析我医疗纠纷诉讼史上一重要案例与知情同意

析我医疗纠纷诉讼史上一重要案例与知情同意

【基本案情】20多岁的原告陈某在某医科大学附属眼耳鼻喉科医院被诊断为：左眼复发性结膜囊肿（术后复发）并做了手术摘除。术后，原告感到左眼上睑下垂，不能睁眼，再次至被告医院就诊，被收治入院又施行了左眼上睑下垂矫正术。术后，原告左眼能微睁，但仍受限。出院后，原告自行至另一家大医院就诊，当得知左上睑下垂系提上睑肌损伤，便以被告医院治疗有过错为由，申请医疗事故鉴定，在得到不属于医疗事故的结论后，原告以医院术前未向本人告知术后有关并发症，且在手术中割断了提上睑肌为由，把医院告上了法庭。

一审法院在受理中，就被告医院在手术中是否有过错，请事故鉴定委员作了补充鉴定，得到结论为：原告术后左眼上睑下垂属手术并发症，被告医院在手术过程中无不当；手术前谈话记录不够完善，但与治疗过程和结果无直接关联。

一审法院认为，在医疗纠纷中，损害事实、因果关系、行为人具有过错及不当行为系医疗单位承担侵权损害赔偿责任的四个必备条件，缺一不可。但据鉴定结论，证明不了被告医院手术过程中具有过错，要被告医院承担赔偿责任证据不足。但被告医院愿给原告一定补偿，法院遂依照《民法通则》第98条、第106条的规定，判决被告医院补偿原告人民币3万元。原告对此判决不服，上诉。

二审中，原告补充诉称：被告医院没有向原告告知术后会产生目前的并发症，剥夺了原告对病况及手术后的知情权。

被告医院辩称，手术是在告知病人有风险的情况下施行的，手术前已将术后各类风险告知原告，故原告应当承担目前手术并发症的风险后果。虽然被告医院在诊疗过程中没有不当之处，但仍然表示愿意在确认其无过错的前提下，对原告进行适当的补偿。

【法院判决】二审法院在一审认定的事实基础上，查明被告医院在手术前，未明确将术后可能产生提上睑肌断裂的并发症告知原告。此节事实是从病历记载术前与患者家属谈话笔录中得到佐证的，即“对手术操作后可能发生的问题加以说明：1.术中肿瘤界限不清，分离困难；2.术中出血，术后感染；3.术后睑球粘连；4.误伤眼球内其他组织，影响视力。”审理期间，二审法院还得到市高法对原告进行的伤残鉴定结论：左眼上睑重度下垂，容貌毁损，构成九级伤残……

二审法院认为，在医疗关系中，患者享有的基本权利主要有两点：充分了解医疗活动所含风险的权利；获得适当、合理治疗的权利（合理与否以现有医学水平及有关法规、操作规程为判断标准）。而医生在医疗活动中负有两项基本义务：详尽告知患者手术及特殊治疗的风险，并征得患者对该治疗手段的同意；二是进行适当、合理的治疗。医疗机构在违反该基本义务时，应当承担相应的法律责任。

在上述权利和义务关系中，被告医院与原告之间的医疗活动存在两个相对独立的阶段，即手术前的告知阶段和手术实施阶段。就术前医方的告知行为，由于施行手术是在一定程度上“破坏”人体而达到治疗效果，患者对手术的同意及对手术后果的接受，应当建立在对手术风险充分认识的基础上，否则不能视为真正意义上的同意。

本案中，被告医院的告知内容，前3点没有明确提及手术可能会影响提上睑肌，而原告提上睑肌断裂亦非眼球内部伤害，所以也不属于谈话记录中的第四点告知内容。另外，医疗事故鉴定委员会的补充意见明确指出该谈话记录不完善，由于医患双方当初动态的谈话不能再现，而谈话记录则可以认定为是医患之间谈话的静态留存，由此认定当初医方告知内容不完整，缺陷在于没有将施行手术可能导致提上睑肌断裂的后果告知原告，属于在履行手术风险告知义务过程中有瑕疵。结果使原告丧失选择手术与否的机会，造成严重后果，被告医院应承担民事侵权责任。

最后，二审法院依照《民事诉讼法》第153条第1款第2项、《民法通则》第98条、第119条规定，判决被告医院赔偿原告各种费用及精神损失费约6万多元。

【案件评析】法律界人士认为，本案在我国医疗纠纷诉讼史上具有重要意义。二审法院就本案涉及的患者知情权保护等法律问题，专门进行了有民法学家参加的讨论研究后作出判决。

法官认为：根据我国有关法律规定，明确告知患者手术真实情况是医院的法定义务。患者享有对治疗后果的知情权，并在此基础上权衡利益轻重以选择是否接受治疗。侵害患者知情权的实质是侵害了患者的选择权。医生未履行法定告知义务，侵害了患者知情权本身就是一种医疗过错。

值得提醒的是，侵害知情权的行为属民事侵权行为，其责任承担与否应基于该行为是否符合侵权责任的构成要件，即行为人行为违法、行为人本身有过错、有损害后果、行为和损害后果之间存在因果关系。因此，侵害了患者知情权并不必然承担损害赔偿责任，只有在侵权行为造成了患者财产损害及精神损害的情况下，行为人才承担损害赔偿责任。

【结果启示】首先，任何手术都应术前明确向患者告知有关医疗风险，包括术中及术后可能出现的不良后果及难以避免的并发症等。

其次，应详细记载术前谈话的内容。

第三，应注意书面记载的方式。本案中的被告医院，在记载手术告知时，采用了穷尽式列举的方式，而正是这种不当的记载方式，导致事后被法庭认定在告知方面存在瑕疵。医疗行为的结果具有相当程度的不确定性，任何人无法详尽手术可能出现的不良后果。所以，告知应采取非穷尽式列举方式，附加“兜底式条款”，即在列举主要问题后，增加“其他可能再现的不良后果”等类似内容。当然，这样也会有想不到的后果，但至少可使医方有较大的抗辩空间。

（北京陈志华律师事务所　陈志华）

医疗纠纷的类型有哪些？

1、针对是否是医疗事故引起纠纷:这种类型较常见，一般患者受到人身损害的事实:引起并发症或死亡，当事人可能会怀疑到医院的过失行为所致，而引起纠纷。2、就医疗侵权与医疗违约引起的纠纷:诸如患者的隐私权、知情同意权及患者消费权益等等。

在平时的生活中，关于医疗纠纷的事件并不少见，医疗纠纷是指医疗机构与患者之间产生的纠纷。在医疗过程中，医患双方会因为各种各样的原因而产生争议。那医疗纠纷的类型有哪些?我将为您回答这个问题，希望可以帮助到您。
一、医疗纠纷的类型有哪些
1、针对是否是医疗事故引起纠纷
这种类型较常见，一般患者受到人身损害的事实:引起并发症或死亡，当事人可能会怀疑到医院的过失行为所致，而引起纠纷。此类事故主要是应用《医疗事故处理进行解决》，解决的方式是向所在医疗卫生行政部门提起医疗事故坚定。
2、就医疗侵权与医疗违约引起的纠纷
诸如患者的隐私权、知情同意权及患者消费权益等等。
3、就人身损害事实引起纠纷
人身损害引起的原因有三种:一是医疗过失;二是并发症;三是疾病所发展，基于此，患者会向司法鉴定部门提起鉴定，就过错鉴定，建立赔偿。
《民法典》(2021.1.1生效)
第一千二百一十八条 【医疗损害责任归责原则和责任承担主体】患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第一千二百一十九条 【医务人员说明义务和患者知情同意权】医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意;不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
二、处理医疗纠纷的程序
1、医疗纠纷处理程序之调解
首先发生医疗纠纷双方先进行调解，调解的方式有三种，可以选择其中一种方式或者一种调解不成功再用其他方式进行调解。调节方式如下:
(1)医患沟通:医疗机构及医务人员有尊重患方知情权的义务，应当就患者病情及诊断治疗经过做出专业性的说明解释，加强与患方的沟通，消除误会、化解矛盾。
(2)调解:医患双方通过沟通，遵循合法、合理、自愿的原则，互谅互让达成一致和解意见的，应当签订协议书，由医、患双方签字盖章。
(3)第三方调解。
2、医疗纠纷处理程序之司法鉴定
如果纠纷不能成功调解，那么可以进行司法鉴定，根据司法鉴定结果走法律程序进行处理。司法鉴定包括医疗事故技术鉴定和司法鉴定。一般在三十个工作日内完成。
3、医疗纠纷处理程序之法律诉讼
司法鉴定之后可以进行法律诉讼，法院判决之后，任何一方当事人对一审法院判决不服的，可以自收到判决书之日起十五日内，向原受理法院的上级法院提出上诉。上诉期间原一审判决不生效。按照《民事诉讼法》的规定，上诉期满未上诉或两审终审后，判决即发生法律效力。
在医疗纠纷的类型中，患者受到人身损害是否被判定为医疗事故的纠纷比较常见，除此之外，还包括因为违约和侵权引起的纠纷等。在发生纠纷后，医患双方首先应考虑进行调解，因为诉讼的过程耗时较长，且耗费人力以及物力，如果确实调解不成，可以进入到诉讼程序。以上就是我整理的内容。

2019年预防医疗纠纷与处理条例的解读

近日，国务院法制办向北京市政府办公厅发出了《医疗纠纷与处理条例（草案）》（第二次书面征求意见稿）（以下简称《草案》）。《草案》不仅修订了《医疗事故处理条例》中与《侵权责任法》相冲突的部分，而且在立法精神、医疗纠纷民事责任解决途径、客观病历复印制度等多方面都进行了修改和完善，本文将从多角度对《草案》进行亮点解读。

亮点一

纠纷预防能力

明确政府领导与协调职责

《草案》第一条明确提出“为了预防和处理医疗纠纷，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，促进医学科学的发展，制定本条例”。

《草案》第五条规定政府对于医疗纠纷预防的领导和协调职责，并在第二章医疗机构及其医务人员的医疗纠纷预防规范上给予了具有的规定，包括要求医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理相关规范以及对其进行此方面的培训教育等。

解读：

《医疗事故处理条例》将“正确处理医疗事故”作为本条例的立法精神，但并没有考虑到有效的风险预防处理医疗纠纷的重要性，而在英国、德国等一些发达国家，风险预防来应对医疗风险方面做法比较成熟。为此，本次改变了立法观念，具有先见性、预防性、可行性特点，在规范医务人员行为的同时，进一步维护了患者的合法权益。为《草案》制定具体制度奠定了坚实基础。

亮点二

多部门履职

部门职责明确 宣传有了规范

《草案》第六条明确规定了卫生和计划生育委员会、司法行政部门、公安机关、财政、民政、保险监督管理等部门和机构在医疗纠纷预防与处理工作中的相关职责，卫生和计划生育委员会负责指导、监督；司法行政部门指导司法调解的进行；公安机关在面对医疗纠纷情况时做好维护治安、惩戒侵害患者和医务人员合法权益的违法犯罪行为等等。

《草案》第八条对新闻媒体的宣传报道进行了规范，要求其加强医疗卫生法律、法规和医疗卫生常识的宣传，引导公众理性对待医疗风险。报道医疗纠纷时，应当遵守有关法律法规的规定，恪守职业道德，做到真实、客观、公正。

解读：

目前，医患关系日趋紧张，构成医患矛盾原因不只是医患两者之间，因此《草案》从多方面入手，规范各部门职责，强调多部门共同协作，使解决医疗纠纷更有序、公平、高效。同时网络、自媒体、电视电台等多媒体传播兴起，出现了部分媒体对公共舆论负面引导的案例，严重干扰了医患关系的和谐发展。因此，这一规定规范了新闻媒体的报道行为，尽量减少或避免医患关系不实报道的出现，正确引导医患关系朝着阳光、和谐的方向发展

亮点三

病历复印

从部分复印到全部复印

《草案》第十五条以列举的方式提出患者可以复印或者复制全部病历资料，更改了以往只能复印、复制客观病历的规定。

解读：

这一条例修改，对于病历复印，做出了大胆的突破性规定。病历记录了患者就诊全真实过程，也可作为患者医保报销、商业保险报销或者解决其他问题的证据。患者有权了解自己的病情。尽管2010年《侵权责任法》中对患者复印病历资料的范围规定不限于《医疗事故处理条例》第十条规定内容，但是依然对主观病历、客观病历进行了区分。例如病程记录、会诊意见等一些病历资料，在死亡病历讨论、疑难病例讨论等涉及到医生之间对病情交流、讨论并发表个人意见的资料。《草案》修改，病历不再区分主客观，充分体现了立法机关对患者知情权的扩大，进一步加强保护了患者合法权益。在此之前不允许患者复印或复制。

亮点四

公安职责

明确公安职责及时出手

《草案》第六条明确公安机关在医疗纠纷预防与处理过程中的职责的基础上，第二十九条具体规定公安机关对扰乱医疗机构正常秩序的行为，应当及时采取的措施，包括对过激行为的迅速制止、开展教育疏导、及时依法处置现场发生的违法犯罪行为以及对不听劝阻的及时采取强制措施等。

解读：

公安机关是维护社会治安稳定重要力量，在处置医疗纠纷事件中发挥重要作用。但由于社会对弱者的同情以及信访机制的存在，公安机关处置医疗纠纷过程中处于两难境界，很难为维护医患双方合法权益发挥真正作用。此《草案》修改，明确了公安机关在医疗纠纷中的角色定位，使其权责分明，对配合医疗机构化解医患矛盾提供了坚强有力的支撑。

亮点五

知情同意范围

生命垂危 医方批准即可施救

《草案》第二款与《侵权责任法》第五十六条相衔接，说明了“因抢救生命垂危患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”。在第十二条第一款增加了“需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代治疗方案等情况，并取得其书面同意”。

解读：

对知情同意制度进行了细致的规定，扩大了患者知情同意的范围，使患者的知情权得到了保障，当患者充分了解医疗风险后，医疗纠纷的发生会大大减少，有效预防了医患矛盾的发生。

亮点六

医调委作用

医调委独立处理每起纠纷

《草案》第三十一、三十二条具体规定了医疗纠纷人民调解的申请以及医疗纠纷人民调解委员会的设立，告知申请方式、医调委工作流程以及医调委的设立区域、组成人员资质等内容。

解读：

面对医患关系持续紧张，“伤医”事件偶尔发生情况下，各地的医疗纠纷调解委员会（以下称“医调委”）应运而生。但对医调委工作缺乏相关法律法规的规定，很难放开手脚解决医疗纠纷。 《草案》明确医调委在医疗纠纷处理中的定位及职能，并强调充分发挥其作为第三方机构的调解作用。以北京市医调委为例，2011至2015年底，共受理医疗纠纷8115件，调解结案7543件，调解成功率90%以上。

亮点七

医疗损害鉴定

明确医疗及相应专业机构鉴定

《草案》第三十四条第三款明确规定“专家库由设区的市级以上人民政府卫生和计划生育主管部门和司法行政部门共同设立。专家库应当包含医学、法学、法医学等领域的专家。”

解读：

医疗损害责任鉴定是明确医疗行为是否存在过错以及过错程度大小的关键程序，保证医疗纠纷公开公正公平的解决。以往医疗纠纷处理过程中， 法医由于缺乏临床经验，判断会有偏颇；患方则更强调司法鉴定的公信力。

专家库的设立以及医疗损害鉴定的规范，增加鉴定结论的专业性和公正性保障，更好的维护医患双方合法权益。

当然，《草案》中尚有一些存在争议的地方，目前广泛征求意见的目的是为更好地了解当前医疗纠纷现状，根据医疗纠纷的现实情况作出必要适应性调整，进一步保障医患双方合法权益，促进医患关系和谐发展，提高医疗卫生事业水平。

浅谈如何处理医患纠纷

参考借鉴：
近年来，医患纠纷已成为我国社会关注的热点。其实，医患纠纷是一个世界性问题：不仅中国等发展中国家有，日、美等发达国家同样有。好在许多国家在如何科学处置医患纠纷方面已先走了一步，获取的经验或教训都可供我们借鉴。
加大对医院和医生的监督。
在日本政府的指导下，中央级和地方级的医疗评估机构纷纷诞生，一般每过一年就由民众、官员和独立专家对所有医院和在职医生 进行综合评分，对评估合格者发给合格证书，对不合格者则提出各种不同级别的警告，并在网上或向媒体公示。由此，患者和家属在看病、住院之前，对哪个医院哪个医生值得信任心里基本有数，从而能方便、准确地做出理性选择，相反那些常常“犯事”的医院和医生便少有人问津。那些职业道德操守或医术较差的医院和医生，无异于处于被敲掉饭碗的危机中。
从事故吸取教训。
为了让医院、医生通过事故总结经验吸取教训，日本厚生劳动省建立了医疗事故数据库，成立了由医生、律师、民间组织代表参加的医疗事故研讨会，着重查明事故原因，并举一反三，论证今后如何预防类似事故再次发生。而随着医疗事故的明显减少，医患纠纷自然也随之大大减少。
要求医院给医生购买“事故保险”。
在政府的监督下，院方大多已为医生购买了“事故保险”，于是大多数中、小纠纷便可望通过保险公司就获得解决，避免了发展为更大的医患矛盾。
通过法律手段协调医患关系。
按相关法规规定，在发生医疗事故后，医院不分大小都须向政府有关部门报告，然后由政府作为“中间人”出面向病人家属作出汇报。要是确认是院方的失误，医院必须做出真诚道歉，并在经济上给予尽可能多的补偿，做到尽量以和解方式解决纠纷。如果医患双方对责任承担发生争议并长期难以实现“共识”，那么也可诉诸法律。值得一提的是，日本政府加紧建立了相关制度，帮助那些在医疗诉讼中处于相对劣势的患者和家属。
厚生劳动省在近期计划建立一个新的补偿机制，对医疗事故中受害方的患者家属推行“无过失补偿制”，即无论医院是否存在医疗过失，受害患者家属都可以获得一定的补偿，其金额大小则由第三方经认真考评后决定。
努力缩短诉讼案审理时间。
由于医疗事故诉讼案往往比较复杂，处理、解决起来常常颇为耗费时日，因此许多案例被戏称为“马拉松诉讼案”。如在1996年，平均每个案件的审理时间长达37个月。由于迟迟得不到合理处置，医患矛盾常常又被人为地进一步激化。但在政府、医院和法院的共同努力下，到了2006年，个案的平均审理时间已缩短为25.1个月，而到了今年，则已“提速”为仅仅16个月了。
同时，日本全国医疗诉讼案的和解率也在与年俱增，据悉在最近15年间提升了40%，这也为创造日本式的“和谐社会”作出了贡献。
俄罗斯：
坚持
“法律优先”
与许多国家解决医患纠纷时采取“调解优先”不同，俄罗斯果断地将“调解”晾在一边，而采取“法律优先”。这就是说，优先选择通过法律手段来解决矛盾。
如果患方认定自己的健康或生命受到了医疗事故的侵害，他们便可向相关医院、医院的上一级领导部门、当地司法机关和医保机构提出索赔要求。
俄罗斯多项法律（比西方国家还多）都贯穿了一条铁定原则：公民健康第一。患者不论民族、性别、经济状况、文化背景，其保护自己健康的权益都被视作神圣不可侵犯，并在多部法律中都得到方方面面的全力保护。
据悉，患者或其家属能使用的法律武器包括俄罗斯行政违法法典、消费者权益保护法、民法、刑法、民事和刑事诉讼法、医学司法鉴定法，等等。
不过，俄罗斯法律在大力维护患方权益的同时，对医方造成的医疗事故也“具体问题具体分析”，而不是“一棍子打死”。
俄罗斯的相关法典将医疗事故分为两大类：第一类是医务人员“无意”造成的，往往由医务人员的技术水平较低和医疗机构设备条件有限引起，也有的与疾患本身的复杂性和不可预知性有关；第二类则是医务人员“有意”引起的，其中包括玩忽职守、粗心大意甚至蓄意犯法。法院对这两类事故的责任人处罚不一，患者得到的赔偿也有较大差别。
在司法机构的监督下，涉案医院在接到患方的书面索赔要求后，须在30天内作出书面答复，答复内容包括：是否认同患方的指控，根据行政违法法典和医院条例是否对相关医务人员作纪律处分，是否赔偿，赔偿金的数额、方式和期限，哪些索赔要求不能同意，原因又是什么，等等。如果患方不同意医院的处理决定，则可以进一步向法院提出民事诉讼，并提交相关证据。

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