卫生部官员调查江苏宿迁激进医改

卫生部官员调查江苏宿迁激进医改

宿迁改革的逻辑起点并不清晰，改革程序同样也不清晰，因此难说合理也难说合法。自然，改革的结果就变得可疑了———尽管它毋庸置疑是朝着明确的方向

本报记者　雷剑峤

早在今年8月，卫生部3名官员在江苏宿迁就当地激进医改方案进行了为期两天的调查，结果是宿迁市卫生局局长葛志健遭到卫生部一位官员的批评：“你还是不是一个卫生局长？”

然而，在卫生部内部，也有坚决支持宿迁改革方案者。两种意见不相上下，乃至卫生部领导批示说：“宿迁卫生改革有两种意见，继续调查。”

“我们哪是一卖了之？”

这场改革酝酿于1999年、开始于2000年、结束于2003年，共经历了三个阶段。眼下除了4家县级医院以外，全市共有乡镇卫生院124家、县级以上医院7家，全部完成了产权制度改革，即外界所概括的“民投、民有、民办、民营”。

应该明确的是，这次改革包括了盘活存量和扩大增量两个层面。人们对后者——放开医疗市场，鼓励民营医院——并未作出太大反应；而前者——原有公立医院、卫生院的改制——则引发了轩然大波。

第一阶段是2000年在宿迁市下辖的沭阳县以条件好、中、差各挑选一家乡镇卫生院（即沂涛、南关、青伊湖三个乡镇卫生院）进行试点。其方式是由院长持大股，内部职工平均持股。试验的结果并不算成功，据说卫生院的内部关系陡然紧张起来，“气氛不好”。

第二阶段从2001年开始。在这个阶段，全市的卫生院都进行了改制。也正是在此时，宿迁的动作逐渐吸引了外界的注意。

改制的方式分为三种：以净资产转让，无形资产竞拍；股份合作制；兼并托管。以沭阳县为例，全县48个乡镇卫生院中，拍卖23家，协议转让13家，兼并托管2家。可见，拍卖成为改制的首选方式。

但问题恰恰发生在拍卖上面。葛志健也承认，个别卫生院的拍卖出现了违背价值规律的现象，比如资产评估200万元的医院卖了600万元，溢价竟达3倍之高。

类似的例子还不少。“今后我们要鼓励协议转让。”葛志健说。

第三阶段被称为“靠大靠外靠强”阶段，典型例子就是宿迁市人民医院在今年7月10日以7013万元向金陵药业股份有限公司（000919）转让70％股权。在我国，这也是上市公司收购公立医院的第一例。

葛志健说，当时参与竞争的有十几家买家，有的甚至出到了两亿多元，但最后胜出的还是金陵药业，因为其身份恰恰符合“大、外、强”的要求。

据他透露，按照这样的标准，泗阳县人民医院与徐州市、泗洪县人民医院以及江苏省人民医院的合作洽谈也正在进行之中，合作方式为对方技术入股。

葛志健据此反驳外界的批评：“我们哪是一卖了之？”

医卫分离：农村公共卫生体系遭破坏？

在反对的声音里，除了“变公为私”的指责之外，另一种更深远、也更击中要害的质疑是，将所有的公立医疗机构一股脑地改换门庭，此举是否会给农村公共卫生体系带来毁灭性的破坏。

北京大学中国经济研究中心卫生政策与管理研究中心研究员王健认为：“理论上讲，公立医院的事情是市场做不来的，因为它主要为老年人、为经济状况差的人服务，承担着公共卫生、疾病预防和检测功能。”

但从记者掌握的情况来看，宿迁市对此并非不作任何交代。在2003年8月上呈卫生部的一份《宿迁市人民政府关于卫生事业改革的情况汇报》（以下简称《情况汇报》）中写道：“2000年，按照‘医防分设、保防保、放医疗’的原则，我市首先在沭阳县进行防保体制改革试点，2001年在总结试点经验的基础上全面推开。”

根据《情况汇报》的描述，防保体制改革的具体做法是将乡镇防保职能从卫生院中分离出来，在全市111个乡镇设立防保所，在1400多个村配备专兼职防保员，明确防保人员经费按每人每年不低于6000元标准补助，并列入县级财政预算，由卫生行政管理部门考核发放。

这正是宿迁市卫生部门上上下下所说的“医卫分离”。也就是说，防保所原来只是乡镇卫生院下属的一个部门，改革后独立出来与卫生院并列。原卫生院统一名称为乡医院，成为农村医疗市场的主体；而乡镇卫生院的名号由独立以后的原防保所继承，以“农村公立卫生机构”的身份承担农村公共卫生工作。

具体说来，以往乡镇卫生院的职能包括看病治疗、疾病控制与预防、妇幼保健、健康教育、计划生育技术指导与残疾军人康复指导等6项。进行防保体制改革后，看病治疗这一项归于乡镇医院，其余职能则由原防保所行使。

据了解，宿迁市对防保所人员数目制定的标准是按人口的1／10000配备，约2／3的人员是原来乡镇卫生院防保所的老职工，1／3是新招聘的。以此计算，宿迁市总人口515万，则共有防保员500多人。沭阳县在村一级还按每个村1名的比例设置了兼职村防保员，工资为每月100元。

在首先进行改革试点的沂涛乡，“沂涛乡卫生防疫保健所”的牌子已经挂了3年。两层小楼是用25万元改制资金建起来的，占用的土地是乡政府划拨的。在二楼，记者看到的一块牌子表明，防保所属于“全民事业单位”性质。在小院墙上挂着一张表，上面注明了儿童计划免疫、妇幼保健保偿与乙肝疫苗、甲肝疫苗、狂犬疫苗、风疹疫苗、腮苗等注射项目的收费标准，可见卫生防疫保健所的日常工作范围。

可以肯定的是，对照去年12月18日卫生部、国家计委、财政部、人事部与国家中医药管理局联合下发的《关于农村卫生机构改革与管理的意见》（下称《意见》）中有关改革的规定，不难看出至少在条文上宿迁市的做法并未出格。

但是，《意见》对县级卫生机构的描述依然是“政府举办”，由此处看来，宿迁的步子迈得未免有点大。

“有市场的地方为什么还要政府来办”

宿迁市之所以敢于“以身涉险”，其中既有无奈现实的逼迫，也有尝试改革的冲动。而细究起来，对医疗市场的独特理解正是其改革的逻辑原点。

宿迁市地处苏北，经济比较落后，2001年全市人均国民生产总值和人均财政收入比西部十省区的平均水平还各低了665元和85元。地方财政的困顿直接导致了乡镇卫生院景况愈加窘迫，截至2000年，全市乡镇卫生院总资产为17058.6万元，负债总额为8316.7万元，资产负债率为48.8％。“不是政府不想投，而是没力量投，力量太弱。”葛志健说。

就全市来说，到2000年为止，1万元以上设备总值仅为1868.6万元；乡镇卫生院在职职工中具有本科学历的仅34人，占职工总数的0.6％；大专学历669人，占12.3％；初级和无职称人员占近90％。

《情况汇报》一口气列举了“开门运转难、投入发展难、强化管理难、预防保健措施落实难、医疗服务水平提高难”五大难处，也正是葛志健概括的宿迁卫生事业两大问题之一的“国有卫生资源总量小”的具体体现。

另一问题则是内部结构严重失调。所谓“内部结构”，指的是乡镇卫生院职能之中医疗救护与卫生防保的比例。我国的乡镇卫生院一直承担了医防合一的任务，因为预防保健是一项公益性质的职能，而乡镇卫生院为了收益强调抓医疗，由于利益驱动导致重医轻防现象的出现也就不足为奇了。葛志健说在乡镇卫生院里被拖欠工资的首先是防保人员，因此防保人员的工作积极性普遍不高，如此一来农村公共卫生体系的建设也就成了一句空话。

平心而论，这两大问题的确都不容否认，尤其是后者更是农村公共卫生体系的薄弱命门之所在。与城市医疗卫生事业相比，农村医疗卫生事业本就已经处于被忽视的地位；而就算在农村医疗卫生整体事业内部，“重医轻防”的观念也使得农村公共卫生更是处于边缘的边缘。

而实际上，我国农村经济水平低下，以防为主才是正道———国家在“防”上投入1分钱的综合收益相当于在“医”上投入6分钱。

在这样的背景下，宿迁市走出这一步自然是顺理成章。其中的逻辑不妨以葛志健的一段话来说明：“大家都承认有这样一个医疗市场，有市场存在的地方就应该用市场经济的规律办事，为什么还要政府来办？凡是有供求关系的，都可以运用市场经济法则；凡是民营愿意办的，政府就不要争利。政府只负责抓没有利益的事情就行了。公共卫生事业没有民营愿意办，就让政府来办；医疗事业有民营愿意办，就让给他们。把让出来的钱投到公共卫生事业，有什么不好？”

《情况汇报》显示，宿迁市卫生事业改制置换资金为42286.37万元，已经到位33091.01万元———这可不是一笔小数目，要知道2002年宿迁市财政收入也仅为14.32亿元，而整个“九五”期间宿迁市预算内卫生经费拨款只有区区1.57亿元。

医院的市场身份疑问

应该承认，改制在某种程度上起到了作用。现在宿迁市街头称得上是医院林立，已经拥有各类医疗机构534个，比改制前的2000年增加401个；新增卫生事业投入3.3091亿元，其中县级以上医院投入2.4734亿元，乡级卫生院投入8537万元；新增住院床位950张；吸纳中级以上卫技人员467人。

在政府负责的卫生防保方面，市疾病预防控制中心、市传染病防治中心、血液采供中心、妇幼保健中心大楼都已在建或者建成。葛志健说：“以前我们根本没有钱建这些。”

而对于改革成败的最终裁决者———普通老百姓———而言，医疗服务价格也有所降低：《情况汇报》显示，全市医院门诊费用由原来的人均52.84元降至现在的26.54元，住院费用由原来的人均费用581.78元降至477.68元。一次阑尾炎手术的平均消费由1100元降至600—800元，在某些卫生院甚至只需500元。

在宿迁市的卫生官员们看来，这一切的变化都可以套用那句话来解释：市场的归市场，政府的归政府。

但事情并不像他们所想的那样简单，还有一些重要的问题等待解决，而这些问题解决得如何就决定了这次改革的成败。

比如说，买下医院的民营企业主们的市场身份问题。

很显然，一个完全的市场经济环境难以避免正常的淘汰与竞争。可是，尽管乡镇医院在形式上已经具备了一个企业的要素，但特殊性质注定了每个乡镇必须都要有乡镇医院，它的退出机制不可能实现。沭阳县卫生局局长王伟章向记者透露，“鼓励民营医院”的政策目前仅限于县级以上区域，不打算扩张到乡镇一级。因此，就算乡镇医院实在经营不下去，惟一的选择也只能是进行二次改制，吸纳新的经营者，卫生局绝对不会让它倒闭。

与此同时，改制后的医院性质并未发生变化，南关医院仍是国家事业单位。院长孙志广对医院性质的自我定位也颇有意味，他声称医院既是盈利型也是服务型，叫作“公立民营非盈利单位”。他为此举出的例子是“上次防非典我还出了20个人参加”。据介绍，SARS流行期间，几乎每个乡镇医院都被抽调人手参加防治工作。“这是义务也是任务。”黄墩乡医院的路会计说。

这样，整个市场环境并不是一个真正的市场经济环境，而改制后的医院也只不过是一个似是而非的市场主体而已。

当记者将此疑问向葛志健指出时，他坦承目前医疗市场仍然处于竞争不完全的状态之中。最近宿迁市也提出每个乡镇有两三家医院的目标，不过需要一段过渡时期。在3年的过渡时期内，乡镇医院仍然被视作非盈利性质的单位，政府也给予诸如免税之类的扶持政策。

经营者之痛

另一个必须关注的问题是经营者在获得乡镇医院的经营权后的利益保障。这也是此次改革最为人所诟病的地方之一。

李平波（化名）是一家乡镇医院的院长。2000年6月，在起拍价为60万元的拍卖会上，他以起拍价两倍的价钱成为这家乡镇卫生院的所有者。拍卖会结束以后，他才拿到了卫生院的资产评估报告书。只看了一眼，评估结果就把他给吓傻了。“800多块，”时隔3年，李平波的话语中仍然带着难以置信的口气，“你相信吗，评估后净资产只有800多块钱。我马上就后悔了。”

在该卫生院当时的《评估后资产负债表》上，记者看到其改制前的资产总数只比负债多出1800多元，而50多万元债权却大部分难以收回，因为《债权评估明细表》显示，民政药费、乡计划生育、公费医疗以及个人欠款等多项债权的“可收回额”都为零，成为坏账。

但拍卖的钱不能不交。第一次要交40万元，李平波自己拿出5万，向镇里的农村信用社贷款16万，剩下是向朋友借的。3个月后又要交第二笔共9.5万元，这次全靠借债。剩余款项本应在拍卖一年后交齐，但李平波再也无力拿出钱来，于是这笔改制款一拖就是两年多。

李平波告诉记者，农信社的16万元贷款应该在两年前就到期，但直到现在一分钱本金都没还，只能先还利息。更要命的是他私下里借的钱都是高息借款，1万元本金一个月的利息是100元。按此计算，近29万元本金，光是利息至今也已经高达9万元。

而医院的经营情况并没有比以往好多少。“小病上私人诊所看，大病就到县里，我们被夹在中间很难受。”医疗市场放开后，在镇上已经冒出了60多家私人诊所，其中很多是无证经营。说起这些诊所，李平波满脸怨恨。他说，镇里80％的人到私人诊所看病，他只有争取剩下的20％。改制前，他的医院一个月的业务收入是3万元，改制后约4万元。每个月扣除2万元的药品成本、24名职工共1.2万元的工资、养老保险与失业保险共5000元，再加上杂项开支，已经剩不下什么钱。

如此境况，令李平波彻底丧失了信心。“这钱没法还了。”他垂头丧气地说。从别人那里，他听到沭阳县汤涧医院已经被转手3次的消息，“我经营不下去的话也只能破产了。”

“我要求重新讨论，然后再来一次改制。”李平波说。他认为这次改革是失败的。

宿迁医改

江苏宿迁卖光式医改：医院收入增加医疗费上涨
（一）“看病贵”并没有解决——引入市场机制后医疗费用的另一种扭曲
1．数字悖论：医疗费用贵了还是便宜了。
2．理论分析：发挥市场机制，不能回避医卫领域自身规律。
3.现实情况——符合理论推断，形成了医疗费用的另一种扭曲。
（1）医疗设备盲目向高端发展的现象非常严重。
宿迁的医改已经很明显出现了“医疗装备竞赛”的趋势，各医院都努力扩大规模，纷纷上马高精尖设备。规模稍微大一点的医院就配备彩超、CT、核磁共振等，甚至一些一级医院也购置了CT，而电子胃镜、全自动生化仪等医疗设备在一级医院已是常见设备了。
走进宿迁的各类医院，一进门就能看到医院拥有的各种医疗设备和检查项目图文并茂的介绍。沭阳县平安医院是一家一级医院，诊疗室和病房设施都非常简陋，厕所都是墙边搭建的简易棚，但该院门诊大厅里就竖立着CT、电子胃镜等设备的介绍牌，张贴了34页该院治疗项目价目表。
沭阳县人民医院和仁慈医院在上项目、上设备、上硬件、挖人才上相互较量。仁慈医院建起了10层高的新就诊大楼，总投入达3000多万元，逼得沭阳县中医院以1000万元加大投入，县中医院正在筹建19层的综合大楼，还计划引进若干高频率核磁共振等先进设备。
当前，我国的许多卫生设施和设备是超前于经济发展水平的，高新技术的滥用是推动医疗费用上升的重要原因。宿迁这样的贫困地区最缺乏的并不是高新技术设备，而是大量低成本、有效的服务。
（2）医生诱导病人多做检查和手术。
和其他地区相比，宿迁的医院开大处方问题得到了一定的缓解，据一些院长介绍，现在门诊的利润已经比较薄，收入主要靠检查和手术。但却出现了很多不正常的现象，形成了医疗费用的另一种扭曲：
第一，医生更多要求病人接受各种医疗检查。我们去一些医院就诊看头疼或腿疼，几乎所有医院都要求做CT；去一些医院看胃病，大多数医生都说要做胃镜；我们看病时遇到的患者中也有很多人做了胃镜等检查。某医院是当地老百姓口碑最好的医院，即使这样的医院，该院院长介绍说每天500多门诊病人，有近100人次的CT检查，15人次的胃镜检查（500个门诊病人中看消化内科的病人并不多），这远比北京等城市医院的比例高。
第二，不需要开刀的疾病让病人开刀。一些医院的剖腹产率达90％。
第三，不严重的疾病故意说得很重。一位50多岁的农村妇女手腕骨折，医生极力推荐该患者换人工关节，并称52岁妇女已到更年期，骨头停止生长，骨折已无法恢复，必须换人工关节。这是我们在宿迁某医院（最好的医院之一）就诊时亲眼所见。
更令人担忧的是宿迁地区大部分是农村居民，他们的医疗知识很少，医生更容易诱导这些病人。
（3）当地卫生局的解释验证了调研情况和分析。
宿迁卫生局官员认为医院收入增加的原因有三方面：一、医疗服务项目增加，医院的收入也就增加。二、病人结构调整。医改后有些大病能治、手术能做了，而治大病的回报率比治小病高，手术的回报率比门诊高。三、病人总量增加。一些外流病人被吸引回来。这些都验证了我们调研和分析的结果，现在医院确实通过扩张检查、手术等方式增加收入。
对于数据的真实性，宿迁卫生局官员认为这些数据都是各医院上报的，如果有水分，收入数据也只可能是报低了，而不是报高，否则医院要交更多的税，医院没有报高的积极性。
同样的逻辑，我们也有理由相信，如此数据收集制度下，医院有低报平均门诊费用和平均住院费用的积极性，因为这些指标是政府评价医院的关键指标。
4．医院的“红包”和“回扣”现象以其他方式表现出来。
私立医院的内部管理机制灵活，股东以利润为主要目标，固然会通过提高医生待遇激励医生，并约束医生个人收取红包的行为。但是关键在于医院作为一个整体，其赢利的动机并未改变，反而得到了加强——建立在股份制基础上的医院，如果不以利润最大化为目标就无法生存。
所以，虽然消灭了医生个人收红包、收回扣的问题，但是这部分利益并没有回到患者手里，而是集中到了医院股东的手里。只是红包从地下转到了地上，从医生收红包变成了股东分红。
解决“红包问题”的途径是使医院不再有赢利动机。只要这一点不改变，红包和回扣还会以其他方式表现出来。
我们在考察中广泛发现了类似的现象。根据对医生的访谈，无论是原来的公立医院（如人民医院），还是新建的民营医院（如仁慈医院），都存在着医生开药和开检查提成的行为。这和我们的预测是一致的。
某医院的一位科主任告诉我们，开药、手术、检查，包括开CT、B超检查单等，医生都有提成。某卫生院的营业额是有指标的，两个有处方权的医生，每人要完成5000元的指标，如果完不成，则连最基本的工资也拿不到。正如某医院院长所说，他直接掌控药品采购，对进价的控制毋庸多言。这种机制决定了医生完全有动力、也有能力把进药的价格压低，以便医院获得更大的利润，但是却未必有为病人降低价格的动力。
5．老百姓的感受——“在医院钱就像纸一样”。
根据我们对当地居民的访谈，他们对“看病难”的感觉不强烈，但总体感觉还是贵。在一家医院，我们询问一位农村老年患者，老人的回答是：“在医院钱就像纸一样！”
（二）区域卫生规划缺乏，三级医疗网络被打破
我国原有的覆盖城乡的三级医疗服务网络，初衷是为了通过转诊体系有效配置医疗资源，防止病人的趋高倾向。
宿迁在鼓励医院竞争和引入社会资本办医的同时，违背了医疗卫生的特殊性，没有进行任何区域卫生规划，完全打破了原有的三级网络和转诊体系，导致宿迁市医疗机构过度供给，必定诱导过度需求，使老百姓医疗负担加重；而且，大大小小的医院都在相同层次上竞争，功能没有划分，导致医疗资源的浪费和无效率。
在赢利的动机下，只要具备条件，各级医院都在竞相购买设备，做大手术。同时，病人不管是什么病，来到哪一家医院都能看，而医院之间“老死不相往来”，根本没有转诊的动力。其结果是最优秀的医疗资源并没有为最需要的人服务，造成医疗资源配置的无效率。
当地质量最好、技术力量最强的人民医院还是大量看普通门诊，而不少乡镇卫生院也开始购进CT等设备，做大手术了。例如新河乡镇医院，除了胃切除、阑尾炎这样的手术可以做，也开设了脾脏缝补、肾结石手术、心肌梗死抢救等高难项目。
另一方面，各级医院都不惜成本争取病人，医院广告铺天盖地，一些医院通过回扣等手段争夺病人。不少社区医生手里有一张沭阳县人民医院发的“会员证”，如果社区医生介绍一位门诊病人去沭阳县人民医院，可以获得100元回扣；病人住院回扣是手术费用的10％。还有医生告诉我们，医院靠乡镇、村卫生室医生推荐病员，然后给他们回扣。这种回扣甚至成了村卫生室医生收入的重要来源，人为地增加了医疗成本，加重病人负担。
区域规划缺乏的另一个表现就是中西医医疗格局被打破。由于中医没有很多检查和手术，而且中药价格较低，完全靠市场生存的当地中医进一步萎缩。
（三）对乡村医疗的打击始料不及：基层医疗削弱
1．乡医进城，村医进乡，削弱了农村基层医疗队伍力量。
急速增加的医疗市场对医务人员的需求短期内激增，导致了基层技术力量被削弱；同时造成一些新兴医院医疗质量方面的问题。
医院数量快速增加，市场对医务人员需求随之增加，而宿迁地区短期内很难吸引到很多外来的医务人员。现在医生的流动方向是，“农村的好医生进城市，国有医院的好医生出去合伙开医院”。新医院的医务人员来源多是乡镇卫生院，有些甚至是无照医生。而乡镇医疗机构开始吸收一些原来的村医。
这一方面使得农村或者社区的基本医疗服务质量削弱；另一方面如果监管力度不足，一些新兴医院的医疗质量无法保证。据调查，许多私立医院以“外来专家门诊”招揽患者，但名不副实。这不是个别现象，而是市区新兴医院（数十家）的普遍现象。
2．乡镇、村卫生院（室）医疗水平下降。
改革后，乡镇、村卫生院均被个人买走。由于只要有钱就可以买医院，使得许多这一层次医院的老板都是有钱而根本不懂医疗的人。加上市场化的医疗环境放宽了对医务人员流动的限制，使许多技术不错的医生不屑于在原来的医院工作，而到城区新兴的医院找工作，致使乡镇医院的医疗水平下降，直至不能够提供一般的医疗服务。
一个案例是，某个从事屠宰的老板买断了医院后对医务人员管理生硬，结果导致医务人员全体辞职。被医生自己集资买断的乡镇医院发展相对好，但是这些医院所占的比重不大。出现了农村病人在村卫生室看一下病后就直接到市区医院就诊的情况。
（四）医院对医生培养积极性不高，高水平医疗队伍发展持续性不足
医务人员的稳定性下降，使得医院缺乏培养医疗技术人才的动力，高水平医疗队伍发展的持续性面临挑战。
医疗机构不断增加，医生随时可以跳槽，这使得各个医院宁可“抢人”而不“育人”，不愿意培养自己的技术人员，以防培养好后立马走人。医疗卫生人才后继乏人，医疗质量止步不前。
（五）政府不再办医，但政府对医疗的监管不力，并面临新问题
政府职能转变，第一个关键是要实现政府变“办医院”为“管医院”。政府办医的状况已经得到了根本的改变，但是根据调研的情况，政府对医疗的监管急需加强。
1．医疗准入的监管缺乏。
宿迁在大力鼓励社会资本进入医疗服务市场的同时，降低了医院准入的门槛，不利于医疗服务质量的保证。医院的资质关系人民群众生命安全，医疗行业的管理具有相当的专业性，对医院的审批不仅应当看重资产，更应当看重管理的经验和资质。
由于审批手续简单，只要有钱，任何人都可以申办医院，政府目前更看重资产，而不是资质。在实际操作上，医疗机构准入的审批权实际在市长、县长手中，而不在卫生行政部门。
根据我们对相关人员的访谈，办医院需要交给政府一笔钱。由于政府审批医院的级别不同，收费标准也不一样，而新办的医院千方百计地想得到高级别的审批，所以政府通过这种权力敛财，也导致了一些名不副实的二级医院出现。
2．行业监管手段单一，质量监管不足。
政府对民营医疗机构监管到底管什么，怎么管，目前还是探索中的问题。江苏省卫生厅和宿迁卫生局的相关人员都提到，目前还没有明确的法律规定。因此在监管过程中主要采用奖励和惩罚等经济手段。由于监管不足，报告前文提到一些一级医院违反相关医疗规定执行大手术；过度医疗、检查和手术；药品以次充好；使用不正规的药品，甚至三无药品；能很快治愈的疾病用药剂量不足，延长治疗期等现象十分普遍。
3．财务监管不足，非营利性医院的赢利行为。
宿迁所有医院都进行了改制，而且主要是转为民营，很多医院还申报了非营利性医疗机构。但是调研发现，这些非营利性医疗机构还是实行了分红。
转制后，卫生部门基本上无法掌握医院经营的数据，医院上报什么就是什么，医院会倾向于上报有利于自身的数据，以非营利性的名义赢利。
4．与上级主管部门的协调机制不畅。
医疗卫生领域有一个自上而下的管理体系，改革后，如何使得新的机制能够与各级卫生主管部门相衔接，也是宿迁医改还没有解决好的问题。
公共卫生投入的长效机制没有建立
政府转变职能的第二个关键是实现政府承担公共卫生建设。按照医改的设计，通过医疗资产产权置换取得的资金投入公共卫生。政府承担公共卫生是完全正确的改革方向，但目前需要有机制来保障政府做到这一点。
1．医疗资产置换获得的资金有限，公共卫生机构也开始了市场化运作。
市级医院产权置换的资金主要投入了五大中心的大楼建设。下属县级公共卫生机构也是采用了同样的方式。这些建筑的规模在当地都是一流的。
将医疗资产置换筹集到的资金作为公共卫生的投入，没有持续性。卖医院只能卖一次，是“存量”，而公共卫生投入常年都需要，是“流量”。用“存量”补充“流量”是不可持续的。一旦资产置换的资金花完，公共卫生的投入又难以保障。实际上，新设置的五大中心基本没有发挥太大的作用。
我们在调研中了解到，五大中心也开始利用市场化的运作。120急救系统采取会员制，挑选一些医院进入120系统，每年交纳会员费50万元，医院自己准备急救车辆。政府确实减少了负担，但是这就破坏了急救系统的急救原则，医院更愿把有支付能力的病人拉到自己的医院。疾控中心将大楼出租，建立一个体检中心；妇幼保健中心也将建立妇产医院，托管给上海妇保医院；血液中心（中心血站）变为由群众义务献血后，血站卖血给医院，少部分钱上交政府，余下留用。
2．基层的公共卫生仍然投入不足。
政府对社区医疗服务和公共卫生的投入仍不足，管理不规范。我们在沭阳县一社区卫生服务中心了解到，理应由社区卫生服务中心承担的公共卫生职能，政府并不给补贴，计划免疫全靠群众自愿。由于现在医患关系比较紧张，给小孩打针风险较大，社区卫生服务中心也没有动力提供这些服务。
颜集镇卫生院周围的居民告诉我们，乡镇卫生院实际也是私人承包了，现在卫生院的惟一职责是接种疫苗。但是对于国家规定免费的儿童计划免疫疫苗，仍然要收费，价格是每人100元，儿童服糖丸也仍然要收两元钱。宿迁医疗系统一位不愿透露姓名的官员认为，政府是将钱投到了公共卫生服务中，然而在乡镇一级卫生院并没有按照改革预想的那样进行。
因此，公共卫生缺乏长效的投入机制。一方面，地方财政毕竟还不很丰裕；更主要的是，当地政府和卫生主管部门已经把医疗市场化认为是最有效的办法，甚至认为公共卫生事业也可以依靠市场来建设。当地卫生局官员甚至认为公共卫生并不一定要政府来办，只要有人愿意办，就让社会来办。但是目前毕竟慈善事业还没有得到很好的发展，社会资本办公共卫生也带着逐利的目标。
几个理论问题的探讨
（一）贫困地区医疗卫生定位和责任
从上世纪80年代以来，我国财政体制从高度集中的“统收统支”向分级分税财政体制演变，各级政府间的支出责任重新划分，中央政府将更多的医疗卫生支出职责交给了地方政府。这与世界上大多数市场经济国家通常由中央政府和省级政府为主承担医疗卫生支出的制度安排相反。上级政府把卫生筹资的责任转给下级政府，下级政府在财力拮据的情况下，又把筹资的主要任务推给了卫生机构，实质上是把难题交给了原本就失灵的市场。
在以GDP增长为政绩指标的激励机制下，地方政府只热衷于GDP、招商引资等指标。地方政府搞医疗卫生和教育，尤其是贫困地区政府，既没有积极性，也没有能力。这导致地方政府对一些公立卫生机构经费补助日益减少，或者直接将其变卖。地方财政卸包袱的冲动，可以说是医改市场化的重要原因。
因此，解决问题的关键，是坚持科学发展观，明确政府职责。中央政府必须通过有效手段保障全体公民都享有公共卫生和最基本的医疗服务，明确对贫困地区和贫困人口的财政补助标准。地区间财政能力差异的问题，应通过强化转移支付来逐级解决。
（二）“宿迁模式”解决不了“看病贵”的问题
“宿迁模式”把医疗卫生事业定位为“经营性行业”，并认为“只要是经营性的行业，就可以放到市场上去竞争，通过竞争降低价格，提高质量，改善服务”。我们认为这一定位是不准确的。
由于医疗行业存在的不确定性、外部性、垄断性和信息高度不对称性等特性，以利润为导向的市场化必然导致医疗行业的价格一路飙升，难以控制。美国就是典型的例子。
通过竞争来控制医疗价格的思路，短期内可能有效。但长期来看，医疗市场的竞争并不能导致医疗价格的下降。因为医院竞争的手段主要不是价格。我们注意到，只要有条件的医院都在努力扩大规模、引进设备，连乡镇卫生院也不满足于门诊的收入，要提升档次、做大手术。也就是说，医院的竞争主要表现为“非价格竞争”，即医院竞相提供最先进的高科技医疗服务，提升品牌。理论上，竞争的市场上只要供大于求，价格就可能下降。但是在医疗市场，如上面的分析，过剩的供给可以通过诱导需求来消化，医生可以让病人多消费，其结果是医院服务量的扩张与整体医疗费用的上升，竞争愈烈，费用愈高。这样下去，“看病贵”的问题只会愈演愈烈。这点是医疗卫生市场与其他消费品市场的巨大不同之处，也是当前理论和实践工作中的薄弱认识点之一。
（三）“引入市场机制”和“政府主办医院”并不矛盾
“政府主办医疗机构”和“引入市场机制”两者完全可以结合起来，同时结合市场和政府干预两者的优点，建立既有政府干预的公平性和成本可控性，又具有市场的高效性和灵敏性的制度。
我们在调研中发现，老百姓对宿迁人民医院（过去是当地最好的公立医院）比较信任，只要是有经济能力的或者是大病都会去人民医院，尽管原人民医院的医生有一定的流失，但老百姓对政府医院的信任还是比对其他医院强。
我们与医院院长和医务人员的交流中也发现，医院所有制并不是医院经营绩效的关键，医院院长和内部管理是医院成功的重要因素。
就我国的现状，应当保留相当数量的公立医院，并且由政府严格控制总费用。同时，要改进政府对医院的管理机制，使公立医院之间形成竞争，但是要彻底消除公立医院的赢利动机，使其之间的竞争不能是面向利润的竞争，而是控制成本、改进质量的竞争。
总结——宿迁医改其实是被逼出来的
宿迁的医改，通过公立医疗机构的转制，改变了政府直接办医的局面；通过引入社会资本，快速扩大了医疗资源，并形成了医疗市场的竞争格局，促使医疗机构引入企业经营机制，从而提高了医务人员的积极性，改善了医疗服务的质量，扩大了医疗服务项目，降低了挂号费、药品单价和检查项目单价。但是医改的最重要的目标：公共卫生发展和“看病贵”的问题还没有解决。
其原因在于，市场机制发挥作用也无法回避医疗卫生事业的自身规律。改革后，医院赢利动机并未消除，反而得到了加强；过快地开放医疗服务市场，一味追求资源总量的扩张，确实导致了大量不规范竞争行为的存在；由于信息不对称，医院总是可以通过各种手段来增加收益，都会竞相引进专家技术，购置更先进的医疗设备。
供给的增加导致医疗服务、检查、手术和药品过度使用，结果是医疗费用快速上涨，不仅仅浪费医药资源，而且还可能危害患者的健康甚至生命，还使得老百姓看病更贵。
虽然政府职能转变了，不再“办医院”了，但是政府“管医院”还有待加强，公共卫生还没有得到很大的加强，尤其是长效的投入机制还没有形成。一个客观原因是宿迁经济还不丰裕，政府还没有非常大的能力投入，更重要的原因是发展理念的问题。
宿迁卫生局长曾对媒体表示，宿迁医改敢以身涉险，其实是被逼出来的。根据我们的调研，这种改革方式是没有办法的办法，并不适合所有的地方。
从长期来看，相信如果政府调整对公共卫生建设的思路，加大对公共卫生和基本医疗服务体系的投入，加强政府主管部门对医疗和医药的监管；随着医疗市场竞争的发展，医院和医生行为的进一步规范，宿迁的医疗卫生体系未来将给当地老百姓提供便利、优质的服务。但是，这种发展模式完全符合理论和国际实践所体现的医疗卫生市场化，因此也将出现理论和大量国际实践所证实的结果——老百姓所承担的医疗负担将越来越重。

我国职业卫生服务机构有哪些

1979年：医疗改革“初露端倪”
1979年元旦，时任卫生部部长钱信忠提出，要“运用经济手段管理卫生事业”。 卫生部等三部委联合发出 《关于加强医院经济管理试点工作的通知》。此后，卫生部又开始尝试对医院实行“定额补助、经济核算、考核奖惩”。1980年，国务院批转卫生部《关于允许个体医生开业行医问题的请示报告》，打破了国营公立医院在医疗卫生领域一统天下的局面。
1985年：中国医改“元年”
1984年8月，卫生部起草《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，提出“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。”1989年，国务院批转卫生部《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》，医改在争议中继续前行。
1992年：向“医疗市场化”进军
1992年9月，国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》，卫生系统内部围绕“医院是不是掉到钱眼里”、围绕政府主导还是市场改革，两种思路开始针锋相对。
2000年：公立医院产权“变卖”
2000年，江苏宿迁掀开了在以后被冠以完全“市场化”的医院改制。这一举动的源头来自当年2月，国务院公布的《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，其中，“鼓励各类医疗机构合作、合并”，“共建医疗服务集团、盈利性医疗机构”，“医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税”等条目，被解读为完全“市场化”的医改开了绿灯。
2005年：医改风云突变
2005年6月20日，《中国青年报》将卫生部有关负责人 “市场化非医改方向”的观点传递给大众，一时间引起全社会普遍关注。有观点称，“看病贵”、“看病难”这两个难题主要应该靠政府，而不是让医疗体制改革走市场化的道路。“强化政府责任，医改应以政府主导，公有制为主导，坚持医疗卫生事业的公共品属性”等意见占据上风。
2007年：医改进入最后冲刺
卫生部部长陈竺在十届全国人大常委会第三十一次会议上，报告了城乡医疗卫生体制改革的情况，医疗改革进程再度进入公众视野。医改方案将提交2008年3月的“两会”讨论。至此，中国医疗改革近三十年的风雨征途进入了最后的冲刺阶段。

本文地址:http://www.dadaojiayuan.com/zhongyizatan/70289.html.

声明： 我们致力于保护作者版权，注重分享，被刊用文章因无法核实真实出处，未能及时与作者取得联系，或有版权异议的，请联系管理员，我们会立即处理，本站部分文字与图片资源来自于网络，转载是出于传递更多信息之目的,若有来源标注错误或侵犯了您的合法权益，请立即通知我们(管理员邮箱：602607956@qq.com)，情况属实，我们会第一时间予以删除，并同时向您表示歉意,谢谢!

上一篇: 湘潭发生一严重食物中毒事件一锅饭放倒···

下一篇: 中国卫生部举行全国非典疫情网络直报模···