脑卒中后下肢功能康复(脑卒中的康复护理方案(一）：体位篇)

脑卒中后下肢功能康复

随着人口老龄化，脑卒中的发病率逐年增高。虽然现代临床急救水平的不断提高，使脑卒中的死亡率明显下降〔1〕，但幸存者大多遗留不同程度的肢体功能障碍。下肢肌力减退、步行功能障碍是脑卒中患者功能残疾的主要表现，严重影响患者的日常生活，使患者生活质量下降，给患者带来极大痛苦，给家庭和社会造成沉重的负担。因此，促进患者下肢功能障碍最大限度地恢复，提高患者生活自理能力是临床康复治疗的主要目的。

治疗方法

1　涌泉穴电疗法：将两极片涂少量生理盐水，正极固定在患肢的涌泉穴处，负极固定在胫前肌或配穴处，如足三里、三阴交均可。调整输出通电量，由小逐渐加大，以患者耐受为限，每次治疗20～30min，每日治疗1次。

2　运动康复:刺激躯干和下肢的主动运动，抑制异常的伸肌痉挛模式。发展正常的选择性运动模式，主要内容包括：站立训练、站立平衡训练、重心转移和下肢的运动控制训练，配合患侧胫前肌的按摩。在治疗时间内采用一对一的方式，注意循序渐进，同时对陪护人进行康复教育，使其掌握康复要领，以辅助治疗师在非治疗时间或出院后对病人进行正确的运动康复训练。对于出院回家的病例进行定期随访和康复指导，并对家庭设施提出改造意见。

治疗组同时应用涌泉穴电疗法和运动康复，对照组只采取运动康复。

3　讨论

祖国医学认为脑卒中的病机为“窍闭神匿”。脑为神之府，脑窍闭塞则神无所附，肢无所用。故拟醒脑开窍，滋补肝肾为主。所以在对脑卒中后下肢功能康复治疗中，我们在电疗治疗时以涌泉穴为主穴。涌泉穴别名“地冲”、“地衢”、“蹶心”，是足少阴肾经井穴，也是经气涌出之处,它具有通关开窍、安神益聪、醒脑之功效，为全身阴阳之气交接之处。中医认为肾为先天之本,人体各组织器官包括脑的生长发育、衰老病死，无不与肾密切相关。肾主骨生髓，髓聚而成脑，故脑称为髓海。肾中精气充盈则髓海得养，电疗涌泉穴通过肾经的调节达到通关开窍，益聪醒脑的作用，可以调整肾的蕴精生髓的生理机制，从而影响脑的生理功能，促使脑部疾患康复〔4〕。同时，运动康复可易化肌梭的γ系统，影响肌梭内牵引的敏感性，促进肌张力正常化〔5〕。涌泉穴电疗和运动康复相互配合运用，具有协同作用，有利于提高康复效果。本研究结果表明，涌泉穴电疗配合运动康复对脑卒中患者下肢功能的康复有明显效果，优于单纯运动康复组(对照组),提示涌泉穴电疗在脑卒中后下肢功能康复中具有明显的疗效。

脑卒中的康复护理方案(一）：体位篇

脑卒中又称脑血管意外，由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全脑功能障碍引起的神经功能缺损综合征，持续时间>24小时或死亡。脑卒中一周的患者73%~86%有偏瘫，在我们目前需要正在进行康复的患者中，脑卒中患者占有相当大的比例。

脑卒中的康复护理中，体位是首当其中而又贯穿始终。

首先是良肢位的摆放与体位转移。

一个英文单词：BObath（神经发育疗法）在这里会反复出现。 bobath握手是康复自助运动中的最常用姿势：掌心相对，十指交叉相握，患侧手拇指在健侧手拇指上方，用健侧带动使肘伸直上抬。

一、良肢位

健侧卧位的良肢位是：患肩前伸、上臂抬高与肘关节伸直呈180度，掌心向下、手指伸开；患侧下肢稍弯曲放于健腿前，健腿在后自然弯曲。

患侧卧位的良肢位是：患肩向前，肩关节呈90度，肘关节伸直呈180度，掌心向上、手指伸开，健侧下肢在前、患侧下肢向后稍屈膝状态。

仰卧位的良肢位是：肩关节处于上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘与腕伸直，掌心向上，手指伸直并分开。骨盆和髋前挺，大腿稍向内加紧并稍内旋。

二、 体位变换： 为了预防压疮和肺部感染，尽早使病人学会更换体位。平卧位会强化伸肌优势，健侧卧位会强化患侧屈肌优势，患侧卧位会强化患侧伸肌优势，不断变换体位可使肢体的伸肌张力达到平衡，预防痉挛模式出现。一般2小时变换体位一次。首先进行健侧翻身训练，然后进行患侧翻身训练。

被动向健侧翻身训练：先旋转上半部躯干，再旋转下半部躯干。护士一手放在颈部下方，另一手放在患例肩胛骨周围，将病人头部及上半部躯干转呈侧卧位，然后一只手放在患侧骨盆将其转向前方，另一手放在患侧关节后方，将患侧下肢旋转并摆放于自然半屈位。

被动向患侧翻身训练：护土先将患侧上肢放置于外展90度的位置，再让病人自行将身体转向患侧，若病人处于昏迷状态或体力较差时，则可采用向健侧翻身的方法帮助病人翻身。

主动向健侧翻身训练：做Bobath握手动作，伸直肘关节，屈曲肩关节90度，头转向健侧，由健侧上肢、躯干带动患侧上皮及躯干翻向健侧，同时健侧勾住患侧小腿、在健侧下的带动下，使骨和患侧下转向健侧。

主动向患侧翻身训练：做Bobath握手，伸直肘关节，屈曲肩关节90，头转向患侧。健侧下肢屈曲，足蹬踏床面，着力点在外侧，向患侧用力，在駆干和上肢手配合下翻向患侧。

其次提到三个期：软瘫期、痉挛期、恢复期。

软瘫期：病人意识清楚或轻度意识障碍，生命体征平稳，但患肢肌力肌张力均很低，腱反射也低。

痉挛期：患者腱反射亢进，患者肌力肌张力增高，出现联合反应。

恢复期：早期患侧肢体和躯干还没有足够的平衡能力。

? ? 一、坐位及坐位平衡训练（痉挛期及恢复期）

1.床上起坐

从健侧起坐：取健侧卧位，护士站在健侧，嘱患者健腿伸人患腿下，以健腿带动患腿将双小腿移向床沿下，双手作Bobath握手，健侧前臂支撑床面然后起坐。护士一只手在患者头部给予向上的辅助，另一只手辅助患者下肢沿床垂下坐好。

从患侧起坐：取患侧卧位，护士站在患侧，嘱患者健腿伸入患腿下，以健腿带动患腿将双小腿移向床沿下，双手作Bobath握手，患侧前臂支撑床面然后起坐。护士一只手在患者头部给予向上的辅助，另一只手辅助患者下肢沿床垂下坐好。

2.坐位平衡训练

患者上肢支撑身体，指尖朝外朝后，重心偏向患侧，侧肢帮助患侧肘关节伸展保持片刻，再让重心偏向健侧，反复做。

二、自床向轮椅的移动：

①移动：轮椅斜放于患者健侧，护士站在患者的患侧，利用健侧上肢充分支撑，以健侧下肢为轴，移动躯干，使臀部正对轮椅，待躯干充分前屈之后，在徐缓坐下。护士保证移动过程的安全及轮椅坐姿的调整。

②保持正确坐姿与床上正确坐姿相同。

站立：在床及轮椅坐位状态下进行。

①站立：护士站在患者的正前方，嘱患者用健侧手搂住护士的腰部，护士再将患侧手用自己的前臂固定与一侧腰部，护士的另一只手置于患侧腋下支撑起立，患者头抬起面向前方，用腰部向上的力量站立。护士协助保持正确的站姿后，站在患者的患侧保证其安全，为行走做准备。

②保持正确的站姿：护士站在患者的患侧，用自己的脚抵住患者的患脚，用自己的髋关节抵住患者的髋关节，用自己的手伸入患者患侧的腋下使肩关节上抬，保持正确的解剖位。

脑卒中康复怎么办？

?物理治疗：

包括物理因子治疗和运动治疗

1）物理因子治疗

利用各种物理能量，包括电能、光能、热能、机械能等作用于机体，引起人体各种反应，借以促进、调节、维持或恢复各种生理功能，影响病理过程或克制病因，从而达到预防和治疗疾病的目的。

2）运动治疗

以主、被动活动关节和肌肉，鼓励患者主动参与为核心。强调的是循序渐进、由易到难。治疗体位从卧位、坐位到站立位。可以帮助患者恢复一定的肌肉力量，纠正不良姿势和预防并发症。

作业治疗：

对脑卒中患者最终治疗目标是最大限度回归社会，作业治疗师通过发现患者生活自理方面的问题，给予相应的训练及配备专业辅具，帮助脑卒中患者独立自主的完成更多任务。主要包括以下几个方面：

1）穿衣活动

穿脱衣服、鞋袜等，穿衣时先穿患肢，脱衣时先脱健肢的顺序练习，同时反复练习拉上裤子和脱下裤子动作，以便独立如厕。

2）进食活动

利用握筷或匙进食，手持杯子饮水，削苹果皮后食入。

3）居住活动

利用房间设备，如床、车、浴缸、厕所、轮椅等，整理房间，物品的摆放，物品的移动。

4）行动变化

改变体位、移动身体、翻身、坐起、躺下、卧位左右翻身、坐位转移、站立、坐下、步行或利用轮椅。

5）个人卫生

应用自助具刷牙、洗脸、洗手、洗毛巾、修剪指甲、剃须等整容动作，练习自己洗浴，用厕等基本技能，可以带支具或利用特殊工具进行，逐渐练习到生活自理。

6）职业技能训练

进行适当的基本劳动或逐渐掌握工作的技巧训练，如打字、电子计算机的应用、装配机械设备、烹调、文件归档、报纸分类、绘画、书法等，使患者达到重新就业的需要。

7）结构性作业训练

按照要求完成一件成品，如进行编织毛衣、泥塑、制陶、雕刻等作业训练。

8）娱乐性治疗

组织患者参加棋牌、音乐、舞蹈、游戏，观看书画或球赛，以及力所能及的文艺、体育活动。

有针对性，确定患者是否存在失语症或构音障碍，以及类型和程度。反复利用强的听觉刺激和多途径的语言刺激，如给予刺激的同时给予视觉、触觉、嗅觉刺激，当患者对刺激反应正确时，要鼓励和肯定。

失语症的治疗包括听理解训练、命名训练、复述、阅读理解训练、书写训练。

构音障碍的治疗一般按照呼吸、喉、腭、舌、唇、下颌运动的顺序逐个训练。还应进行语调、音量、语速训练、克服鼻音的练习。

吞咽功能治疗：

可以通过鼓腮、伸舌、双侧面部按摩，以及对咽部吞咽肌肉的重新训练，用不同质地食物来刺激吞咽功能恢复。

认知治疗：

这是一种心理治疗技术，是根据认知心理学提出的认知过程影响情感和行为的理论假设，通过认知和行为技术来改变患者认知的一种治疗方法。是对脑损伤患者进行专业评估后给予干预的手段，涉及注意力、记忆力、定向力、计划和组织能力、逻辑能力、解决问题能力、空间构图能力等原本基础认知恢复性训练。其通过多种刺激，诱发患者主动参与，从而获得功能的最大化，逐步向正常的状态发展。

神经心理治疗：

通过对患者评估、抑郁筛查后，进行心理干预。比如帮助患者调整心理预期，保持心境平和，尝试做喜欢的事情，当患者从中获得满足和自信时，便能忘记愁苦。

对于脑卒中康复治疗，不仅是患者和家庭需要共同承担的持久战，一个好的康复医院和医疗团队也至关重要。卒中康复中患者不是被动参与者，而是康复实施主体，患者的主观意志对康复周期长短和效果起着非常关键的作用。与此同时，家人的陪伴与心理的安抚对患者同样至关重要。相信在患者、患者家庭和康复团队的共同努力下，患者一定会达成康复目标，早日回归健康生活。

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