关注降脂药物的不良反应

关注降脂药物的不良反应

降脂药物大量长期使用有一定的不良反应，但研究表明，长时间5年以上应用大体上是安全的。

大多数病人对烟酸及消胆胺多耐受良好。他汀类主要副作用为肝功能异常和肌病，因此需定期(3～6个月)监测肝脏的酶和血清肌酸磷酸激酶(CPK)。但实际上，药物引起肝功能及CPK异常的发生率很低，且一般轻微，停药或减量后一般即恢复。贝特类最常见的不良反应为胃肠道反应，其中有的可致结石，故胆结石或胆囊病者禁忌。

消胆胺与贝特类联用，以及他汀类药物与烟酸合用均属安全有效。贝特类与他汀类合用虽也十分有效，但偶有发生肌病和横纹肌溶解的危险。在必须使用他汀类时，最好选氟代他汀或西立伐他汀，因其代谢酶为双酶系代谢，与其他他汀类药物不同。或者他汀类晚服，而贝特类晨服，隔开时间，避免同时使用时代谢酶P4503A4导致他汀类诱发肌病、肌溶解。Ⅰ型、Ⅴ型高脂血症，甘油三酯(TG)＞11.3毫摩尔/升，需立即加服大剂量贝特类，也可加服鱼油制剂。

高脂血患者用药要注意些什么？

要在专科医生指导下用药

高脂血症的控制一般需要很长时间甚至终生进行，所需费用不菲，而且目前所有降脂药物均有一定不良反应，因此，首先强调非药物治疗，尤其是饮食治疗的必要性，这是高脂血症治疗的首选及基本措施。因此在临床上，一般在采取药物干预之前，医生会制订3～6个月严格的饮食控制方案，再根据饮食控制后的血脂水平决定是否要做药物治疗，以及应用何种药物。临床一般只有低密度脂蛋白严重升高超过5.72毫摩尔/升才直接选择药物治疗。

对于原有严重的冠心病或者有较多严重危险因素的患者，药物治疗对他们的健康最有益，起效最快。用药降血脂具有一定意义的是那些处于发生冠心病高度危险状态，例如患有动脉粥样硬化，并且伴有多种危险因素或胆固醇明显升高的人。而对于中度胆固醇升高又无其他危险因素的患者用药意义不大。

对于妇女，根据患者的绝经期和其他危险因素，综合考虑用药，绝经前一般冠心病发病率低，可用非药物方法防治，如果有严重危险因素的高脂血症者应考虑药物防治。绝经期后妇女高脂血症发生机会增多，冠心病危险性也增高，故应积极治疗，除一般常用药物外，还可考虑雌激素替代疗法。对于老年人，用药要慎重，降血脂的同时注意观察患者本身身体情况，调整用药的剂量。

肝脏功能不好、活动性肝炎、怀孕或哺乳期妇女等多种情况是不能随便用药的。

高脂血症必须在专科医生的指导下用药。它涉及很多专业知识，须专科医生作出严格的临床分析，谨慎用药，制订详细的治疗方案，并随时根据血脂变化情况而调整用药。

不能用保健品代替正规治疗

有些高脂血症患者认为深海鱼油等保健品有特别好的降脂作用。当然，不可否认深海鱼油中富含多种不饱和脂肪酸能起到一定的降脂作用。应该明确一点，这种降脂作用因高脂血症的类型不同而各异，它主要降低三酰甘油水平，高胆固醇血症在它的作用下，却可以很猖狂。其他保健品如银杏叶、大蒜精油等作用也相当缓慢。以银杏叶为例，来自不同生产渠道的产品，银杏叶的含量也各异，大都需长期服用才会起到一些降脂作用，且降脂作用不明显。可见，降血脂保健品只能作为辅助治疗，病人不应盲目迷信其功效，因此放弃正规降血脂治疗更是不明智之举。

正确看待降脂药的不良反应

降脂药的药效在短时间内很难发挥作用，因此，病人无一例外可以完全摆脱药物不良反应问题。以下是长期服用降脂药常出现的几种不良反应类型：

神经系统表现：多数为头痛、失眠，少数可出现精神症状。

肝功能异常：表现为肝肿大、转氨酶升高、黄疸指数升高等。

皮疹、白内障等。

消化道反应：如厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、胆结石等。

肌影响：出现肌无力、肿胀、疼痛，甚至出现肌溶解的表现，血中肌酸磷酸肌酶升高，更为严重的还可导致肾功能衰竭。

每一种不良反应的出现，对于这些服药的病人而言都是雪上加霜，因此避免不良反应出现以及出现不良反应后采取什么的措施，成了人们更为关注的问题。

服用降脂药时，一旦出现不良反应该怎么办呢

明确了解与药物不良反应的相关因素

个体差异

每个人对药物的敏感性不同。有的病人服药很长时间，肝功能仍正常；然而，在服药很短的时间内，也会有人出现肝功能损害的现象。

药物之间的差异

如他汀类药物有时可引起转氨酶升高。

合用药物

比如贝特类药物与他汀类药物合用就很容易出现不良反应，或合用了其他影响肝功能的药物。

原来疾病的情况

自身身体并不怎么好，曾患过肝病者用药时要慎重。

剂量

大量用药就是可以损害肝脏，即使出现肝损害，病人也不必惊慌失措——药物性肝损害大多为一过性，也就是说，一旦停用药后，很快就可以恢复了。当转氨酶升高至正常值的3倍左右时，应马上停止服药，等肝功能恢复正常，在改服对肝功能损害较小的一些降脂药物，一定要在医生的指导下进行；如转氨酶略有升高，可适当减服降脂药，或检查有否其他原因；若转氨酶升高明显但低于正常值的1／3，可在医生指导下用一些保护肝脏的药物，并且要适当休息，绝大多数病人很快就可以恢复，并且完全可以坚持长期治疗。

降低血脂药一般都需长期服用，甚至需终身服用。不同个体对同一药物的疗效及不良反应存在相当大的差别。但是，服药后1～3个月应复查血脂、肝及肾功能，并且定期复查肌酸激酶及血尿酸水平。长年服药者，可每3～6个月进行1次复查。同时，有关的随诊观察也是完全有必要的，以便及时调整剂量或更换药物。

不要长期服用避孕药

口服避孕药可以影响血脂。避孕药是采取不同类型的雌激素和孕激素按不同的比例制成的。近来通过大量研究得出结论：口服避孕药可以引起血液中的胆固醇、三酰甘油、低和极低密度脂蛋白胆固醇水平升高，这就导致动脉硬化的危险性增大了，这也就会使冠状动脉粥样硬化性疾病的危险加大。

药学必学知识：他汀类药物的不良反应

药学必学知识：他汀类药物的不良反应

　　他汀类药物的不良反应主要有：肝脏损害、肌病、新发糖尿病、认识功能改变和神经系统损害、肾脏损害。

　　虽然大量证据表明在合理使用的情况下，他汀类药物是安全的，并且临床获益远大于风险，但认识和防治他汀的不良反应也非常重要，这既可减轻部分患者因服用他汀带来的痛苦，也有助于提高其长期服用他汀产生的临床获益。

　　为此，除了做好提前检查和定期监测外，我们应该采取措施，减少甚至避免他汀的不良反应。

　　1减少他汀剂量

　　长期使用他汀是临床获益的重要条件，研究发现他汀不良反应与剂量呈正相关，而小剂量他汀依然能有效降低心脑血管病发生风险，因此在患者耐受的情况下可减少他汀剂量。阿托伐他汀10mg/d、普伐他汀10mg/d、洛伐他汀10mg/d均可有效降低心患者脑血管事件。

　　2间断给药

　　部分他汀类药物血浆半衰期相对较长，可间断给药(见表1)，如阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，可一周给药2~3次。如患者不耐受，可从每周1次开始，逐渐增加给药频率，以减少不良反应。

　　表1：常见他汀类药物的最小剂量、代谢途径和半衰期

　　3他汀类药物相互替换

　　经CYP3A4酶代谢的洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀与其他药物相互作用多见;

　　经CYP2C9酶代谢的氟伐他汀、瑞舒伐他汀与其他药物相互作用少见;

　　不通过CYP代谢的'普伐他汀与其他药物相互作用罕见。

　　因此当患者同时服用多种药物时可选择经不同酶代谢的他汀(见表1)。

　　4尽量避免使用对他汀有药代动力学影响的药物(见表2)

　　某些药物可通过抑制他汀代谢酶或他汀及其代谢产物的载体使他汀AUC(曲线下面积，反映药物进入血液循环的总量)明显增高(如环孢素可使瑞舒伐他汀AUC升高700%)。

　　克拉霉素是CYP3A4强抑制剂，通过抑制该代谢酶致阿托伐他汀AUC升高，环孢素则抑制阿托伐他汀及其代谢产物的载体OATP1B1，从而增加阿托伐他汀生物利用度，增加了他汀不良反应发生风险。

　　表2：其他类药物对他汀类药物的药动学影响

　　5小剂量他汀与其他降脂药物联合应用

　　小剂量他汀可与多种其他降脂药物(如烟酸、依折麦布、贝特类药物、胆汁酸结合剂、植物固醇、?-3-脂肪酸等)联合应用，降低不良反应，维持达标水平。

　　目前临床可选的联合方案：

　　低密度脂蛋白胆固醇未达标：小剂量他汀+烟酸或贝特类或依折麦布;

　　高密度脂蛋白胆固醇未达标：小加量他汀+烟酸或贝特类;

　　甘油三酯未达标：小剂量他汀+烟酸或贝特类或鱼油。加用烟酸和贝特类时会增加肌病风险，需定期监测。

　　6非他汀降脂药物的替换应用

　　临床上常见的烟酸、多廿烷醇、血脂康、依折麦布等可作为他汀类药物的替代药物(见表3)。

　　表3：临床常用非他汀类降脂药

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