中医学理论体系的内涵与框架构建（５）

中医学理论体系的内涵与框架构建（５）

六、中医学诊断治疗疾病的主要方法和特点

中医学诊断治疗疾病的方法，有辨证论治、辨病沦治以及专方专药等，而以辨证论治为主。它集中体现了中医诊治疾病的优势和特色。

（一）释辨证论治：

所谓“辨”，即分析辨别。所谓“证”，即证据，指与发病有关的各种因素。“辨证”就是指以中医理论为指导，收集和分析与发病有关的各种证据，从而对疾病的本质作出判断，也就是中医的诊断。“论治”是指根据“辨证”提出相应的治疗原则和方法。简言之，“辨证论治”就是以中医理论为指导，通过收集和辨析与疾病有关的各种证据，对疾病本质作出的诊断和据此提出的治疗原则与方法。

（二）辨证论治的主要内容

1．“证”的概念与范畴

对“辨证论治”研究和争论的核心问题集中于“证”的概念与范畴。对“证”的概念尽管见仁见智、众说纷纭，但是概括起来可归为两说：一是认为“证”是一个病理概念，是—个反映疾病本质，具有层次性、阶段性的病理概念。其内容包括症状、体征、证候群等。由于认为“证”本身已经具备揭示病因、病位、性质、态势等疾病本质的内涵，所以说，“证”是一个病理概念。另一说认为“证”是证据，包括与发病有关的各种资料和信息。“证”是“辨”的依据，而不是“辨”的结论。只有通过运用中医理论进行“辨证”得出的结论，才是一个反映疾病本质的病理概念。如果“证”已经是一个揭示病机、反映疾病本质的“病理概括”，那还需要再“辨”吗?

由于中医学是把“天-地-人”作为一个统一整体来认识生命过程和疾病过程的，因此，对疾病的发生与发展，往往不是从单一因素来考虑，对“证”范畴的认识就要宽泛得多。主要从“自然-生物-精神情志-社会”四个方面来收集和辨析与发病有关的各种因素。

其—，作为自然中人，中医认为气候的异带变化——“六淫”是致病的重要因素，认为“岁主藏害”，“地势使然”。因此，对“证”的收集应包括患者发病或发作加重时的季节、气候、时间特点，居住环境的方位、地势等地理环境特点以及生活小环境的影响，即：证包括与发病有关的时、地因素。

其二，作为生物之人，“证”除包括症状、体征之外，还应包括性别，年龄，体质，饮食习惯，劳逸，宿疾，遗传，妇女的经、产、育，也还包括发病与诊治情况，治疗反应，现服药物等，尤其必备就诊时患者的形、神、色、脉、舌、音、气、味等中医诊察指标。

其三，作为性情中人，“证”应包括患者精神状态，情志偏向以及对发病诱因的自我感受等。

其四，作为社会中人，“证”还应包括患者的职业特点、生活境遇的升降浮沉，意外打击和伤害等。

总之，中医是从“自然-生物-精神情志-社会”四个方面来收集有关发病的各种证据的。以此为据，运用中医理论进行辨析，以判断疾病的病因、病位、病性、病势，从而得出反映中医病本的诊断。

2．治疗法则举要

“论治”是在“辨证”基础上提出的相应的治则、治法、方药或其它治疗手段。尽管中医在具体治疗手段上多种多样，但是，其理论依据和治疗原则是一致的。举要如下：

（1）治病求本——“必伏其所主，而先其所因”

“辨证”的目的是求病本，相应的治疗也就要求治本。《素问·至真要大论》中所谓的“必伏其所主，而先其所因”，就是要针对病本进行治疗。治病求本是中医治疗学中最根本的一项原则。

（2）原发为本，治有先后

在错综复杂多变的临床表现中如何求本和治本，《素问·至真要大论》中有一段精彩的举例“病之中外何如？歧伯曰：从内之外者，调其内；从外之内者，治其外；从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外；从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内；中外不相及，则治主病。”这就是说，要从发病的先后来求本和治本。一般说来，原发为本，继发为标。即使当前继发病症很突出，但是它是在原发的基础之上发生和发展起来的，因此，就不能被当前表面的“盛”迷惑，仍应坚持治本，治原发为先。只有在二者之间不存在原发、继发因果关系，各为一病时，才应该治疗当前的主要病证。关于标本先后，中医还有“急则治标，缓则治本”的治则。这是指当新病、卒病急重、甚至危及病人生命，或病人痛苦难以忍受时，要考虑“急则治标”。

（3）三因制宜——因时、因地、因人

因时制宜：前文述及，人的生理、病因、病理均与自然界存在着相应关系。因此，分析病机、确定治则，都必须考虑当时的气候特点对发病的影响。“不知年之所加、气之盛衰、虚实之所起，不可以为工矣”(《素问·六节藏象论》)。中医对急性外感热病病因病机的分析和治疗中十分重视发病时的气候特点。例如同为“乙脑”，中医看来由于发病的季节不同、气候不同，有湿偏重、热偏重的区别，中医也可以分别诊断为“暑温”和“湿温”，属于不同的病名和病因，相应地在治疗上也就有着很大的不同。

因地制宜：由于居住的地理环境不同，如有方位的东、西、南、北、中之分，有地势的高下之异，可以造成体质、疾病表现的差异，需要因地制宜。

因人制宜：中医学认为，由于人的禀赋、体质、性别、年龄、形体器官、精神情志、生活境遇等之不同，其易感的疾病不同，所谓“因形而生病”。即使是同一病因，同时受病，不同人的临床表现也可以不同。

三因制宜是中医治则的一大特点，是天、地、人一体指导思想在治疗学中的的具体体现。

（4）据胜复之理，衰其邪气——“寒热燥湿，衰之以属”

在气化论中已述及，六气之间通过“胜复”机制实现自调自稳。人体自身也存在这样一种自调自稳的机制。当致病邪气超过人体祛邪能力不能自调而发病时，就需要运用药物或其它治疗手段，以胜复之理通过治疗，恢复自调。所谓“时必顺之，犯者治以胜也”(《素问·六元正纪大论》)，“寒热温凉，衰之所属”。

（5）证有真假，治有逆从——“正者正治，反者反治”

所谓“正者正治”，即临床表现和证候性质一致者，就要用正治的方法，亦即用“治热以寒”、“治寒以热”的方法治疗。正治法系由于其所用的方药与证候性质相反，所以治法又称逆治法。所谓“反者反治”，即临床表现与证候性质相反者，需要用反治的方法，亦即用“治热以热”、“治寒以寒”的方法来治疗。由于反治法所用的方药与临床表现一致，所以反治法又称从治法。

（6）证有微甚，治有轻重——“微者调之，其次平之，盛者夺之”

所谓“微者调之”，即疾病在轻浅阶段，人体本身具有自调能力时，不必用重剂，只需轻剂帮助人体恢复自凋，故治以“轻”。“其次平之”，即在疾病较重情况下，邪气较盛，所以必须使用稍重之剂以平定病势，故治以“平”。“盛者夺之”，即邪气亢盛，病情急重者，必须用重剂攻邪，邪不去则正不复，故治以“重”。

（7）中病则止，过则伤正——“大毒治病，十去其六”

《素问·五常政大论》谓：“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九，谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也”。“大毒”、“常毒”、“小毒”、“无毒”，是指药物毒性的大小或有无。药物虽然可以用来攻邪，但是也可以伤正。即便是“无毒”的药物，由于其性味的偏胜，也不宜长期大量使用。

（8）药以纠偏，久用必偏——“气增而久，夭之由也”

中医认为，使用药物治疗都是运用药物性味的偏胜来纠正人体的偏胜或偏衰。不但祛邪药物要掌握中病则止，就是扶正药物亦不可过服、久服，否则就会导致人体出现新的偏胜。正如《素问·至真要大论》谓：“久而增气，物化之常也，气增而久，夭之由也”。这句话告诫我们，久服、过服某些药物，必然会造成新的偏胜，甚至可能造成偏绝或暴夭。

（9）阴阳自和，以平为期———“谨察阴阳所在而调之，以平为期”

中医治疗疾病的出发点和归宿，对治疗分寸的掌握，是以追求人体自调能力的恢复为标尺的。在《素问·至真要大论》中多次提及“以平为期”的问题，如“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，“以平为期，而不可过”。

（10）急需攻邪，重身无碍——“有故无殒，亦无殒也”

在《素问·六元正纪大论》中谓：“妇人重身，毒之何如?”歧伯曰：“有故无殒，亦无殒也。”这是指妇人在怀孕的情况下，如果病邪太盛危及生命急需攻邪时，当攻则攻，这是指特殊情况。当然，中医还有“妊娠用药禁忌”，这是指一般情况而言。

（11）药食并举，治养结合——“药以祛之，食以随之”，“必养必和，待其来复”

“七篇”中，根据不同年份不同气候条件下，食物和药物质量优劣的不同，提出了具体的“药食宜”。后世更将此发展为食疗学，成为中华饮食文化和康复学中的重要组成部分。

当疾病进入康复阶段，病后体虚，有待于人体自调能力的恢复的人是需要一定时间的，切不可操之过急。《素问·五常政大论》谓：“其久病者，有气从不康……化不可代，时不可违……养之和之，静以待时……无代化，无违时，必养必和，待其来复。”

（12）未病先防，已病防传——“上工不治已病治未病”

中医典籍中，关于“治未病”的论述颇多，归纳起来，其义有五：其一是顺应四时变化以养生，此属未病先防，预防为主；其二是注意发现疾病的先兆病征，以便早期发现早期治疗；其三是选择最佳治疗时间，特别是对一些发作性疾病，宜在发作前施针投药；其四是已病防传；其五是张仲景在《金匮要略》中对“治肝补脾”所做的精巧发挥，提出根据五脏一体，相承相制的关系，在治疗本脏疗效不佳时，通过调节其所不胜的未病之脏以协助治疗已病之脏。总之，治未病这一原则贯穿于从养生、预防和治疗的全过程。可以说，“治本病”是中医特有的，也是最高的治疗原则。

综上所述，辨证论治这一理论体系具有极为广泛、丰富的内涵，以其为基础，中医形成了特有的诊疗体系。两千多年来，辨证论治的理论体系一直指导着中医的临床实践，并成为中医学理论体系的重要组成部分。⑤（未完待续）

人物链接：许家松，中国中医研究院研究员，研究生部教授，博士生导师。长期人事中医基础理论的研究、教学和内科临床工作。对肾病、肝病、发热等多种内科疾病的中医诊治疗效显著。代表性专著有《黄帝内经素问运气七篇讲解》、《温病条辨讲解》、《温病汇讲》等。

你认为我国中医理论中包括哪些哲学思想理论的应用？

现代中医有三个哲学观（相似分形观）精气学说、阴阳学说和五行学说，是中国古代有关世界本原和发展变化的宇宙观和方法论，是对中医学理论体系的形成和发展最有影响的古代哲学思想，也是中医学的重要思维方法。中医学理论体系约形成于战国至秦汉时期。在“诸子蜂起，百家争鸣” 的时代，中国古代哲学思想得到长足的发展，代表文化进步和科学发展的精气学说、阴阳学说、五行学说，不仅盛行于天文、地理、政治、兵法、农业、历法等多个领域，而且也渗透到医学领域，对医学理论体系的形成产生深刻的影响。精气学说、阴阳学说和五行学说的基本观点和方法引入中医学，与中医学自身固有的理论和经验相融合，用以阐释人体的形态结构、生命过程及疾病的原因、机理、诊断、防治等，成为中医学方法学体系的重要组成部分。古代哲学思想和方法渗透到中医学中，帮助中医学构筑了独特的医学理论体系；而中医学对人体的形态和生命现象的观察和认识，又是古代哲学思想与方法萌发的土壤。古代哲学的精气学说、阴阳学说和五行学说，主要是在中医学对人体生命现象的观察、体悟之积累的基础上，与对自然现象的观察和推理而获得的认识相结合，再进一步抽象、纯化而形成。精气学说、阴阳学说和五行学说的基本观点和方法引入中医学，构建了中医学的思维方法体系，反映了中医学思维方法的特点。中医学的思维方法，是中医学对人体的生命、健康、疾病等医学重大问题的理性认识过程和方法的总和。一般可分为两个层次：古代的哲学思想如精气学说、阴阳学说和五行学说，是其较高层次；观物取象、外揣、类比、演绎等较具体的方法，是其较低层次。较低层次的思维方法一般都由较高层次者所涵括，因而本章将重点介绍精气学说、阴阳学说和五行学说的基本观点和方法及其在中医学中的应用，并从中概括出中医学思维方法的主要特点，而将一些具体的思维方法融入其中来阐述。精气学说，是研究精气的内涵及其运动变化规律，并用以阐释宇宙万物的构成本原及其发展变化的一种古代哲学思想，是对中医学影响较大的古代哲学思想之一。它滥觞于先秦时期，两汉时被“元气说” 同化。由于先秦至两汉正值中医学理论体系的奠基时期，故此时盛行的精气学说必然对中医学理论体系的建立有着深刻的影响。一、古代哲学精与气的基本概念精与气的概念，在古代哲学范畴中基本上是同一的，但在中医学是确有区别的。为了便于正确认识精与气的古代哲学概念与中医学内涵，暂将其分开叙述。一精的基本概念精，又称精气，在中国古代哲学中，一般泛指气，是一种充塞宇宙之中的无形（指肉眼看不见形质）而运动不息的极细微物质，是构成宇宙万物的本原；在某些情况下专指气中的精粹部分，是构成人类的本原。精气，首见于《周易·系辞上》与《管子》，在《吕氏春秋》、《淮南子》及《论衡》中也有所记叙。《周易·系辞上》说：“精气为物。”认为宇宙万物由精气构成。《管子·心术下》说：“一气能变曰精。”认为精即精微的、能够运动变化的气。《淮南子》称气为精，认为精是构成世界万物的原始精微物质，是宇宙万物生成的共同物质基础。上述各家，皆认为精是宇宙万物的本原，因而与气的内涵是同一的。《淮南子》又把精（或气）分为精气与烦气两类，如《淮南子·精神训》说：“烦气为虫，精气为人。”人类禀受精气而生，动物类禀受烦气而成，故人与动物不仅形体有异，而且人的精神、情感、智慧也为动物所不及。《论衡》认为精气是元气的最精微的部分，是构成人体及其道德精神的精微之气。精气概念的产生，源于“水地说”。古人在观察自然界万物的发生与成长过程中，认识到自然界万物由水中或土地中产生，并依靠水、地的滋养、培育而成长与变化，因而把水、地并列而视为万物生成之本原。如《管子·水地》说：“地者，万物之本原，诸生之根菀也。”又说：“水者，何也？万物之本原也，诸生之宗室也。” 自然界的水即天地之精，万物赖以生长发育之根源，因而在“水地说” 的基础上引申出“精”的概念，嬗变为精为万物之原。人类自身的繁衍，是男女生殖之精相结合而成，亦可说成是水凝聚而成。如《管子·水地》说：“人，水也。男女精气合而水流形。” 水，即精，凝停相合而为人。中医学有关精的认识，对哲学中精气概念的形成亦有重要的启发作用。如《周易·系辞下》说：“男女构精，万物化生。”把本为医学中男女两性之生殖之精相结合形成胚胎之论，进一步推理为雌雄两性之精相结合而生成万物，进而再引申为天地阴阳精气相合而万物化生。如此把具体的生殖之精抽象为无形可见的天地精气。精气的概念虽源于“水地说”，但水、地皆为有形物质，人体内的精也属有形之物，都与“有生于无”（《道德经·四十章》）的基本假设相违背，故皆难成为宇宙万物的生成本原。《周易》与《管子》把精的概念抽象为无形而动的极细微物质。《内经》亦认为精是充塞于太虚（宇宙）之中的极细微物质，如《素问·五运行大论》说：“虚者，所以列应天之精气也。”如此将精气的概念规定为存在于宇宙之中无形而动的极其精微的客观实在，是宇宙万物的共同构成本原，从而与气的概念同一，汇流于气学范畴中，发展为“气一元论”。中医望诊，主要是对病人从全身或局部的、以及排出物观察，诊断病情的方法，尤其是，有着非常重要的作用。望神中医认为神是机体生命活动的体现，形神兼备是一个正常人所具有的。它通过目光神态、面部表情、形体动作、语言气息、反应能力等表现出来。望神要分清得神与失神、假神。 1.得神：病人目光灵活、明亮有神、语言清晰、神志清楚、呼吸调均、肌肉润泽、大小便控制自如。说明病人脏腑功能不衰，即使有病也会预后良好。 2. 失神：病人目光迟钝、无光彩、瞳仁呆滞、面色晦暗、呼吸异常、肌肉消损、反应迟钝、甚至神志昏迷、或突然昏倒。说明病人脏腑功能衰败，病情重，预后不良。 3.假神：病人突然精神转好，颧红、两眼突然有光，但眼球呆滞不灵活，食欲增加。这是垂危病人将要死亡的表现。望面色正常人的面色红润光泽，表现人体气血充盈、脏腑功能旺盛。病人的面色由于疾病的原因可使皮肤发生异常变化，称为“病色”，病色一般分为青、赤、黄、白、黑五种。 1.青色：主寒证、痛证、瘀血证、小儿惊风和肝病。表明经脉瘀阻、气血不通。 2.红赤：主热证。是血液充盈于皮肤脉络的表现。当人体热盛时，血液运行加快，面红赤。满面通红者属实热证，慢性病中出现两颧嫩红，常有低热、自己感觉发热则属虚热证。久病病人，面色苍白时红时消，属真寒假热危重证。 3.黄色：主湿证、虚证。面色淡黄无光泽是脾胃气虚，气血不足所致。面色黄如桔皮，眼白发黄为湿证。面色黄而消瘦者，多见于胃病虚热；黄而色淡者属胃病虚寒。 4.白色：主虚寒证、血虚证。虚寒证面色白而浮肿。血虚证面白而消瘦。这是由于气血不足不能养荣机体的表现。面色突然苍白、出汗量多、四肢冷是阳气虚脱，或失血过多的急症。面部白斑或白点常见于肠道寄生虫的病人。 5.黑色：主肾虚证、寒证、痛证、瘀血证、水饮证。寒证、痛证、瘀血证由于肾阳虚衰，水饮不化，血行不畅，故面呈黑色。眼眶周围发黑为痰饮证。

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