尽,颇甚则传久而难已,更甚则暴死,若先论固其元气,以补剂补之真气未胜,而邪已交驰横骛而不可制矣。有邪积之人而议补者,皆鲧湮洪水之徒也。先论攻其邪,邪去而元气自复也。这是张从正提出攻邪论的主要根据,也是较有说服力的,其理论的根据,亦来源于《素问》。如《阴阳应象大论》说:因其而扬之,因其而减之,其高者因而越之,其下者引而竭之,中满者泻之于内,其有邪者,渍形成为汗,其在皮者,汗而发之,其实者写之。这些都属于不同方式的攻邪方法。病邪攻去,正气自安,亦正如《至真要大论》所说:病气衰去,归其所宗,此治之大体也。暴者夺之,皆随胜气,安其屈伏,无问其数,以平为期。盛者夺之,汗之下之,寒热温凉,衰之以属,随其攸利。因此说,张从正的攻邪论,无论从临床实际讲,或是从传统的治则理论讲,都是具有卓识的。

(2)攻邪三法

发汗、催吐、泻下,是张从正攻去病邪的三个主要方法。他说:处之者三,出之者亦三也。诸风寒之邪结搏皮肤之间,藏于经络之内,留而不去,或发疼痛走注、麻痹不仁、及四肢肿痒拘挛,可汗而出之;风痰宿食,在膈或上脘,可涌而出之;寒湿固冷,热客下焦,在下之病,可泄而出之。至其统论诸药,则曰:辛甘淡三味为阳,酸苦咸三味为阴。辛甘发散,淡渗泄,酸苦咸涌泄。发散者归于汗,涌者归于吐,泄者归于下,渗为解表归于汗,泄为利小溲归于下,殊不言补,乃知圣人只有三法,无第四法也。且予之三法,能兼众法。……张从正的汗、吐、下三法是极其广泛的,包括方药、针灸、薰洗、按摩、导引等等,从当时来说,充分发挥他所能掌握的各种治疗方法,来与疾病作斗争,借以提高疗效,比起单纯用某一种方法来治疗,总要好得多,这可以说是张从正在临床上的创见。至于他对三法的具体运用,略述如下。

①汗法

张从正在《凡在表者皆可汗式》中指出,风寒暑湿邪气在于皮肤之间而尚未深入者,最迅速有效的治法,就是发汗。《素问》有剌热的方法,开玄府而逐邪气,与发汗的道理并无二致,但不如用药发汗收效更速。发汗的方法有多种,不但辛温可发汗,寒凉亦能发汗,此外还有熏渍、导引等。发汗的方法既多,施用的范围亦较广。对于发汗的具体运用,他认为首要明辨阴阳、表里、虚实。凡表证如麻黄汤类为表实而设,桂枝汤类为虚而设。但汗法的实际施用远不如此。如飧泄不止,日夜无度,完谷不化,若脉见浮大而长,身表微热者,都可用汗法。还可与吐法、下法先后连用,或者吐法和汗法兼用。如破伤风、惊风、狂、酒病、痹症等,都可随证酌情于吐下之后继用汗法,甚至吐汗法并用。至于辛温发汗与辛凉发汗的分辨,张从正也具有丰富的经验。其汗法所用的方药,除辛温剂概用仲景麻桂汤方外,辛凉剂则惯用防风通圣散与双解散。

②吐法

《素问·阴阳应象大论》说:其高者,因而越之。这基本是指吐法而言。这也说明吐法的运用由来已久。但是正如张从正认为:夫吐者人之所畏,且顺而下之,尚犹不乐;况逆而上之,不悦者多矣。长期以来,无论病家和医家,对吐法往往都存在这样的顾虑,以致临证中用吐法的向来不多。惟张从正认为:自胸以上,大满大实,痰如胶粥,微丸微散,皆儿戏也,非吐病安能出?仲景之言曰,大法春宜吐,盖春时阳气在上,人气与邪气亦在上,故宜吐也。

从理论上来说,病变在胸膈之,无论其为痰涎、为邪浊、为饮食,用催吐剂因势利导,使之从上而出,最为捷径,即高者越之之义,这是很可以理解的。张从正既理解到上脘之病,可涌而去之的理论,又吸收了前人的经验,如:仲景《伤寒论》中以葱根白豆豉汤以吐头痛,栀子厚朴汤以吐懊

,瓜蒂散以吐伤寒六七日,因下后腹满无汗而喘者;孙氏《千金方·风论》中散、方往往皆效;近代《本事方》中稀涎散吐膈实中满,痰厥失音,牙关紧闭,如丧神守;《万全方》以郁金散吐头痛眩运,头风恶心,沐浴风;近代《普济方》以吐风散、追风散吐口禁不开,不省人事;……此皆前人所用之药也,皆有效者。张从正充分接受这些经验,并通过医疗实践的验证,便益信之笃而用之神。他说:余之用此吐法,非偶然也。曾见病之在上者,诸医尽其技而不效,余反思之,投以涌剂,少少用之,颇获微应。既久,乃广访多求,渐臻精妙。过则能止,少则能加,一吐之中,变态无穷,屡用屡验,以至不疑。故凡可吐令条达者,非徒木郁然,凡在上者,皆宜吐之。他提醒人们,凡用吐剂,宜先小服,未效,渐加,中病即止,不必尽剂,过则伤人。此乃良言,当记。

③下法

王太仆释《素问》土郁夺之曰:夺谓下之令无雍碍也。《素问》又说:因其重而减之,减去其重积,亦具有泻下之义。雍碍既夺,重积得减,则气血流通,而身自健,胜于服补药多多,这是张从正重视下法以强身的理论根据。

有邪实存在,下之即所以补之,这是具有辨证法的观点。攻下疗法,尤适用于在脾胃方面的病邪,他说:《内经》曰:脾为之使,胃为之市,人之食饮酸咸甘苦百种之味,杂凑于此,雍而不行,荡其旧而新之,亦脾胃之所望也。况中州之人,食杂而不劳者乎!中州土也,兼载四象,木金水火,皆聚此中,故脾胃为病。奈何中州之医不善扫除仓禀,使陈莝积而不能去也。脾主运化,胃主消磨,总以通畅为贵,一有积滞,诸症蜂起,惟有攻下而消其积,导其滞,才是根本之图。当然,张从正用攻下法,并不局限于脾胃的积滞,如他认为:伤寒大汗之后,重复劳发,热气不尽者,可下;杂病腹中满痛不止者,此为内实,可下;伤寒发热大汗之后,脉沉实,寒热往来,时时有涎嗽者,可下;目黄九疸食劳,可下;……等等。他也提出了禁下之证,如:如非实证,则不能任意妄攻。如洞泄寒中,伤寒脉浮,表里俱虚,心下虚痞,厥而唇青,手足冷,小儿内泻转生慢惊,小儿两目直视,鱼口出气,以及十二经败证等,均为禁下之例。惟对于大积大聚,大实大秘,大涸大坚,下药直是补药。

总之,张从正对汗吐下三法的灵活运用,积累了丰富的经验,扩充了张仲景在《伤寒论》中所应用的范围,对祖国医学的治则理论的发展,作出了贡献,值得继续予以发扬,特别是吐法,近来医者运用尤少,根据他的经验,往往对顽固性疾患,可一吐而愈,颇值得重视和研究。

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