母儿血型不合

母儿血型不合

本病是孕妇与胎儿之间因血型不合而产生的同族血型免疫性疾病。胎儿由父亲遗传而获得的血型抗原恰为母亲所缺少，此抗原通过胎盘进入母体，刺激母体产生相应的免疫抗体，抗体又通过胎盘进入胎儿体内，抗原抗体相结合而使胎儿红细胞凝集破坏，发生溶血。根据胎儿或新生儿溶血的严重程度，可致新生儿早发性黄疸，心力衰竭或核黄疸后遗症，甚至流产、死胎。

本病常见的有ABO血型系统与Ｒh血型系统两大类，其他血型系统不合则少见。在所有妊娠中约有20～25%为ABO血型不合，而真正发生溶血的只有2～2.5％。上海市13个单位近18年来共检出835例母儿血型不合，其中Rh不合占1.46％，MN不合占0.1％，ABO血型不合占85.3％，女性较男性为多（约为3：1）；由于各民族Rh血型分布不同，Rh血型不合的发病率差异很大，美国白人Rh阴性者约为15％，黑人为5.5％，我国汉族99.7％为Rh阳性，故Rh溶血病在我国少见，但我国少数民族比汉族Rh阴性者为多，回族为0.47％，维吾尔族为4.96％，故在少数民族地区，仍应注意Rh溶血性疾病。凡母亲为Rh阴性，父亲为Rh阳性，其子女并非全部而只有65％可能为Rh阴性。因为父亲的抗原是纯合子（homozygote），其精子全为抗D抗原，故胎儿全为Rh阳性。如父亲抗原为杂合子（heterozygote），其精子只有半数含D抗原，尚有一半不含D抗原，故胎儿只有一半为Rh阴性。如胎儿系Rh阴性，母亲虽为Rh阴性，亦不可能发生Rh溶血性疾病。Rh阴性的母亲只有５％发生溶血。

ABO血型不合（ABObloodgroupincompatibility） 多见于母亲为O型，胎儿为A型或B型，母亲为胎儿的A型或B型抗原致敏而产生IgG抗A或抗B免疫抗体，抗原抗体结合而发生胎儿或新生儿溶血。O型母亲血清中的抗A及抗B抗体为IgG免疫抗体，分子量较小，较易通过胎盘进入胎儿体内，引起溶血，而A型（B型）母亲血清中的抗B（抗A）抗体为IgM，分子量大，不能通过胎盘，故母亲为O型，较A型或B型易于发生溶血病。ABO血型不合可于第一胎发病，因其抗A或抗B免疫抗体，不仅早已存在于孕妇血清中，且可来自预防注射以后。母儿ABO血型虽有时不合，但临床不一定发病，有人认为胎儿体液中存在A或B型血型物质，来自母体的免疫抗体在未与红细胞接触以前，即被血型物质中和。另有一说法即新生儿红细胞的抗原较少，即便产生溶血也不重，被破坏的红细胞产生的胆红素很快被肝脏清除。在分娩过一次ABO血型不合溶血病的新生儿以后，约1／3比第一胎更重，1/3同前，1／3较第一胎为轻。

Rh血型不合（Rh blood group incompetibility） 发生于孕妇为Rh阴性、胎儿为Rh阳性者。胎儿的Rh阳性抗原经胎盘到达母体，刺激母体产生相应抗Rh抗体，此抗体经胎盘再回到胎儿，造成溶血。少数情况下，ABO系统与Rh系统不合的溶血同时存在时，Rh阳性的红细胞进入母体后，很快被抗A或抗B抗体所中和，故ABO血型不合有减轻Rh血型不合严重性的作用。

诊断：一、病史 凡以往有死胎、流产、早产或新生儿出生后很快死亡或于出生后24～36小时内出现黄疸者，应及时想到并怀疑本病。

二、血型检查及抗体效价测定

（一）孕妇及其丈夫均需作血型检查，如丈夫为A型、B型或AB型而孕妇为O型者，则可能发生ABO血型不合。如丈夫为Rh阳性，孕妇为Rh阴性，则可能发生Rh血型不合。反之，丈夫为Rh阴性而孕妇为Rh阳性时，则不可能发生Rh溶血病。

（二）如孕妇血清学检查阳性，说明已被致敏，应定期测抗体效价。孕28～32周，每二周测一次，＞32周的，每周测一次。Rh血型不合抗体效价在1:32以上，ABO血型不合抗体效价在1:152以上，提示病情严重，应结合过去病史及其他检查所见，考虑终止妊娠。抗体效价测定虽可作为处理的参考，但不能作为唯一的诊断方法，尤其对以往有溶血病史的孕妇，其体内原来即存在免疫抗体，所测抗体效价很难断定是否出自本次妊娠。

血清学诊断方法：取孕妇血液6ml（5ml自凝血，1ml抗凝血）。另取丈夫血液2ml，加入抗凝管内。凡当地无条件作特异抗体检查者，可将血样置冷藏用冰瓶或大口保温瓶内，加入冰块，盖紧，并用棉垫包裹，尽速送有条件单位检验。母儿血型不合者，存在于血清中的抗体有完全与不完全两种。后者能通过胎盘进入胎儿体内，故测定孕妇血清中的不完全抗体及其效价，对估计胎儿有临床实用意义。常用的测验方法如下：

１.盐水凝集试验 检查血清中是否含有完全抗体。血清完全抗体与红细胞抗原在生理盐水中出现凝集。

２．胶体介质试验 检查血清中是否含有不完全抗体。血清不完全抗体与红细胞抗原在胶体介质中出现凝集。

３．木瓜酶试验 用木瓜酶处理红细胞后，再与血清不完全抗体结合，而可在生理盐水中出现凝集。

４.直接或间接抗人体球蛋白试验（Coombs试验）凡表面结合不完全抗体的红细胞称为致敏红细胞。人体球蛋白是一种抗原，用来免疫动物而产生抗人体球蛋白血清。将抗人体球蛋白血清与致敏红细胞表面的球蛋白抗原发生特异反应而出现凝集，从而显示有不完全抗体的存在。直接法是检查红细胞上有无不完全抗体吸附，用于新生儿。间接法是检查血清中有无不完全抗体存在，用于孕妇及新生儿。

以上四项检查中任何一项为阳性，说明血液中含有免疫抗体。再将含有免疫抗体的孕妇血清与已知抗原D（用5％Rh阳性红细胞），依上述方法检查孕妇血清中的免疫抗体，如出现凝集，结果为Rh阳性，然后再稀释而测定其效价，诊断即可确定。

此外，在检查新生儿血型时亦要注意抗体遮断所造成的假阴性，须取红细胞作释放试验。因抗体与相应的抗原发生凝集或致敏，其结合是可逆的，如改变某些物理条件，抗体又可从结合的细胞上解脱下来，如Rh假阴性之红细胞在45℃水浴后，即能释出不完全抗D抗体，从而证明患儿为Rh阳性，否则为阴性。释放试验亦可用于诊断ABO血型不合。

三、B型超声检查 如胎儿有严重溶血，B型超声检查可显示典型的水肿儿状态。胎儿腹腔、胸腔均可见积液；胎儿头颅可见双重光环（头皮水肿）、心脏扩大、肝脏肿大；胎盘实质内光点甚少（胎盘水肿增厚且大）。但轻度溶血时，则无以上典型表现。

四、羊膜穿刺术（amniocentesis） 在B超监护下吸取羊水，用分光光度计（speｃtroph tometer）分析羊水中胆红素吸光度。胆红素于450mμ处吸光度差（△OD450），＞0.06为危险值，0.03～0.06为警戒值，＜0.03为安全值。亦可测定胆红素含量，孕36周以上胆红素正常值为0.513～1.026μｍol／L（0.03～0.06ｍg/dl），如增加至3.42μmol／L（0.2mg/dl），则提示胎儿有严重溶血。

（一）羊膜腔穿刺的指征 羊膜穿刺的指征应严格掌握，对过去有新生儿溶血症分娩史，且本次妊娠孕妇抗体效价又很高，则检查羊水中胆红素含量，可确切了解胎儿的溶血程度，以便及时采取对策。羊膜穿刺时间，一般最早在妊娠30～32周开始，必要时每2周重复一次。对过去新生儿溶血发病早或死胎发生早者，亦可酌情提前作羊膜腔穿刺，一般可在前次终止妊娠孕周的前4周进行。

（二）羊水中胆红素含量与胎儿情况的关系 Liley根据数百例羊水胆红素测定，绘图说明羊水中胆红素光密度与孕周的关系。图分3个区带，然后将羊水在波长450ｍμ处的光密度读数，减去基线的光密度读数，落在半对数表的相应的孕周上。处于第一区带则很少或不发病，处于第二区带或接近第三区带，则为中度新生儿溶血症，处于第3区带说明胎儿有严重溶血，如近期内（7天）不中止妊娠很可能死亡。有人认为其诊断准确率达94.4％，但一次测定不足为凭。应于数日内重复穿刺。如高值不变或继续升高，提示诊断可靠性强。

（三）羊膜穿刺的注意事项 首先应在B超下作胎盘定位，尽量避开经胎盘穿刺，以减少胎儿、母体不必要的出血。如穿出的羊水混有血液，可影响化验结果的正确性，因胎儿血中胆红素含量较羊水中含量大25倍，故穿刺应准确而轻柔。羊水取出后，应立即放入棕色小瓶，或以黑纸或锡纸包裹的试管中，减少或避免光照。如穿出的羊水呈深黄色，提示胆红素含量很高，应作下一步处理的准备。

产后诊断：对有早发性黄疸的新生儿、水肿儿、出生前未明确诊断者，应立即检查新生儿及孕妇血型以排除新生儿溶血，同时根据以下检查结果判断：①血红蛋白＜14g/dl（脐血），网织红细胞＞6％，有核红细胞＞2～5％；②脐血胆红素＞51μmol/L（3mg/dl），出生后72小时＞342μmol／L（20mg/dl），已达危险值，则有新生儿溶血的可能，需进一步观察黄疸发展的情况，并取血作抗人体球蛋白试验（Cooms试验）。

一般来说，ABO血型不合的黄疸较轻，贫血不太严重，红细胞呈球形改变，胆红素72小时内较少超过205μmol/L12mｇ／dl＝。Rh血型不合者一般脐血Hb＜14g/dl，胆红素＞68μmol/L（4mg/dl），出生后24小时出现黄疸，贫血严重者明显苍白，或伴有心衰症状，有核红细胞增多明显，可达25～100％。临床症状随溶血进展而加重，约25％由于溶血严重而成为死胎或水肿胎儿。但值得注意的是重型ABO溶血很像Rh溶血病，而轻型Rh溶血又似ABO血型不合。据报道尚有1％母儿血型不合是由于少见血型引起的，如母子ABO及Rh血型相同，而新生儿有早发黄疸，且Coomｓ试验阳性者，应考虑到少见血型引起的溶血病。

治疗：本病西医主要采用胎儿宫内输血，换血，终止妊娠等方法治疗，效果不好。中医治疗以清热化湿、解毒、疏肝利胆退黄为基本原则，佐火血化瘀，健脾导滞。疗效显著。

[临床疗效]采用纯中药治疗ABO型溶血症62例，新生儿全部存活，4天开始退黄，11~14天完全消退。应用23例严重RH血型不合者22例新生儿存活，1例死胎。本方没有任何副作用。

新生儿和母亲血型不对造成死亡是怎么回事？

母亲的RH阴性血型与孩子的RH阳性血型不符就会发生。如果母亲是RH阳性血型是不会生出RH阴性血型的孩子的，所以不会发生溶血。
新生儿溶血症由于母亲的血型与胎儿（或婴儿）的血型不合，在母亲体内产生一种血型抗体，这种抗体可以破坏胎儿（出生前）或婴儿（出生后）血中的大量红细胞，而引起溶血。溶血可发生于胎儿期，出生后仍继续不止。
Rh血型不合引起的新生儿溶血症通常是母亲为
Rh阴性，胎儿为Rh阳性而血型不合并引起溶血，一般第一胎不发病，而从第二胎起发病，但如果Rh阴性的母亲在第一胎前曾接受过Rh阳性的输血，则第一胎也可发病。Rh血型不合所致溶血常较A、B、O血型不合为严重。

母婴血型不合怎么办

病情分析:
母儿血型不合主要是孕妇和胎儿之间血型不合而发生的疾病,可使胎儿红细胞凝集破坏,引起胎儿或新生儿溶血症.患儿常因严重贫血,心力衰竭而死亡;或发生严重黄疸,病死率高,即使幸存,患儿智力发育也受影响.

一,病因

母儿血型不合,常见的有Rh血型不合和ABO血型不合两大类型,分述如下：

1.Rh血型不合 当孕妇血型为Rh(－),丈夫为Rh(＋),胎儿也是Rh(＋)时,可以有少数胎儿红细胞带着Rh因子(抗原)进入母体,使母体致敏产生抗体,这些抗体经过胎盘进入胎儿血循环,抗体与抗原相遇发生溶血.随着妊娠次数增多,母体内抗体也逐渐增多,抗原抗体反应所造成胎儿贫血,也依妊娠次数增多而愈来愈严重,甚至发生死胎.第一胎婴儿每能幸免罹病.如孕妇过去有流产或输血史,则尔后第一次分娩胎儿也同样可患病.大多数Rh血型不合患儿出生后24小时内病情进展较快.在我国Rh(－)者明显少于国外,其中约5％Rh(－)母亲的胎儿有溶血病.虽然发生率不高,但病情严重,往往引起胎婴儿死亡及严重后遗症,故应予重视.

Rh血型系统已确定有C,D,E,c和e五种抗原,各抗原中以D抗原的抗原性强,引起Rh血型不合溶血症的发生率较高,故临床上首先以抗D血清(抗体)检验其为D(＋)或D(－),临床上将D(＋)／（－）通常称为Rh(＋)／（－）.

2.ABO血型不合 一般孕妇为O型,胎儿为A型或B型,同样可以发生新生儿溶血症.ABO血型不合比较多见,约占妊娠总数的20％～25％,而发生溶血症者仅2％～2.5％,且一般都较轻.这是由于胎儿含有或多或少的可溶性A或B物质,能中和A及B抗体的缘故.症状较轻的ABO溶血症容易与新生儿生理性黄疸相混淆,部分发生严重的溶血症,其进展速度较慢,有时在出生后第3～5天才达到高峰.
意见建议:
二,诊断要点

1.病史 有流产,早产,死胎史或新生儿黄疸,则有血型不合可能,应作血型检查.

2.新生儿临床表现 在出生后24小时内出现黄疸(ABO血型不合者可稍晚),进行性加剧,肝脾肿大,且严重贫血.婴儿出生后立即呈现苍白甚至轻度水肿者,若不及时处理,数日内可出现精神萎靡,嗜睡及吸吮反射减弱,甚至抽搐等核黄疸症状.

3.实验室辅助诊断

(1)血型检查：对疑有母儿血型不合者,可在妊娠早期对孕妇及其丈夫或婴儿进行血型检查.①Rh血型不合者,母D(－),父D(＋).如D抗原无不合而临床高度怀疑者,应进一步检查Rh系统其他抗原;②ABO血型不合者以母O型,父AB型多见,父A型,B型也可发生本病.

(2)血不全抗体检查：①Rh不合的孕妇应夫妇双方查Coomb试验,阳性者应查抗D抗体及滴度.效价≥1∶32时提示病情严重.②ABO不合的孕妇也应夫妇同时抽血测定孕妇血中对其丈夫红细胞的免疫抗A或抗B抗体及其滴度,效价≥1∶64时才有意义,≥1∶512时提示病情较重,应住院治疗.

不全抗体检查孕早中期应每1～2个月检查1次,在妊娠28～32周间应每2周测定1次,妊娠32周以后每周测1次.

为加强孕期保健,怀孕前夫妇双方一定要查血型,以便早期发现血型不合,预防治疗.
生活护理:
三,处理

1.妊娠期 孕期应加强胎儿监护,如果抗体效价升高,可给孕妇服中药茵陈蒿汤加减(茵陈,黄芩各10克,制大黄4.5克,甘草6克),每周1次,直至分娩为止.也可口服有免疫作用的中药(当归,川芎,木香,益母草,白芍等),对ABO不合者有一定疗效,但Rh不合者效果不明显.为提高胎儿抵抗力,可在妊娠24周后,30周,33周左右静脉滴注葡萄糖加维生素C10毫克.每日吸氧3次,每次20分钟.维生素E30毫克口服,每日3次.对重症者可考虑子宫内输血.如妊娠已近足月,过去又有死胎或死产史者,可考虑引产.如ABO血型不合抗体效价在1∶512以上,Rh血型不合抗体效价在1∶32以上,应考虑引产.除非有剖腹产指征,一般不需剖宫,可经阴道分娩.但如临产后产程进展不顺利,应放宽剖宫术指征.

2.产时 产妇吸氧,避免用麻醉药及镇静药.新生儿娩出后立即断脐,以减少进入其体内的抗体量.脐带应留7～8厘米长,立即以1∶5000呋喃西林湿纱布包裹,每天更换一次,以备换血时用.脐血送查有关化验.

3.新生儿 分娩时子宫收缩,大量抗体通过胎盘进入新生儿体内,大量红细胞遭破坏,产生严重贫血.新生儿肝脏,特别是早产儿肝脏不能处理大量胆红素,故黄疸逐渐发展.当胆红素过高时,损害中枢神经,最后可发生核黄疸抽搐死亡,故需积极治疗.①强的松2.5毫克,每日3次,以促使肝葡萄糖醛酸酶成熟,促进葡萄糖醛酸与间接胆红素结合成为不能通过血脑屏障的直接胆红素,以减少核黄疸发生;②每日静脉输入25％白蛋白10毫克／千克体重,或稀释于5％葡萄糖溶液中缓滴;③口服葡萄糖水有利于间接胆红素转变为直接胆红素;④苯巴比妥,每日5毫克／千克体重,分3次口服,共5～7天,亦有肝酶诱导作用;⑤中药三黄汤加茵陈促使胆红素排泄也有效果;⑥光照疗法,用蓝色荧光照射新生儿全身,能促进间接胆红素氧化分解成水溶性,并从胆汁排出,简便有效,现临床应用较多;⑦换血输血,近年来由于治疗上的进展需换血的患儿已较少见.

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