变通大柴胡汤

变通大柴胡汤

〔组成〕柴胡18克大黄9克白书9克枳实9克黄芩9克半夏9克郁金9克生姜12克

〔功能〕疏肝利胆。

〔主治〕急性胆囊炎证属肝胆湿热者。临床以胁痛、发热、厌油、恶心、便干、舌质红苔黄腻、脉弦滑为特征。

〔用法〕日1－2剂，水煎分服。

〔方解〕方中柴胡味苦微辛，气平微寒，具轻清上升，宣透流达之性，长于疏泄肝胆之邪热，与黄芩相伍能和解表里、清热利湿，与白芍同用，能柔肝舒肝止痛；半夏、生姜化湿和中，除逆止呕；大黄、枳实泻府清热、利胆消炎；郁金辛开苦降，性寒泄热，入气分行气解郁，入血分凉血化瘀，为血中之气药，并有利胆之功。诸药合用，共奏疏肝理气，清热利湿，通腑利胆之效。

〔按语〕现代研究表明，柴胡有解热、抗菌、抗炎、利胆、护肝、镇痛等作用；大黄亦有很强的解热、抗菌、抗炎、利胆等作用；白芍有很好的镇痛、抗炎等作用；郁金、黄劳均有利胆、抗菌作用，故本方既能治“本”（抗菌、消炎），又能治“标”（止痛、退热），诚为一首治疗急性胆囊炎的有效方剂。由于本方多苦寒之品，故于脾胃虚弱，正气不足之急性胆囊炎不相宜。临证当辨病与辨证相结合，不可套用照搬，方能取得好的疗效。

疼痛是怎样消失的？也就是说疼痛消失的机理是什麼？

疼痛是一种机体内在的主观感觉，是一种复杂的生理心理活动。现代医学认为疼痛可由多种伤害性刺激如机械、电流、热化学物质所致，易受精神或心理因素的影响。它包括两个成分：一个是伤害性刺激作用于机体所引起的痛感觉；另一个是个体对伤害性刺激的痛反应，并伴有较强烈的情绪色彩，表现为一系列的躯体运动反应。但是，超出一定限度的疼痛，会对机体产生相反的作用，“防御过当”以致引起某些病理性反应，甚至造成危害，疼痛性休克就属此例。天津市中医药研究院附属医院（长征医院）针灸科张智龙

祖国医学认为疼痛是由于正虚卫外不固，邪气乘虚而入，致气血凝滞，痹阻经络而成。《素问·痹论篇》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”《素问·举痛论篇》亦云：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”《灵枢·五癃津液别》亦云：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股。阴阳不和，则使液溢而下流于阴，髓液皆减而下，下过度则虚，虚故腰背痛而胫酸。”说明导致痛证发生的原因不外虚实两端，虚为“不荣则痛”；实为“不通则痛”。

（一）“不通则痛”为实性痛证的病机关键“不通则痛”是说疼痛的发生无论何因所致，皆由于邪气阻滞经脉，气血不畅使然。中医学认为人体的经脉气血应该“流行不止，环周不休”，若遭受外邪侵袭，就会造成气血瘀阻不通，使脏腑经络失调，气血运行不畅，“不通则痛”。其病机变化主要有以下几个方面。

1.
气机阻滞：气为血之帅，气行则血行。若情志不舒，愤郁不伸，意欲不遂，则肝气郁结，气滞血瘀。气滞胸胁可致胸胁胀痛；气滞上焦则胸痛；气滞中州则胃痛。气滞少腹则腹痛；气滞胞宫则痛经；气滞经脉则肢体疼痛。而气机升降治节于肺，升发疏泄于肝，脾胃为其枢纽，故气滞致痛与此三脏关系最为密切。

2.
寒邪凝滞：寒性收引、凝滞，易致经脉发生蜷缩、绌急拘挛，使气血运行不畅而疼痛，尤以阳气素虚者为多发。寒客太阳而发头项强痛，身体骨节疼痛；寒中太阴而腹痛；寒袭少阴而发心胸疼痛；寒中厥阴而巅顶疼痛；寒凝经脉则肢体肌肉疼痛。

3.
热邪壅遏：《经》云“诸病跗肿，疼酸惊骇，皆属于火。”说明热邪壅盛，正邪相搏，则影响气血运行，加之血受热邪燔灼，血热阴伤，以致气血运行不畅而壅滞，可发为痛证。如热结蕴肺，肺络受伤则发胸痛；热郁肝胆，肝胆络脉受灼则胁痛；肝火循经上扰清窍，可见头胀痛、目赤痛；热结阳明，腑气不通则腹痛；热犯心经，热瘀互结则心痛；心火下移小肠，则小便赤涩灼痛；热邪客于肌表，阻遏肌肤脉络气血则肌肤灼热疼痛；热入经络、关节，与气血相搏，致经络瘀阻则关节肢体疼痛；热邪壅盛，热及肌肉，燔灼气血，则又发疮疡、疔疖、肿痛、灼热，如肺痈、肌肤疔毒等等。

4.
湿邪阻遏：湿为阴邪，重浊黏滞，最易阻遏气机，闭阻气血而发疼痛。湿蒙清窍，清阳不展，气血运行不畅，脉络闭阻则头痛如裹；湿邪困脾，使气机升降失常，则脘腹痞满疼痛、泄泻；湿邪留滞脉络而不去，使气血闭阻，而成着痹重痛。

5.
湿热蕴蒸：湿热相合，如油着面，湿得热而益深，热得湿而愈炽。湿热为患，最易阻遏气机，上扰下注，流窜经络，遏阻气血，使气血运行不畅发为多种疼痛。湿热蒸腾于上，循经络上行而入清窍，使气血壅塞清窍而不行，故发头、耳、舌、口、咽喉之窍痛；湿热犯于上焦，痹遏胸阳，阻滞心脉，胸阳不展，心血痹阻，发为胸痛心痛；湿热蕴蒸于中焦，或郁于肝胆，则肝胆失其疏泄条达，而致胁痛、黄疸等；或困遏脾胃，气机壅滞，腑气不通，则脘腹疼痛；湿热之邪蕴结肠中，气机不畅，传导失常，则腹痛下痢；湿热流注于下焦，或下注膀胱，膀胱气化不利，尿道络脉不畅，而为尿痛尿急；或下注冲任，冲任气机不利，而为腹痛带下；或下注大肠，则为痔疮肛裂等。

此外，其他如痰饮、食积、诸虫、结石留滞于体内，或跌仆损伤败血瘀结于脉络，也能影响气血运行，不通则痛，而形成各种痛证。

（二）“不荣则痛”为虚性痛证的病机关键

“不荣则痛”是指因邪气侵袭，或脏腑功能低下，致使阴阳气血等亏损，人体脏腑脉络失于温养、濡润，而引起的疼痛症状而言。

1.阳气虚弱，脉络失煦：阳气不足，气血运行无力，或脉道不通，气血瘀滞不行发为疼痛；或不能温煦脏腑经络，经脉挛缩而发生疼痛。

2.阴血亏虚，脉络失濡：“血主濡之”，血虚不能营养和滋润脏腑、形体、九窍等组织器官，筋脉失养，脉络拘急而发生疼痛。

（三）痛证之治，以调神为主为先

我们认为疼痛虽因瘀而生，但不离乎心所主，故当调神导气以止痛。《灵枢·本神》云：“所以任物者谓之心。”一切感觉都是心感受刺激传导后发生的反应，所以疼痛也是心感受病机反应传导至心的感觉。《素问·至真要大论篇》云：“诸痛痒疮，皆属于心”；“心燥则痛甚，心寂则痛微”；“痛则神归之”。抑制疼痛反应，需要“心”对其病理变化——气血运行障碍有所感受，所以，阻断和转移心神对疼痛性病理变化的感知，使得疼痛消失，也是针灸治痛的机理之一。也就是说疼痛是神的生理病理表现，疼痛虽因气血运行涩滞，脉络闭阻不通而致，但其气血的运行赖乎心神的调节，若神机失用，神不导气，气滞则血瘀，痛症作矣。因此治疗当先调其神，令气易行，以意通经，使气机条达，血脉调和，通则不痛。临床常以水沟、内关及耳穴神门作为治疗各种痛症的基本方，重在调神，以神导气，疏理气机，使气行痛止。并根据疼痛的性质和部位，辨证取穴辅以循经取穴，以调神为主为先，以通经为辅为用，共奏调神导气，住痛移疼之效，用于治疗各种痛证。

（四）痛证之治，以通经为辅为用

疼痛之机在于不通，故当通经以止痛。“然通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也。上逆者，使之下行，中结者，使之旁达亦通也。虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”（凌奂《医学新传》）说明“通”并非单指通下、破瘀散结之法，其变通妙用可谓无穷。如皮之不通者，轻而扬之，常用辛散发汗、透邪之品，据其寒热不同之性，以桂枝汤、银翘散之类加减化裁；腑气不通者，重而减之，以承气汤、大柴胡汤之类加减化裁；上而不通者，引而越之，以瓜蒂散探吐，此法现已很少用；下之不通者，引而竭之，脉证俱实，水湿壅盛，小便不通，治以八正散、五苓散之类；中满不通者，分消于内，宿食停滞，气机阻塞不通，治以枳实导滞之类；血分不通者，决而通之，常选用桃核承气、抵当汤丸之类；因其衰而不近者，彰之使通，常选用补中益气汤、升陷汤之类，即所谓虚者助之使通。

针灸治疗痛证效若桴鼓，对不同的痛证要采用不同的经穴与配方，施以不同的针灸方法。《灵枢·九针十二原》云：“欲以微针通其经脉，调其血气，营其逆顺出入之会。”说明针灸具有通经脉、调气血的作用，适用于因经脉壅滞，气血不通的痛证。我们临床在治疗痛证时，常采用辨证取穴合以分症循经取穴的方法。辨证取穴是根据疼痛的病因、病性等来选穴配方，此法多以治本；分症循经取穴是根据疼痛症状的病位，按其经脉所过，主治所及来选穴配方，此法多以治标。

此外，根据《内经》中“以痛为腧”的原则，临床上还可以循经探寻压痛点，以治疗击仆、扭伤、痹证等疼痛，亦常收良好的效果。

六经辨证，小柴胡汤

少阳病之小柴胡汤

小柴胡汤医案：《伤寒论》第263条曰：“少阳之为病,口苦、咽干、目眩。”冶第96条云：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”

综上两条，第一，提出了少阳病的提纲症；第二，提出了小柴胡汤的主症。那么少阳病与小柴胡汤之间有什么联系呢？根据《伤寒论》第266条云：“本太阳病不解，传入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”可以看出，张仲景认为小柴胡汤是治疗少阳病的主方。此外，喻嘉言《尚论篇》又将《伤寒论》太阳病篇中涉及小柴胡汤的条文悉归于少阳病篇讨论，以至于后世医家乃至现行《伤寒论》教材亦照效仿，从而扩充了少阳病篇的内容，因此历代医家多认为小柴胡汤主症为“口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”七大症,正是综合了《伤寒论》第263条和第96条的内容。视其主症尽管涉及颇广、症情纷繁，但小柴胡汤终归以和解少阳为主旨，只要证属少阳经脉脏腑功能失调，便可但见一症，不必悉具。这就是张仲景辨证论治的精髓。

小柴胡汤由柴胡半斤，黄芩、人参、炙甘草、生姜各三两，大枣十二枚，半夏半升组成。究其组方思路有三：第一，柴胡配黄芩。柴胡味苦微寒，气质轻清，以疏少阳经中之邪热；黄芩苦寒，气味较重，可清少阳胆腑之郁火，如《黄帝内经》曰：“热淫于内，以苦发之。”邪在半表半里，热气内传，攻之不可，则迎而夺之，必先散热，是以苦寒为主，故以柴胡为君，黄芩为臣，二药相合，经腑同治，清疏并行，使气郁得达，火郁得发，枢机通利，胆腑清和。第二，半夏配生姜。一则以辛散之性佐柴胡、黄芩疏郁逐邪；二则调理胃气，降逆止呕；三则化痰消饮以利三焦畅达。第三，人参、甘草、大枣相伍。一则以其味甘性温以扶其正，因病入少阳，正气受伤，故益少阳正气，助正抗邪；二则防邪内入，因少阳为阳气之枢，正虚之时，外邪易入三阴，故遵“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之旨，健脾以顾后天之本，其中以生姜之辛配人参、大枣、甘草之甘，如《黄帝内经》曰：“辛甘发散为阳。”表邪未已，迤逦内传，即未作实，宜当两解，其在外者，必以辛甘之物发散，故辅助柴胡以和表；三则抑柴胡、黄芩之苦寒，以防伤脾胃之气，正如陈修园云：“少阳为枢,而所以运此枢者，胃也。小柴胡汤之参枣，是补胃中之正气以转枢。”诸药合之寒热并用，攻补兼施，相辅相成。既能疏利少阳枢机，又能调畅气机升降，更使表里内外宣通，营卫气血通达，七物相合而成和解之良方。可见小柴胡汤药味虽少，但组方缜密，丝丝入扣，依据充分，寓意深远。

关于柴胡的用量，《伤寒论》中有大、中、小三种，不同的组方中用量不同，体现了中医因证施方、遣药灵活的特点。如小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤用柴胡半斤，柴胡桂枝各半汤、柴胡加龙骨牡蛎汤用柴胡四两，柴胡加芒硝汤用柴胡二两十六铢。可见《伤寒论》提示小柴胡汤本证即少阳证，柴胡宜大量；其次是太阳病已传少阳，但太阳证未罢，而又较轻微，柴胡用中量；兼有太阳表证或阳明里证，而少阳病已解，仅有少阳余波未平者柴胡用小量。目前临床常规用量多在10~30g，符合张仲景的本意。

自东汉以来，历代医家思古不泥，充分继承和弘扬了张仲景的诊疗思路，把握病机，灵活变通，在临床上广泛运用小柴胡汤诊治各种疑难杂症，取得满意的疗效。现就小柴胡汤治疑难病验案举例如下。

【验案1】舌头灼热

李某，女，51岁，干部，2010年3月20日初诊。

自觉舌头灼热20余天，伴牙龈寒冷感，两颊酸楚不适，白天明显。自诉缘于近期突然工作压力增大，不堪重负而诱发。曾到某三级甲等综合性医院求治，全身体检未见异常指标，诊断为神经官能症、更年期综合征,服更年康、谷维素等均无效。刻下症：伴心烦，寐欠佳，纳可，大便正常，舌红衬紫边齿痕，苔薄，脉细弦，绝经1年。

西医诊断：神经官能症、更年期综合征。

中医诊断：少阳病，证属肝郁化火，肝脾不和。

治 法：燮理少阳，泻肝健脾。

处 方：小柴胡汤加味。药用：柴胡20g、黄芩15g、法半夏10g、干姜10g、党参15g、大枣6g、炙甘草6g、夜交藤30g、莲子6g、灯心草10g。7剂，日1剂，水煎服，早晚温服。

二 诊：药后舌尖灼热感明显改善，寐增进，两颊酸楚减轻。现左胁下疼痛不适，纳可，大便不成形，日行2次，舌边齿痕，苔薄腻，脉细弦。守上方加制香附10g。7剂，日1剂，水煎服，早晚温服。

三 诊：药后左胁下疼痛不适已愈，大便较成形，余症均进一步减轻，舌边齿痕，苔薄腻，脉细弦。守初诊方加减出入半个月后，自觉诸症悉除，神清气爽而病愈。

按 语：综观患者脉症以自觉症状为主，无任何客观指标异常,西医诊断为神经官能症和更年期综合征，但治之未效。根据中医理论，患者缘于情绪压抑，情志不畅，肝气郁结，虽出现母病及子、肝病传心、肝木克土、肝脾不和等系列之症，但其病始终在少阳经,属于寒热错杂、虚实并存的少阳证。方用小柴胡汤加味治疗。方中柴胡清解少阳之邪，疏畅气机之郁滞，使少阳半表之邪得以疏散；黄芩协助柴胡清少阳之邪热，清泄少阳半里之热；半夏燥湿化痰，正所谓中医有“怪病多痰”之说；党参益气和阳，扶助正气以祛邪。因少阳为小阳，抗邪之力不强，又因太阴位居少阳之后，少阳之邪若再内传，太阴则首当其冲，故予干姜、大枣、炙甘草健脾以防传变，补胃气以助少阳枢转，扶正以逼邪外出。方中七味有寒有温，有升有降，有补有散，具有宣通内外、和畅气机之功。另心开窍于舌，故加灯心草、莲子既清心泻火以治舌头灼热之主症，又有引经之作用。全方切中病机，故可得效。

【验案2】面瘫

王某，女，65岁，2010年4月30日初诊。

神经性面瘫病史10余年，中西医内科及针灸等治疗均未痊愈，每于疲劳时面部不适感加重。刻下症:自觉左眼睑刺痛明显10余天,双目流泪,视物模糊,目涩,进食时牙龈夹物。伴背部刺痛，纳差，胃脘胀痛，大便溏稀，日行1次，寐欠佳，多于凌晨3点醒来，醒后再难入睡，神疲乏力，面部晦暗，两颊部有褐斑，舌边有瘀斑，苔薄，脉弦。曾行胃大部切除术，胆结石病史多年。

西医诊断：周围性面瘫。

中医诊断：面瘫，证属肝阴亏虚，肝脾不和。

治 法：滋阴通络，调和肝脾。

处 方：二至丸合小柴胡汤加味。药用：女贞子15g、旱莲草15g、柴胡15g、黄芩15g、干姜10g、法半夏10g、党参15g、茯神10g、大枣6g、炙甘草6g、生蒲黄10g、五灵脂10g、制香附10g、浮小麦30g。7剂，日1剂，水煎服，早晚温服。

二 诊：药后病情明显好转，精神增进。左眼睑刺痛消失，自觉面部晦暗及颊部褐斑均减淡，牙龈夹物、双目流泪、目涩、视物模糊及胃脘部胀痛均减轻，寐增进。偶有背部刺痛，纳差，大便1日1行，质可，口干不思饮，夜间明显，舌红衬紫，苔薄，脉弦滑。守上方7剂，日1剂，水煎服，早晚温服。

三 诊：药后症情均明显改善，精神佳。但近日外出旅游，因过度劳累，症状稍有进退，经休息后自行缓解。舌脉同上。守上方14剂，隔日1剂，水煎服，善后调理。

按 语：中医学认为，面瘫多为正气不足，脉络空虚，卫外不固，风邪乘虚入中面部经络，痹阻经络气血，使面部筋脉失于濡养，以致肌肉纵缓不收而发面瘫，临床常规多以祛风通络为主。但本案病程长，外风久稽引动内风，伤及肝木，而致肝血不足，肝阴亏虚，濡养失职。而肝失疏泄亦致肝脾失调，故治疗应从肝论治，以滋养肝阴、和解少阳、通经活络之法，方用二至丸、小柴胡汤、失笑散、甘麦大枣汤合用之意。方中以二至丸为主滋阴涵木、息风止痉，以筑其基、固其本。辅以小柴胡汤调少阳之枢，其柴胡解郁阳以化滞阴，利气机而和肝脾；黄芩协助柴胡清少阳之邪热，清泄少阳半里之热；党参、干姜、大枣、炙甘草健脾扶正，逼邪外出，正所谓脾为后天之本，气血生化之源，脾主肌肉。配合甘麦大枣汤甘缓解急。因久病入络，血脉不通，以失笑散祛瘀止痛、推陈出新之功，使瘀血得去，脉道得畅，其中五灵脂入肝经血分，功擅通利血脉，散瘀止痛；蒲黄行血消瘀。诸药合用，使肝阴得复、气血得畅，邪出正扶，则久病得治。

十二指肠球炎和胆囊炎吃什么药好？

变通大柴胡汤（刘渡舟） 〔组成〕柴胡18克大黄9克白书9克枳实9克黄芩9克半夏9克郁金9克生姜12克 〔功能〕疏肝利胆。 〔主治〕急性胆囊炎证属肝胆湿热者。临床以胁痛、发热、厌油、恶心、便干、舌质 红苔黄腻、脉弦滑为特征。 〔用法〕日1－2剂，水煎分服。〔方解〕方中柴胡味苦微辛，气平微寒，具轻清上升，宣透流达之性，长于疏泄肝胆之邪 热，与黄芩相伍能和解表里、清热利湿，与白芍同用，能柔肝舒肝止痛；半夏、生姜化湿 和中，除逆止呕；大黄、枳实泻府清热、利胆消炎；郁金辛开苦降，性寒泄热，入气分行 气解郁，入血分凉血化 瘀，为血中之气药，并有利胆之功。诸药合用，共奏疏肝理气，清热利湿，通腑利胆之效 。

本文地址:http://www.dadaojiayuan.com/zhongyizatan/70883.html.

声明： 我们致力于保护作者版权，注重分享，被刊用文章因无法核实真实出处，未能及时与作者取得联系，或有版权异议的，请联系管理员，我们会立即处理，本站部分文字与图片资源来自于网络，转载是出于传递更多信息之目的,若有来源标注错误或侵犯了您的合法权益，请立即通知我们(管理员邮箱：602607956@qq.com)，情况属实，我们会第一时间予以删除，并同时向您表示歉意,谢谢!

上一篇: 变通一贯煎

下一篇: 止嗽饮