近代中医发展缓慢的方法论原因分析

众所周知，作为中国传统科学的一个重要组成部分，中医有着与其他传统科学不同的命运。近代以来，随着西学东渐，中国古代的天文学、数学、生物学等传统科学先后被近代科学取代而成为历史，唯有中医一枝独秀，非但没有被西医淘汰，而且至今还保持着一定的生命力，这一特有的现象被称为“科学史上的一个奇迹”[1]。但奇迹的发生并不能遮弊一个重要事实：与西医相比，近代中医发展缓慢了。本文所要讨论的问题不是奇迹究竟是如何发生的，而是试图从方法论角度，通过中西医方法内在结构对比来回答：中医在古代一直处于领先地位，为什么到了近代却发展缓慢，最终导致落后了？1.近代中医发展缓慢了

回顾中医发展的历史不难看出，从春秋战国“天下言脉者，由扁鹊也”到医和的“六气致病说”，从西汉“马王堆医书”到东汉的《伤寒杂病论》，从金元四大家的争鸣到明清温病学说的崛起，中医是日益发展完善的。“直到16世纪以前，中医的地位始终是独一无二的，在世界范围，也是先进的。”[2]然而，也正是从这个世纪左右开始，中国和西方社会文化和科学技术总趋势发生了巨大变化，从而导致各自医学走上了不同道路。

由于医学不仅是一门认识人体生理和疾病规律的科学，同时也是一门防治疾病的实用技术，而且还是一种文化，因此，从一定意义上，我们不能简单地说西医比中医先进，或者说中医落后，但从总体上看，二者还是具有一定的可比性。史学界一般认为，西医在十九世纪下半叶，最迟在二十世纪初超越了中医。李约瑟博士对此有所论述，他认为“如果把治疗效果决定性地超越中国的医学是在1900年之前不久，准确时期自然还需要仔细考证。维萨里（Wesalius）的努力并不是徒劳的，因而到1800年，外科手术和病理解剖都已大大领先于中国。可以说，在整个十九世纪，医学赖以为基础的所有科学都比中国的先进得多，生理学和解剖学无疑也是如此。然而从病人的观点来看，这些学科迟迟未得到应用。所以如果我们用严格的临床的观点来判断，那么在二十世纪初叶以前，欧洲病人的境遇并不比中国病人更好些。”[3]席文的观点也大致相同，他认为：“大约在公元1850年前，在医学上，中国与欧洲也难分轩轾。”[4]然而，现代医学已经成为当今中国医学界的主流已是一个不争的事实。

近现代医学由于及时吸收科技革命成果不断丰富和充实自己，所以能够以加速度的方式在发展。而中医与近现代科学之间存在着难以通约的矛盾，一直完整地保留着理论上的自然哲学形态和实践上的经验医学色彩。尽管中医一直在发展，但由于速度较慢，如果不加快发展，将出现与现代医学距离越来越大的境况。未来是历史的延伸，当我们思考中医发展的前途和命运的时候，首先应该追溯它所走过的道路，寻找中医发展缓慢的原因，才能对中医未来发展作出合乎逻辑的判断与估计，从而选择中医发展的正确方向和道路。

关于中医发展缓慢的原因这一与“李约瑟难题”相关联的问题，曾作为一个热点问题在中医界和文化界进行过理性反思，不同的学者从各自不同的角度作出了不同的回答。本文不再列举中医发展缓慢的各种内外因，而是从方法论角度对中西医进行比较，来寻找中医发展缓慢的方法论根源。2.实体模型与唯象模型方法

爱因斯坦曾把西方科学的发展归结为两大方法论基础，一个是古希腊的形式逻辑体系，另一个是近代的系统实验方法，并断言中国古代先哲们没有取得这两个伟大的方法论成就。从科学方法论的角度来看，爱因斯坦认为形式逻辑方法与系统实验方法的发明和运用，是西方近代科学所以能超越中国传统科学的原因。无疑，爱因斯坦的论断对于我们理解近代中医发展缓慢的原因有着深刻的启示。本文重点讨论的是，对于医学这一具体科学技术而言，中西医分别形成了不同的方法结构，正是由于这种结构的不同，导致了两种医学分别以不同的方向和速度在发展。

纵观近代西医发展历程可以看出，近代西医产生的方法结构是由相互联系的三个部分组成：实体模型方法、解剖实验方法（及与计量方法的结合）、形式逻辑方法。实体模型方法是近代西医发展的一个重要基础，一般来说，医学理论发展的初级阶段，需要建立有关人体形态结构的一个实体模型，这一模型一开始不一定十分精确与完善，但根本上说应该是客观的，具有实物基础的。在古代，由于解剖学的不发达和医学经验的相对不足，在此基础上就难以构建一个客观而完整的人体实体结构模型。尽管古罗马时期的盖伦在解剖学上做出了很大的贡献，并为近代实验生理学发展奠定了基础，但由于受历史条件的局限，特别是他的解剖学是以动物解剖为主的，所以也没有能够建立一个系统客观的人体实体结构模型。维萨里通过对人体解剖，纠正了盖伦医学的许多错误，并开创了以实物、模型、动物实验进行解剖教学的教学法，注重解剖与生理机能的联系，在人类历史上第一次根据实验的结果，系统地对人体构造做了真实的描述，从而创立了解剖生理学，构建了一个系统的人体实体结构模型。这一实体模型的建立为哈维用实验方法和数学方法相结合建立科学的生理学，以及为后来的病理解剖学、组织学和组织病理学、细胞病理学等打下了坚实的基础。在某种意义上可以说，没有关于人体形态结构的实体模型，就不可能出现系统的人体实验研究方法，当然也不会有在科学实验基础上，用形式演绎方法构建近代医学理论体系。总之，近代西医学，包括西医解剖学、生理学、病理学、治疗学等均从人体实体模型出发，以阐明人体原型的形态结构、生理功能、病理变化、疾病治疗为目的。

与西医相比，传统中医方法是由唯象模型方法、功能观察方法和辩证逻辑方法构成。与近代西医方法结构相比，除了爱因斯坦所言的科学实验和形式逻辑方法，中医不具备，而且在模型方法上，中西医学也各自选择了不同的道路。与西医实体模型方法不同，中医所采用的是唯象模型方法。中医观察人体主要方法是“四诊”，即望、闻、问、切，这种以功能表象为主的观察方法的中心不在人体的形态、结构，而在表现于外的生理病理功能表象。尽管早在《内经》时代，中医已经积累了一些零星的解剖学知识和经验，最初的五脏概念、六腑概念、五官九窍的概念，应当说是在解剖观察基础上形成的。当时中医也曾试图运用解剖方法来建立人体实体结构模型，但中医为什么没有走上这条道路，而选择了以“象”测藏、通过唯象模型的方法来建构人体生理病理模型的呢？问题关键在于，在中医人体模型的建立过程中，人们遇到了如何用人体解剖结构来阐释人体外在的功能的巨大挑战。有些脏腑的形态结构较易与观察到的某种功能联系起来，如肺与呼吸的关系，心与血脉的关系等，但更多的整体功能却难以从当时的解剖学认识中得到答案，如肝主疏泄、脾主运化等。于是，中医此时也不得不借助于当时流行的元气论和阴阳五行哲学思想及其提供的理论模型。由于气、阴阳和五行是哲学范畴，具有很强的包融性，它们比当时的解剖知识更能够有效地说明观察到的人体整体功能，一旦这种方法上升到主导地位，中医的解剖知识就变得无足轻重，甚至出现异化。例如，当解剖学的认识与观察到的功能明显相左时，古人可以完全抛弃已获得的解剖学知识。解剖学的肝应该是位于人体右侧，但作为藏象理论的肝却归属于五行的“木”，按照五行唯象模型，木对应于东方，而于人体为左，所以，人体肝的功能主要表现在人体的左侧而非解剖肝所在的右侧。

在整个中医理论构建过程中，元气论和阴阳五行学说起到了纲领性的作用，构成了中医理论体系的“硬核”。元气论作为一种自然观，奠定了中医理论体系的本体基石；阴阳五行学说作为方法论，成为构筑中医理论体系的基本框架。在中医理论体系中，气“有象而无形”，不可通过实体、结构来认识，而只能通过“气象”、“气化”等气的生成、变化等唯象功能活动来把握。阴阳不是指两种具体的物质形态，而是分别代表两种不同的唯象功能属性，阳代表热的、实的、明亮的、开放的、活跃的、急速的性质和趋向；而阴代表着与阳相对应的冷的、虚的、阴暗的、收敛的、保守的、迟缓的 性质和趋向。五行主要不是指木、火、土、金、水五种物质材料，而是指从五种物质材料中抽取出来的五种唯象功能属性即：“曲直”、“炎上”、“稼穑”、“从革”、“润下”。由此可见，元气、阴阳五行等范畴不是从实体上来认识事物的，而主要是从唯象功能属性的角度来把握对象的。因此，从某种意义上可以说，气、阴阳五行是一种认识事物的唯象模型。在此基础上建立的中医藏象、经络、证、三焦、命门、六淫等均可视为一种区别于西医脏腑、器官、组织细胞、分子、病菌等实体结构的唯象模型。藏象学说是中医理论的核心，人体藏象模型的构建主要不是通过解剖知识，而是在一定的解剖知识基础上，通过人体外在功能表象的观察，采取“以象测藏”、“以表知里”、“司外揣内”的方法，运用当时比较成熟的阴阳五行等唯象模型构建起来的。依据一种抽象出来的唯象模型--阴阳五行模型，从人体外在功能表象出发，来建构人体生命体系。中医五藏--心、肝、脾、肺、肾，并不等于西医的心脏、肝脏、脾脏、肺脏、肾脏，不是脏器实体，而是指心功能系统、肝功能系统、脾功能系统、肺功能系统、肾功能系统。“心”、“肝”、“脾”、“肺”、“肾”只不过是这五个功能系统的符号、代码。五藏符号可以统领人体的其他相关功能的器官、组织。《黄帝内经》说“肺与大肠相表里”，“心开窍于舌，其华在面”，这在西医看起来莫名其妙，依照西医的观点，肺属呼吸系统，大肠属消化系统，两者风马牛不相及。中医则认为，肺与大肠、心与舌、面等有相同的功能、属性，归属同一类“象”，所以分别归入肺系统、心系统。可见中医注重“象”、功能，而不是实体、结构，中医藏象是唯象功能模型，西医脏器是实体结构模型。同样，现代研究已经表明，经络模型也不是一个实体解剖结构模型，而是一个“超解剖”的唯象模型。另外，中医的“六淫”病因模型，并不是指风、火、暑、湿、燥、寒六种物质实体，而是从人体的证象中反推出的六种唯象功能模型。同理，中医的六经模型、三焦模型、命门模型等人体生理病理模型，不是通过实体模型方法构建起来的，都在功能观察的基础上，通过唯象模型方法推理出来的。

实体模型方法与唯象模型方法的主要区别在于：实体模型方法主要是从形态结构与物质基础方面去认识和把握对象，从根本上看，实体模型应该是客观的、可实证的，并尽可能地与对象逼近。而唯象模型方法主要是从对象的功能表象出发，来推测和把握对象的，因此，唯象模型不一定都具有实在性，其中可以包括一些非实在的结构。中医唯象模型方法的优点在于从人体整体功能出发，在不破坏人体正常生命活动的前提下，把握了人体在整体层次上的一些唯象规律，这些规律是通过实体模型的方法所不能够发现的，如经络的循经传导规律、脏腑相关规律等等。但同时这种方法也带来了一些不足，这些不足是导致中医在近代发展缓慢的重要内因。3.实体模型方法的缺失是导致近代中医发展缓慢的方法论根源

采取唯象模型方法，忽视实体模型方法是近代中医不能够很好的吸收西医及近代科学技术成果，从而导致中在近代医发展缓慢的重要内因。

首先，实体模型方法的缺失不仅造成了中医理论超越形态结构，同时也造成中医理论体系的封闭。在中医奠基性著作《黄帝内经》中，不但把阴阳作为范式纲领，而且还把它与五行的分类联系起来，以阴阳五行这一唯象模型来构建中医理论大厦。一方面，由于阴阳五行中所蕴含的朴素的唯物主义和辩证法思想对于古代中医从原始的经验医学和巫术丛林中走出来，走上理性医学道路起到了很大的促进作用，但另一方面，这种模型方法也同时给中医理论带来了模糊性、思辨性和不确定性等不足。用宏观思辨的阴阳五行等哲学范畴及其规律来代替具体的医学概念及其规律，造成了中医理论具有很大的包容性和近乎无限的解释能力，不管什么问题，只要上升到阴阳五行的高度，一切问题就迎刃而解了，不必再追究其内在的具体机制。回顾中医发展史，名家数千，医著浩瀚，但几乎都是沿袭了传统唯象模型方法，特别是沿袭千年不变的阴阳五行模型方法。尽管中医历代有金元四大家之分，有伤寒温病学派之争，却始终没有超出这一模型框架，尽管在清代的名医王清任《医林改错》中已经明确提出诊病当先明脏腑，“著书不明脏腑，岂不是痴人说梦，治病不明脏腑，何异于盲子夜行”[5]。在方法论上已经试图从唯象模型方法向实体模型方法转变，但由于受传统惯性的束缚，只能被认为是异端。没有实体模型方法的引进，中医理论就不可能产生严格意义上的科学革命，也不可能孕育出像近代西医学那样的新型理论体系来。近代以来，经过两次西学东渐，近代西医的解剖、生理、病理、微生物学等学科的引入未能改变传统中医的理论形态，个中原因固然多种，但其中很重要的一条，那就是两种研究方法的不同而导致两种不同理论体系的难以通约。由于西医的解剖生理、病理等是建立在实体模型方法基础之上的，而中医缺乏这一方法环节，其理论是“超形态”、“超解剖”的，那么，这些以“形态”为主的理论在中医理论中难于找到镶嵌的位置也就见怪不怪了。早期的中西医汇通学派，试图在两者之间寻找到融通之处，忽视方法论差异的中西医汇通结果以失败而告终就在所难免。

其次，造成中医理论难以证伪。近代西医之所以能够突飞猛进，关键在于通过不断证伪，抛弃旧理论而建立新理论。由于解剖方法，特别是实验方法在医学研究中的广泛应用，新事实的不断发现，旧理论的错误和不足就容易暴露出来，再通过证伪方法，抛弃或修正旧理论，发展新理论。这种由实体模型方法产生的科学理论与科学实验之间形成了一种良性循环加速机制，促进了实体模型的日益完善和近代西医理论不断发展。相对而言，中医理论却难以证伪。由于中医理论是由唯象模型方法构建而成的，总体上看，藏象是一个综合的功能单位，不同于西医的脏器。因此，不管你通过唯象观察，还是通过实验解剖发现的事实，都不可能成为中医理论的“反例”，从而构成对中医理论的威胁，更谈不上是证伪了。由于阴阳五行这一中医理论体系硬核的无限涵容性和超经验性，任何通过唯象观察而得到的事实都能够在这张阴阳五行网上寻找到镶嵌的位置。通过解剖实验方法得到的事实由于属于另一种范式，对中医理论也不构成“反常”。自西医理论传入中国，有人就根据中医理论的核心—藏象学说与西医生理解剖之间严重不符，如“心藏神”与脑主思维的矛盾、“肾藏精”与解剖生理的不符，“脾主运化”没有生理依据，“痰迷心窍”缺乏病理解剖的支持等，于是便认为西医的解剖生理的事实对中医理论构成了威胁，甚至认为证伪了中医理论，提出了废除中医、废医存药的主张。其实，中医的藏象理论是通过功能观察和唯象模型方法推导而来的，不是通过实验分析和实体模型方法而得出的，它在本质上是一个“功能单位”或“功能的复合体”，并不是或不全是解剖学意义上的脏器。因此，试图用西医脏器来证明或证伪中医藏脏象学说，是难以行得通的。由于中医理论难以证伪，于是出现中医历史上各家学说并存状况。就辨证方法而言，中医有八纲辨证、六经辨证、脏腑辨证、三焦辨证、卫气营血辨证、气血辨证等各种辨证方法，对同一个病人，同一种疾病，中医可以应用这些不用的方法进行辨证，采用不同的方法进行治疗。这些辨证方法背后的理论基础并不完全兼容，各家学说长期并存而难于形成统一的形式化的演绎逻辑体系，而只能选择辩证逻辑体系。

正如当代青年中医学者所言：“整个中医学是建立在没有形态的功能变化之上。这是中医发展缓慢的重要原因之一，也是中医没能建立在现代科学技术之上的根本原因。不解决中医缺乏形态学的问题，难以想象会有真正意义上的中医现代化或中西医结合医学。”4.中医实体模型方法缺失的社会文化原因

从上面的分析中，我们发现中医在近代以来发展缓慢的重要原因是中医一直沿用唯象模型方法，没有发展出实体模型方法。如果我们再深入一步分析，就会发现这种方法的缺失是有其社会文化根源的。

首先，元气论自然观不可能产生实体模型方法。实体模型方法是以研究对象的形态结构和物质实体为基础的，这种方法论是建立在原子论自然观基础之上的。而中医自然观是元气论，在元气论看来，气是没有固定的空间结构和界限，“其大无外，其小无内”（《管子.心术上》），以弥漫的状态充塞于天地之间。在中医看来，人体是由气组成，其主要结构不是一种有形的静态结构，而是一种无形的动态结构，是一种“气化”结构。生命活动是通过气的升降出入等形式，以“象”方式表现出来。中医精细于面象、色象、脉象等人体外在功能之象的观察，乐津于“味归形，形归气，气归精，精归化。精食气、形食味。化生精，气生形”（《素问.阴阳应象大论》）等的推测，在气化原则基础上建立的中医藏象学说、气血津液、经络学说等一整套理论、概念，并不要求与之相应的形态结构和物质实体来说明。在这种缺乏明确的空间结构，没有具体的物质基础的元气本体之上，是难以发展出科学实验以及实体模型方法，而功能观察与唯象模型方法却与气本体相契合。

其次，儒家思想的影响。实体模型的方法必须是以解剖人体为前提的，而对人体的解剖在中国古代儒家看来是大逆不道的。早在《内经》中就有过一些解剖知识的论述和记载，可是在《内经》以后的两千年间，解剖学并未得到相应的发展。尽管西汉王莽时解剖过尸体，北宋时期有过《欧希范五脏图》和杨介的《存真图》等解剖学图著，但总的来说是一鳞半爪的，还谈不上完整系统的解剖学知识。中国古代解剖学不发达的原因然固很多，有社会因素，也有学科本身的因素，但不可否认，封建纲纪伦常的束缚亦是其中重要原因之一。《孝经》中说“身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也”，这种思想显然成了解剖学发展的桎梏。如《礼记·祭义》曰：“父母全而生之，子全而归之，可谓孝矣。不亏其体，不辱其身，可谓全矣。”儒家的孝道伦理观，除了要求敬养父母外，还要谨慎保全父母及自身之体，也不毁伤他人身体。解剖学作为直接毁伤他人躯体的行为，当然就为儒家的伦理观所不容。而建立在伦理道德之上的封建社会的法律，必然会以法律的形式，严禁毁伤父母及他人之体。在中医史上，勇于冒天下之大违，立志亲见尸体，以明脏腑，并为此花费心血几十年的，唯有清代医学家王清任。然王氏也囿于儒家伦理观的束缚和封建法律的威慑，仅仅是“赴其冢，就群儿之露者细观之”，或于行刑之人细看之，并未敢亲自从事解剖。

再次，与中国传统的重道轻器及实用主义价值观有关。自《周易》提出了“形而上者谓之道，形而下者谓之器”这一价值命题，重道轻器成了中国传统文化里一个主要的价值取向。《内经.九针十二原》所言的“粗守形，上守神”表达了中医在认识人体时注重功能、行为、神态等“无形”的方面，而对人体的“有形”的形态、结构、物质成分等方面相对不太关心。这一价值取向使《内经》之后的医家，大多只注重对机体功能变化的考察，而不重视对微观机制和形态结构的研究分析，只满足于以阴阳之类进行生理病理方面抽象的思辨表述而不深入到具体环节。面对中西医学在脏腑认识方面的巨大鸿沟，有人解释为中医讲的是“功能学单位”，而不是“形态学”意义上的脏器，其实正反映了这一价值取向的必然结果。另外，受中国传统实用主义价值观的影响，中医主要是一个实用的临床医学体系，只要能够把病治好，至于人体内部的形态结构、生理病理的内在机制是无需也没有能力来认识。临床上只强调认识功能表象，医疗强调功能调节的主流，使传统中医无需提出深入认识物质结构和弄清功能细节的任务，便能取得临床实效，人体实体生理和病理模型对中医来说就变得可有可无了。

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