反思中医证候本质研究

证候，是中医药学的关键科学问题之一。本文作者从目前证候研究中引出的困惑，反思了证候研究的方法学，从证候规范化、病证结合、严格的科研设计、合理利用动物模型及多学科研究等角度对证候本质研究方法进行了阐述。提出应坚持中医自主发展道路，同时充分利用现代多学科的研究成果，在证候名称与证候规范的基础上，引入微观分析，宏观指标与微观指标相结合，辨病与辨证相结合，临床与实验研究并举，以证候本质的研究为突破口，推进中医的现代化进程。

——编者按

证候本质研究是中医理论现代化研究的主要领域。证候本质研究的近期目标是寻找和确定中医证候的客观检测指标，对证候进行定量的表达，远期目标是用客观检测指标对疾病作出定量的证候诊断，从而实现该研究的最终目标，以现代医学的客观检测指标为中介，实现中西两种医学本质上的交汇与融合。

证候本质研究的困惑

总结近半个世纪的研究成果，我们可以发现，在中医证候的发生发展过程中，人体的神经系统、内分泌系统、免疫系统及各器官、组织和细胞等的结构和/或功能大都发生了一定的变化，其相应的实验室指标也大都发生了相应的改变，但并未找到证候本质的特异性指标，以至于单项研究的成果越多，证候本质研究的总体目标却愈加迷茫。

目前，进行的证候本质研究，就是利用现代科技手段，通过实验研究，寻找证候的客观指标，揭示证候的科学实质。但因为这种研究的目的是以现代科学发展的最新成果，来审核验证中医理论是否合理，证候本质研究的成果只是将大量的实验数据摆在我们的面前，而这些数据带给我们的却是困惑和迷茫，从中找不到证候本质的确切依据是什么。是我们尚没发现其中的联系，还是根本就没有联系？

现行的证候本质研究和中医临床证候的研究等都是在未对中医诸证进行规范的情况下展开的。由于证候的称谓不尽相同，或构成同名证候的症状不尽一致，证候的诊断标准也有所区别，因而证候的同类或相关研究(包括基础与临床)可能出现某些差异，很难进行相互的交流与对照。

证候本质研究的传统目标是追求研究指标的高特异性，而其研究结果的特点却恰恰是其弱特异性。以脾虚证研究为例，实验指标有70余种，涉及消化系统、植物神经系统、能量代谢、免疫、内分泌、造血功能等方面，特异性相对较高的仅有酸刺激后唾液淀粉酶活性下降和木糖吸收率下降两个。弱特异性的克服是多年来证候本质研究的主攻方向，在研究方法上已做了很大努力，但实践结果已明确表明，这一特点是不为研究者的主观能动性所改变的客观存在。

证候本质研究中的弱特异性既然是一种客观存在，必有其内在合理性，这一合理性即源于证候隐含的多态性和同态性。证候隐含着的多态性是指某一基本证型中包含了若干可分辨的、有意义的不同病理状态，其最明显特征体现于证候规范化研究的工作状况上，主要表现在规范繁多，但在临床上尚难以得到普遍承认；各规范间存在明显的差异。所以，在证候多态性和同态性存在的情况下，证候本质研究中出现的弱特异性特点，就并非源于研究方法的不当，也并不表示研究工作的失败，而是对证候多态性和同态性的必然而正确的反映和揭示。对同一证候用同一指标研究在不同患者得出的截然相反的几种结果，不应因该指标的特异性弱而认为它不能说明这一证候，并舍弃它;也不应将不同的结果简单地糅合平均，作为一个总体看待。而应把这几种不同的结果，看成反映了这一证候的几种不同状态，如：“脾气虚证副交感神经机能亢进态”，“脾气虚证交感神经机能亢进态”，“脾气虚证交感和副交感神经机能亢进态”。同理，对不同证候得出的同一研究结果的处理也是如此。

证候本质研究的方法学思考

证候规范化。中医病、证候和症状的规范，是实现中医学标准化和现代化的重要步骤，建立规范化的证候诊断标准是证候深入研究和多中心协作研究的前提和基础。证的诊断标准及规范化应使证候的内涵和外延得以明确限定。现行证候标准的概念可信度和内涵界定程度、对疾病本质的趋近程度有待确认。任何一个中医证候都是由一组症状有机结合而成，如果对主观症状和各症状之间的权重不能准确表达，尤其是对组成证候的各个症状的相互依从性和互动性关系缺少深入捕捉能力，势必影响到临床研究结论的得出。证候的诊断标准还应考虑到病的影响，即构成同一证候的诸要素(主证、次证、兼证及舌脉)在不同病中的主次关系应是可变的。而且，我们现在所制定的证候的诊断标准中，大多以单一证候为多，较少涉及复合证候及兼夹证，以至在临床研究设计中，从单一证出发较多，较少涉及复合证、脏腑兼证等，使得临床科研设计顾此失彼，实验结果难以重复。

病证结合。在证候本质研究中，我们往往会发现，证候受病的制约，证候与病之间呈交织网络的关系，即一证可见于多种疾病之中，一种疾病又可见若干证型。从目前异病同证、同病异证的思路中寻找证候的物质基础是可能实现的，如脾气虚证、肾气虚证、心气虚证均有免疫功能低下，这表明证是有共性的。证候的特性体现在具体疾病上。辨病与辨证相结合是为寻找中西医两个理论体系的契合点而提出的一种思路。病症与中医辨证分型、实验室指标相结合进行研究的意义表现在:病可以为证提供一个确定性较强的坐标;病的特异性可以为证候作出较明确的解释;二者相互结合将中医辨证引向深入。就病证结合研究的科研设计而言，除应与临床研究的基线资料有可比性的正常组相比较外，还应设立同病异证组、异病同证组，以除外疾病对各项实验室指标的影响，并由此找出特定疾病的证候特异性变化指标。

严格的科研设计。中医药研究水平的突破在很大程度上有赖于研究设计的突破，其中主要的技术关键是如何以中医为主体，借鉴现代科研方法与手段，在这样设计指导下获得的成果，方有可能促进中医学术的发展。中医证候的研究在方法学上亟待与国际临床研究的要求接轨。应采用临床流行病学/DME方法，进行大样本的临床研究。常见病的中医证候临床调研应以中医辨证理论为核心，借鉴现代医学病例对照研究和流行病学人群对照研究、横断面研究等设计方法，收集特定时间内疾病的中医证候及其脉症的描述性资料，为疾病辨证分型及证候演变规律的阐明提供依据。

合理利用动物模型。中医药学的研究长期以来形成了以经典校注、引证发挥和临床诊治观察为主的传统模式，但要实现中医现代化，就必须突破传统的模式，完成传统模式向现代模式的转变。这种飞跃性转变离不开实验动物学，实验动物模型已成为现代科技中一种便于认识生命科学客观规律的实验方法和手段。

中医动物模型是根据中医理论，对人类疾病原型的某些特征进行模拟复制，创造出的具有人工疾病和证型的实验动物。尽管动物模型与人的可比性问题，以及中医实验研究所依据的各项参数是否能从原型与模型上获得都受到广泛的质疑，但中医必须走实验研究的道路是毫无疑问的。有学者甚至认为，包括证候的基础研究在内的中医基础研究应朝着相对独立于治疗学和临床学的方向发展。

多学科研究。证候是对疾病过程中的病理状态的综合描述，涵盖了诸多因素相互作用的动态变化信息，定性描述和动态变化是其主要特征。证候信息多具有模糊性和不确定性，应属于复杂巨系统范畴。单纯用直观、线性的方法研究证候，已不能适应中医证候研究的需要。复杂性科学、模糊数学、集对分析和计算机技术的发展给处理以定性描述为主的、动态不确定的信息——证候的内涵及其本质提供了可能。

应运用复杂性思维方法，结合现代医学、数学、计算机等学科的研究成果，按中医学发展的规律，才能从多层次、多角度、多指标全面而深入地研究中医证候这一具有重大科学意义的关键性问题。

总之，证候的研究应坚持中医自主发展道路，同时充分利用现代多学科的研究成果，在证名与证候规范的基础上，引入微观分析，宏观指标与微观指标相结合，辨病与辨证相结合，临床与实验研究并举，以证候本质的研究为突破口，推进中医的现代化进程，实现中医由传统模式向现代模式的转变。

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