非急性肾衰为主症的连续性肾脏替代疗法临床应用

非急性肾衰为主症的连续性肾脏替代疗法临床应用

作者：徐虹 综述　叶朝阳 审校

关键词：连续性肾脏替代疗法(CRRT)

1　概述

连续性肾脏替代疗法(CRRT)是在间歇性透析(IHD)的基础上发展起来的，因其显示出比IHD明显的优越性，而被广泛应用于治疗急性肾功能衰竭及其并发症的危重患者。所谓CRRT是指所有缓慢、连续清除水和溶质的治疗方式。过去的十多年中，透析技术不断发展，相继出现了包括动静脉缓慢连续超滤(AVSCUF)、连续性动静脉血液滤过(CAVH)、连续性血液透析滤过(CAVHDF)、连续性动静脉血液透析(AVHD)等技术；随着中心静脉留置双腔导管应用的普及，又衍生出静一静脉血液滤过、(VVH)连续性静-静脉血液透析滤过(CVVHD)静一静脉缓慢连续超滤(VVSCUF)、连续性静-静血液透析(CVVHD)等技术。

CRRT与IHD相比具有以下优点：

①血液动力学稳定［1］：在IHD治疗中溶质和水份迅速变化，导致血浆渗透压骤然下降，血流动力学不稳定，加重或诱发急性肺水肿、脑水肿，加重肾功能损害，从而降底生存率。因此，原有严重心功能不全、休克或严重低氧血症患者不能耐受IHD。CRRT是一种连续渐进的治疗方式，缓慢、等渗地清除水和溶质，更符合血液动力学的稳定性，适用于不能耐受IHD的患者。

②溶质清除率高：IHD治疗的患者血浆尿素氮(BUN)峰值波动较大，而CRRT的BUN下降水平平稳。回顾性对比研究表明，CRRT能更好的控制氮质水平。溶质的清除率是由透析液流量和超滤率所决定的。假定平均尿素分布容积为40L，如果尿素清除率为18～30ml/min，那么尿素清除指数(KT/V)将在0.5～1.0d，每周7次IHD才能达到超滤率1L/h的CRRT相同的溶质清除率。

③提供充分的营养支持：IHD治疗由于控制氮质水平和水贮留状态并非满意，需限制蛋白质、水分等摄入，对于危重及处于分解代谢状态的患者，需要大量营养支持，支持不够将直接影响存活率，CRRT能满足大量液体的摄入，保证营养支持，同时使血浆氮质达到可接受的水平。

2　CRRT的临床应用

2.1　败血症和全身炎症反应综合征(SIRS)

严重细菌感染所致毒血症、感染性休克在重症监护病房发病率高，死亡率为40%～80%。尽管临床应用大量有效抗生素治疗，细菌被杀灭，血培养转阴，病情却继续恶化。

近期研究发现，脓毒败血症的严重程度、死亡率与TNF、IL-6、IL-8等细胞因子有关，它们可影响心肌收缩力，使组织摄氧能力下降、耗氧障碍，促进了多器官衰竭的发生。这种过度的炎症反应即SIRS。

除了感染性刺激，非感染性损伤如出血性休克、胰腺炎、多发性创伤等，如果强度足够，都会激发许多系列性或瀑布样反应，大量炎症介质表达，从而构成对机体组织器官的继发性损伤。因此，清除或拮抗炎性介质被认为是治疗S IRS的重要方法。过去单一的抗内毒素抗体、抗TNF抗体、IL-1受体拮抗体等治疗对预后改善不大，不能有效地终止炎症反应过程。

动物实验发现，血液净化疗法可以提高败血症休克动物的心输出量、改善心功能、动脉血压、肝血流量、降低血乳酸水平［2～3］。提示血液净化对清除炎症介质有效。Hoffmann等［4］对16例败血症患者和5例健康对照行CVVHF治疗。发现CVVHF能较好地清除血中IL-1β、IL-8、C3a、C5a等成份。同时败血症组滤液中还存在一种促进TNF-α释放的物质，其性质尚不清楚。

血液滤过对清除中分子量物质效果好。目前使用的滤过膜，截流量一般为30KD、TNF分子量为17KD，但具有生物活性的TNF以三聚体的形式存在。

单体TNF多与分子量27～33KD的可溶性受体结合，因而血滤一般不能清除TNF。溶质是否能通过滤过膜不仅与分子量有关，还受溶质的分子构型、极性等影响，分子量26KD的IL-6不能通过滤过膜可能与此因素有关。然而也有学者对血滤效果表示怀疑。TNF、IL-1β 等物质半衰期短，其内源性清除率至少分别为10～34ml/kg/h和14～45ml/kg/h，而持续血液滤过的清除率仅为10ml*kg［-1］*h［-1］，似乎对这些物质的清除帮助不大。此外，炎症反应时机体除了产生大量炎症介质外还同时产生抗炎物质如IL-1受体拮抗剂、I L-10等，它们对减轻炎症反应有益，而这些物质分子量均小于30KD，很易被滤过清除，对治疗不利。单纯血滤用于SIRS而不伴肾衰患者尚存在争议，近来研究发现，固定型多粘菌素B对内毒素、TNF、IL-6等炎症介质吸附效果十分明显，使之固定于灌流柱内，不进入患者体内循环系统［5］。因此血液滤过辅以血液灌流吸附技术对于减轻内毒素血症、清除炎症介质、提高生存率可能有极大的帮助。目前对于败血症血液净化疗法的研究，病例选择多是已发生严重多器官功能衰竭的患者，因而死亡率仍很高。若能对败血症患者早期采取血液净化疗法，清除有害物质，维持内环境稳定，则可预防MOF的发生，提高生存率。

2.2　充血性心力衰竭(CHF)

充血性心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起的排血量减少和心室充盈压升高，临床上以组织血液灌流不足以及肺循环淤血和(或)体循环淤血为主要特征的一种综合征。血液动力学的主要改变为心肌收缩力降低、低血压、组织血液灌注不足等，这些变化激发神经内分泌因素的活性，使交感神经兴奋，儿茶酚胺浓度升高，肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活，心钠素(ANP)分泌增多，以及内皮素、前列腺素、激肽类等多种神经体液因子的变化。

虽然在一定程度上可代偿因血液动力学改变给机体造成的不利影响，但更重要的是加剧了血液动力学的紊乱，从而形成恶性循环。CRRT允许缓慢和等张排除液体，有较好的血液动力学耐受性。同时，通过血液滤过，还能清除一些不利的神经体液因子，有可能打断恶性循环，取得较好的疗效。

Canaud等［6］对52位充血性心力衰竭、心功能Ⅳ级，肾功能正常的患者行VVSCUF治疗，取得了良好的疗效。39位存活者治疗一个月后心功能得到了不同程度的改善。其中26位心功能恢复到 Ⅲ级，13位恢复到Ⅱ级。平均心胸比从0.68±0.15下降到0.62±0.10，胸片示肺动脉高压、肺淤血明显改善。VVSCUF对钠清除率很强，超滤1L液体可清除钠150mmol。

静脉水钠负荷的减少使?倚氖页溆垢纳疲募∈账豕δ茉銮俊anaud未对这些患者神经体液因子进行监测，但他认为，VVSCUF的良好疗效除了减轻水钠负荷外，还与神经体液因子的清除有关，需进一步研究。总之，对于常规治疗无效的CHF患者，以及准备接受心脏移植的患者，CRRT不失为一个良好的治疗方法。

2.3　挤压综合征

横纹肌的缺血、感染、过度能量消耗、直接机械损伤等都能造成横纹肌溶解，肌红蛋白血症，临床以挤压综合征最常见。肌红蛋白在酸性条件下沉淀于肾小管，以及其直接的毒性作用是造成急性肾功能衰竭的主要原因。实验室检查有肌红蛋白血症和肌红蛋白尿、血清CPK、转氨酶、尿素氮和肌酐增高。常规治疗方法为扩容、利尿、碱化尿液。对于损伤轻、血肌红蛋白浓度低或者损伤后自身肌红蛋白清除率高的患者，常规治疗效果好。对于血清肌红蛋白浓度高、自身清除率低的患者，予以血液滤过，清除肌红蛋白是十分必要的。肌红蛋白分子量为17KD，容易通过滤过膜。

Nicolau等［7］，以猪为研究对象，静脉内注射肌红蛋白后予以CAVH，超滤率为491ml/h持续6小时，肌红蛋白清除率为总剂量的10.27±5.85%。

1990年，Wi nterberg等［8］报道了用CAVH治疗7例挤压综合征患者的临床研究结果，认为CAVH对缩短肾功能恢复时间及防止并发症有益。

Berns等［9］用同样的方法治疗一例27岁的男性患者获得成功，其肌红蛋白清除率达700mg/h。而Bellomo等［10］的研究中肌红蛋白的清除率为1.8g/d。清除率的差别可能与仪器及各项参数的选择不同有关。血液滤过有且于清除血中肌红蛋白是肯定的

2.4　肝功能衰竭

暴发性肝衰竭是由于多种原因引起的急性、大量肝细胞坏死，致短期内进展至肝性脑病的一种综合征。其发病机理中由抗体应答引起的免疫复合物反应、细胞介导的细胞毒作用是造成肝细胞损伤的重要原因。而多种细胞因子如TNF、IL-1、IFN，炎性介质如血小板活化因子(PAF)、白三烯(LTs)等，又是免疫损伤不断扩增的促进因素。

理论上说，血液净化治疗可望清除这些细胞因子、炎症介质，以缓解肝脏病变，但缺少实践证据。另一方面，暴发性肝衰竭患者往往在病程中出现内环境紊乱、肾功能不全等并发症。血液净化可以纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，为患者争取肝细胞再生所需的时间。我院感染科成功地救治了1例急性重型酒精性肝炎患者，患者出现核黄疸、严重的电解质紊乱，经血液透析和滤过纠正。慢性肝功能衰竭，我国以肝炎后肝硬化最常见，肝硬化患者一旦出现肝肾综合征(HR S)，病情恶化死亡率高。肝肾综合征的发生与肾素-血管紧张素系统活性增高、血液动力学紊乱、内毒素血症、血中毒性代谢产物浓度增高等有关。早期研究表明，肝肾综合征透析治疗效果不佳，但近来认为早期HRS者肾功能衰竭尚属可逆时，透析治疗能取得满意疗效。

笔者曾治疗1例肝炎后肝硬化脾功能亢进，脾切除手术后肝功能失代偿患者?鱿諬RS2个月，经血液净化治疗6个月病人肾衰完全恢复，透析治疗能取得满意疗效。季大玺等［11］用CRRT联合血浆置换和血液灌流治疗3例肝肾综合征患者获得了成功。肝性脑病是肝硬化的常见并发症，高通量的透析膜能清除中、大分子的假性神经递质，可能对促进肝昏迷神志的恢复有益。总之，CRRT短期用于肝衰患者可改善某些症状，但不能替代肝脏的合成和代谢功能，病情的最终改善需要肝移植或人工肝替代治疗。

2.5　对药物的影响

CRRT选用大孔径、高通透率的滤过膜，一般分子量小于30KD的药物或毒物只要不与白蛋白结合，都能滤过清除。对于蛋白结合率高的物质，血液滤过清除率低。除了滤过作用，高分子合成膜尚能吸附部分药物，降低其血液浓度。目前已知阿米卡星、卡那霉素、妥布霉素、万古霉素、羧卞西林、5-氟胞嘧啶、链霉素、金刚胺、阿糖胞苷、氨甲喋呤等多种药物在血液滤过中清除率高［12］。

2.6　急性肾功能衰竭(ARF)

ARF伴多脏器功能衰竭者，多存在血液动力学不稳定，高分解代谢和容量超负荷，CRRT是最理想的治疗方式，这方面已有较多文献，本文不在赘述。B ellomo等［13］回顾了167例各种原因导致ARF的危重病例，其中84例接受常规透析治疗(CDT)(腹膜透析或间断血液透析)，83例予以连续血液滤过治疗(ACHD)，比较24小时内及3天后血尿素、肌酐、磷酸盐水平，ACHD组均明显优于CD T组，且ACHD组保持了更好的血糖浓度。对于2～4个器官衰竭的患者，ACHD组存活率明显高于CDT组，分别为41%、29.8%(P＜0.025)。存在4个器官衰竭者，两组无显著差别。虽然CRRT辅助治疗ARF有许多优点，仍不能完全替代IHD和腹膜透析(PD)，对于电解质、酸碱平衡紊乱严重的患者仍首选IHD，对于不能使用抗凝剂的患者则只能选用PD。

3　注意事项

CRRT技术已日趋成熟和完善，临床应用方便安全，曾有创伤后严重多器官功能衰竭患者连续血液透析滤过67天抢救成功的报道。但是仍应注意以下问题：

①透析液的选择。用醋酸盐透析时，伴随血清醋酸浓度升高，常出现低血压、呕吐、头痛等不适，称为醋酸盐不耐受，在老年人、糖尿病、肝功能障碍、重度贫血、应激状态患者更易发生。部分患者改用乳酸盐透析症状能缓解，但易导致高乳酸血症，加重酸中毒和血流动力学不稳定。很多研究证实，碳酸氢盐透析有许多优点，提高心血管的稳定性，透析中不适症状态著减少，避免了低氧血症，纠正代谢性酸中毒较快等，因此临床应用十分广泛［14］。

②透析膜的选择。研究表明，透析膜的生物相容性直接影响A RF的生存率。Schiff等［15］对52例手术后ARF患者进行前瞻性研究，两组分别选用生物相容性较好的聚丙烯晴膜(PAN)和常规铜仿膜，结果铜仿膜组透析短时间内即出现血中C3a、白三烯B4(LTB4)水平升高，白细胞下降，PAN组无明显改变。治疗中，致死性败血症的发生率PAN 组为(4/26)，铜仿膜组为(12/26)(P=0.016)。抢救成功率PAN组为(16/26)，铜仿膜组为(9/26)(P=0.052)。研究人员认为，铜仿膜由于其生物相容性差，与血液接触时激活了补体系统和脂氧化酶途径，产生过敏毒素，氧自由基以及各种炎症介质，加重对机体的损伤，影响生存率，选用具有较好生物相容性的高分子合成膜是治疗成功的关键之一。

③补充氨基酸。在CAVHD治疗时，透析液流量1L/h，氨基酸丢失量为12g/24h［16］，CAVH和CVVH时为3.0～8.9g/24h，因此必需使患者摄入足量的氨基酸才能达到正氮平衡。由于CRRT 能清除磷酸盐，因此治疗几天后必须加以补充。

作者单位：徐　虹　(综述)　叶朝阳　(审校)　第二军医大学附属长征医院肾内科，上海　200003

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急性肾功能衰竭如何诊断和治疗？

1．诊断依据根据原发病因，肾功能进行性减退，结合相应临床表现和实验室检查，对急性肾衰竭诊断一般不难。

2．鉴别要点

（1）肾前性氮质血症少尿：多伴有血容量不足，肾小球滤过率降低，肾小管内尿流缓慢，重吸收相对增加，故尿液浓缩，比重增高，多在1．025以上，尿蛋白仅为轻度，尿沉渣常无异常；尿钠＜20mmol／L，尿肌酐／血肌酐＞30，肾衰竭指数＜1，滤过钠排泄分数＜1％，尿渗透压＞500mOsm／L。急性肾小管坏死尿比重常在1．015以下，尿渗透压常为280～300mOsm／L，尿蛋白+～++，尿沉渣内有颗粒管型、上皮细胞管型、肾小管上皮细胞、细胞碎片和少量红细胞、白细胞，尿沉渣钠＞40mmol／L，尿肌酐／血肌酐＜20，肾衰竭指数＞1，滤过钠排泄分数＞1％，尿渗透压常＜400mOsm／L。如为功能性肾衰竭向器质性肾衰竭过渡期，或一时不能判断，可采用下列方法，有助于诊断。

①放射性核素肾图检查：肾前性少尿肾图呈抛物线状的两侧输尿管梗阻图形，给患者快速补液或静脉注射甘露醇后，多数患者可出现排泄段。急性肾功能衰竭肾图显示分泌段和排泄段斜率降低，呈低水平平行线图形，快速补液或使用甘露醇后无改变。

②补液试验：根据中心静脉压决定补液量。如中心静脉压低，补液后尿量增多，血尿素氮下降，提示为肾前性少尿；如补液后尿量不增多且中心静脉压正常时，于20min内静脉滴注20％甘露醇200～250ml，如尿量增加，提示为肾前性少尿；如静脉滴注甘露醇后尿量不增加而中心静脉压升高，可用呋塞米200mg加5％葡萄糖液40ml静脉注射，如尿量增加，提示为肾前性少尿；否则提示为急性肾功能衰竭。

（2）肾后性氮质血症少尿：患者有导致尿路梗阻的原发病史（如结石、肿瘤、前列腺肥大等），梗阻发生后尿量突然减少，梗阻一旦解除，尿量突然增多，尿素氮降到正常。腹部平片、肾脏B超、逆行性尿路造影、放射性核素肾图、CT、磁共振检查对鉴别诊断有进一步的帮助。

（3）急性肾小球疾病：临床表现特点为少尿、高血压、水肿、尿蛋白严重（常＞2g／d），肾小球功能损害较重，尿沉渣可见肾小球性红细胞、各种管型、偶有红细胞管型；而急性肾小管坏死临床尿蛋白较轻，尿沉渣中红细胞和管型较少，肾小管功能损害较重，少尿的同时不一定有高血压和水肿。

（4）慢性肾衰竭急性加重：既往有慢性肾脏病史，如高血压、糖尿病、慢性肾炎；病者呈慢性病容，贫血较重；B超或CT检查可见双肾缩小、结构紊乱。诱发慢性肾衰竭急性加重的常见因索有高蛋白饮食、高血压、心力衰竭、休克、感染、水电解质酸碱失衡等，去除上述诱因后，常可使肾功能恢复到原来水平。

【治疗】治疗原则为积极治疗原发病，消除诱因；减少代谢废物产生并加速清除，严格控制水钠摄入，及早配合透析治疗；纠正水、电解质失调和酸碱平衡紊乱和防治并发症；应采用中西医综合抢救措施处理。急救措施：

1．治疗原发病治疗急性肾衰竭的首要原则，是治疗和纠正引起急性肾衰竭的原发病或致病因素，如对外伤、烧伤、严重感染等，应积极治疗，特别要积极处理好血容量不足、抗休克和清除创伤部的坏死组织。

2．初发期的治疗在少尿出现后的24～48h，属初发期，此期是肾前性少尿、无尿转变为肾实质性急性肾衰竭的特殊阶段，此时若给予恰当治疗，急性肾衰竭可能逆转，或使病程缩短。主要措施如下：

（1）利尿药的使用。可静脉滴注甘露醇1

2．5～25g，如2h后不利尿，则再用上述剂量甘露醇240mg静脉滴注；如尿量仍不增加，则单独用呋塞米500～1 000mg加入5％～10％葡萄糖液250ml中，以4～5mg／min速度滴注。

（2）血管扩张药的应用。可用多巴胺20mg加入10％葡萄糖溶液250ml中静脉滴注（注意观察血压变化，以调节滴速）。

3．少尿期的治疗

（1）控制水、钠摄入：在少尿期的治疗中先是严格限制水分的摄入，防止体液过多而引起急性肺水肿，补液量应坚持“量出为入，宁少勿多”的原则。人量应为500ml／d，再加上前1d的尿量及其他显性失水量（包括粪便、呕吐物、渗出物、引流液等）。

（2）饮食与营养疗法：在少尿期营养很重要，应尽可能地摄入足够的热量。供给总热量应为147kJ（35kcal）／（kg·d）。为了减少氮质、钾、磷的来源，应限制蛋白的摄入，可给予蛋白0．6g／（kg·d），最好选用动物蛋白，如鸡蛋、牛乳、鱼、肉等，因其含必需氨基酸较为丰富。对于高分解代谢或营养不良以及接受透析治疗的患者，营养支持疗法往往时间较长，最好给予1．0～1．2g／kg的蛋白质或氨基酸（包括必需或非必需氨基酸）。

（3）高钾血症的处理：高钾血症为少尿期致死的主要原因，血清钾宜控制于6mmol／L以下。少尿期，必须避免食用含钾较高的食物，如冬菇、榨菜、冬菜；禁用含钾较高的药物，如氯化钾、枸橼酸钾、大剂量青霉素钾盐等，不输库血；彻底清除坏死组织及积血，有效地控制感染。当血钾＞

6．5mmol／L，特别是心电图出现QRS波明显增宽等明显的变化时，宜紧急处理。具体包括：

①在心电监护下，用10％葡萄糖酸钙10～20ml缓慢静脉注射，5min内注射完。

②提高血的pH值，使钾移入细胞内，可用5％碳酸氢钠100ml静脉注射，有心功能不全者慎用。

③用10％～25％葡萄糖液250～500ml，每3～4g葡萄糖加普通胰岛素1U摇匀后静脉滴注，能促进糖原形成，将钾离子带人细胞内。

④聚苯乙烯磺酸钙阳离子交换树脂9g加山梨醇21g混匀成糊状口服，1／h，或树脂60g加水200ml保留灌肠，2～4h重复1次。使钾从消化道排出。除应用阳离子交换树脂口服或灌肠方法外，其他方法的降血钾作用均为暂时性，维持时间仅为6h左右，因此，在上述应急措施的同时，应做好透析的准备。

（4）纠正代谢性酸中毒：当二氧化碳结合力＜15mmol／L时，应予静脉补碱，可视情况选用碳酸氢钠、乳酸钠或三羟甲氨基甲烷（THAM）来纠正酸中毒，5％碳酸氢钠可用100ml开始，以后酌情加量。

（5）心力衰竭的治疗：急性左心衰竭是急性肾衰竭的常见并发症及主要死因，洋地黄制剂疗效常不佳，且易于中毒，内科治疗以扩血管治疗为主，尤其扩张静脉、减轻前负荷的药物为佳。透析疗法疗效确实。

（6）控制感染：感染一旦出现，应尽早使用有效抗菌药物控制，同时抗生素的选用，应首选对那些对肾无毒性或毒性低的药物，并按肌酐清除率调整剂量。

（7）消化道出血的治疗：消化道出血主要是来自应激性溃疡，原发病越重，则出血越不易控制。急性肾衰竭的消化道出血与一般消化道出血处理相同。

（8）透析治疗：急性肾衰竭的透析治疗选择间隙性血液透析、腹膜透析或连续性肾脏替代治疗。目前主张早期进行预防性透析，可以减少急性肾衰竭心力衰竭、高钾血症、感染和消化道出血等并发症的发生。出现下列指征之一者应立即进行透析治疗。

①尿毒症状明显，如恶心呕吐、精神症状等；

②有水钠潴留或充血性心力衰竭症状；

③严重高钾血症，血钾＞

6．5mmol／L，心电图出现明显的高钾表现；

④血尿素氮＞21．4mmol／L或血肌酐＞442μmol／L，

⑤酸中毒，二氧化碳结合力＜13mmol／L，pH＜

7．25。

4．多尿期的治疗在少尿期中，尿量超过400ml／d，即可认为多尿期的开始。

多尿期开始时血肌酐和血清钾仍可继续升高，故仍应按少尿期原则处理。但在尿量＞1 000ml数日后，血肌酐、尿素氮可逐渐下降，此时须注意失水和低钾血症的发生，应适当给予补充。液体的补充，一般可按尿量的1／3～1／2补充等渗盐水，如补充过多，会使多尿期延长。在多尿期4～7d后，水和食物的控制可逐日放宽，以至恢复正常饮食，但蛋白质须至血尿素氮和肌酐水平接近正常时方可放宽。

5．恢复期的治疗一般无须处理，定期随访肾功能，避免使用有对肾损害的药物。

6．中医辨证论治本病发病急骤，变化迅速，易生变证。早中期以实证热证表现为主，常见高热，口干欲饮，恶心呕吐，烦躁，谵语，神昏抽搐，尿少或尿闭，大便秘结，舌红，苔黄腻或足心热，心烦不宁，腰酸，舌淡红，脉细数无力等；病程中若热毒过盛，消灼真阴，则可见汗出黏冷，唇甲青黑，气微欲绝，脉伏难触等阴竭气脱之危候。本病治疗当遵急则治其标，以推陈出新，恢复脏真为原则。少尿期以通为用，重在通利，通利当视虚实而异，实证宜解毒泻火，通腑泄热，涤痰化浊，消瘀利水；虚证宜健脾补肾，以助气化达通利之效。多尿期宜益气补肾，缩尿固脱；恢复期应扶助正气，补养气血。

针灸：少尿者针刺中极、膀胱俞、阴陵泉穴，多尿者针刺大椎、气海、肾俞、关元、三阴交、足三里、三焦俞穴，脱证针灸涌泉、足三里、人中、合谷等穴。

中药灌肠：

①温肾益气导法。制附子15～30g，酒大黄（后下）15～30g，黄芪30～60g，芒硝10～20g，益母草叶15～30g。煎水200ml，早晚各1次，保留灌肠。

胃热上逆，重用大黄、芒硝；胃寒停饮者，重用附子、肉桂；血压偏高者，加生石决明30g，生牡蛎30g。

②化湿清热法。生大黄15～30g（后下），六月雪15g，徐长卿12g，皂荚子3～9g，生牡蛎30g（先煎），浓煎取汁100 ml左右，保留灌肠，每日1次，热甚者，可辅蒲公英30g。

临床工程的人工肾与血液净化技术

我国的人工肾及血液净化技术起步于20世纪50年代，1957年天津市泌尿外科研究所马腾骧教授在国内首先将人工肾透析治疗用于临床，开创了我国人工肾临床治疗急性肾功能衰竭的先河。经过50年的努力。根据2001年中华肾脏病学会公布的我国透析与肾移植登记报告，我国已有血液透析机4967台，维持性血液透析病人41755人。近年来透析设备与透析人数每年以11%的速度递增。我国自制的血液透析、血液滤过机，水处理系统以及各种膜材料的血液透析器、滤过器、血浆分离器、灌流器相继问世。已形成了，年销售超过亿元的产业群体。
近年来我国在血液净化与维持性血液透析治疗的临床研究工作方面取得了显著的成绩。1983年南开大学与天津医科大学河东医院等单位将DNA抗原与四氮唑蓝共价结合固定在碳化树脂上，研制了吸附抗DNA抗体和DNA免疫复合物的免疫吸附柱。1996年第一军医大学南方医院肾脏病研究所张训教授、候凡凡教授成功地将肿瘤坏死因子－α（TNF-α）单克隆抗体固定在5M生物凝胶载体上制成特异性免疫吸附柱。给新西兰兔注射致死量LPS后1小时进行免疫吸附，结果6小时的存活率对照组为31.8%，治疗组为70.0%。他们还研究了连续性肾脏替代CRRT技术抢救复杂性急性肾衰竭的基本理论和临床应用，使APACHEII积分>29的危重病人存活率达25%（国际水平为22%～26%）。将AN69膜透析器连接在心脏手术体外循环的血液回路上吸附由体外循环产生的细胞因子，结果明显改善了体外循环术后全身炎症反应，减轻肺、肾损害。他们对透析相关性淀粉样变的发病原因提出“原位修饰”学说，发表于Kidney Int,已被载入8部国际经典教科书。发现、克隆、表达了人关节滑膜细胞晚期糖基化终产物（AGE）受体，阐明了淀粉样物质所致的受体途径，发表于影响因子最高的国际肾脏病杂志（J. Am. Soc. Nephrol),获国际肾脏病学会2001年度“最佳论文一等奖”。
上述成绩表明，我国在血液净化设备的研制和提高长期透析病人生存率以及血液净化新技术应用等方面，已接近和达到国际先进水平。

浙江中医药大学附属广兴医院的特色科室

国家临床重点专科、国家中医药管理局重点学科、重点专科、浙江省中医药重点学科、浙江省中医药重大疾病科技创新平台和杭州市重点学科。肾病实验室为国家三级实验室和省中西医结合重点实验室；肾病风湿证治研究室为国家重点研究室。
现开放床位150张，科室年门诊量8万多人次，出院3000多人次，区域外病人比例达60%以上，已经成为目前国内中医医院规模最大的肾病治疗中心之一。肾病科将慢性肾衰的防治作为学科主攻方向，把导致慢性肾衰最常见的原发疾病IgA肾病作为主攻病种，创新性地引入“风湿内扰”中医辨证，并通过“微观辨证”提高中医辨证的准确性，首创中西医结合个体化联合序贯治疗方案，提高了临床缓解率。
承担包括国家科技部“八五”攻关、“十五”攻关、“十一五”支撑项目、国家自然科学基金项目及国家中医药管理局项目在内的各级课题131项，获中华中医药学会科技进步奖1项、中国中西医结合学会科技进步奖1项，浙江省科技进步一等奖1项、二等奖3项、三等奖6项；杭州市科技进步一等奖1项、二等奖6项、三等奖11项，浙江省中医药科技创新一、二、三等奖38项。
血液净化中心：是浙江省最大的透析中心之一，拥有维持性血透和腹透患者700余人，中心根据具体情况，选择个体化综合治疗方案，不仅使多数急性肾衰患者恢复正常肾功能，且使长期透析患者的生活质量有了极大地提高。血透中心：有透析机86台，配有全球先进的Lauer水处理系统，开展血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换、连续肾脏替代治疗（CRRT）、腹水回输等多项技术，此外还进行药物治疗、营养调护，从而提高其生活质量，对于慢性肾衰合并多脏器功能衰竭以及严重的复合感染，尤其是血压、心功能不稳定的病人，进行连续性肾脏替代疗法，起到了药物无法代替的作用。腹透中心：配备专职腹透医生和护士，开设腹透随访门诊和病房腹透治疗室，实行新病人技术培训，省内两次评选的“腹透之星”（生存期最长、生活质量最好）均在中心产生。
肾病实验研究室：是浙江省肾病检查项目最齐全、设备最先进的实验室。内含临检室、细胞室、病理室、PCR室（基因扩增实验室）。拥有流式细胞仪、荧光定量PCR仪、特定蛋白分析仪、小型全自动生化分析仪、凝胶成像分析系统、生物安全柜、显微病理图象分析系统等主要仪器设备。除开展肾病常规检查外，还开展相关的抗体水平、细胞因子等的检测。肾病实验室检测项目常年参加国家卫生部临床检验中心和浙江省临床检验中心的质量控制，成绩均名列全国实验室前茅。实验室始终围绕科室主攻方向——以中西医结合开展对慢性肾功能衰竭的综合防治展开工作，临床与科研相结合，检验与临床要求相结合，在科研方面，分别从临床、动物整体水平、细胞水平和分子水平等各层次开展中医药实验研究，为探索中医药治疗肾病的药效及原理，做了探索性的工作。共完成省、部级科研项目20项，获浙江省政府科技成果二等奖3项，三等奖2项等科研成果30余项。 国家临床重点专科、国家中医药管理局重点学科、重点专科、浙江省中医药重点学科、杭州市重点学科 中医妇科是医院最早建有的科室之一，两位奠基人是已故国家级名中医、何氏女科传人何子淮、何少山先生。设有两个病区，开放床位70张，年门诊达20万人次，出院近2000人次，其中接受中医保胎治疗的患者占近70%，接受不孕治疗的患者占近20%。
该科既秉承发展了独具风格的何氏女科，又不断吸纳其他学术流派长处和人才。经过数年的发展，妇二科以良好的疗效吸引了来自全国各地的众多病人。年门诊量20万人次以上，年出院病人2000人次以上。　　人才培养：国家级名中医继承人出师6人，杭州市名中医继承人4人，已培养博士1人，硕士研究生30余人。　　科研及论文：近5年完成省、部级课题8项，在研课题7项。每年在省级以上刊物发表文章10篇以上。　　专科特色　　一、开展项目　　1、外周血及绒毛染色体检查　　对反复自然流产、不孕不育及闭经患者进行遗传方面的病因诊断，年平均开展外周血染色体检查1160人次，胚胎绒毛染色体检查225人次。　　2、封闭抗体检查及淋巴细胞免疫治疗　　对反复自然流产进行免疫方面的病因诊断，并对封闭抗体低下者实施淋巴细胞免疫治疗。年平均开展封闭抗体检查1900余人次，配偶间淋巴细胞免疫治疗2700余人次。　　3、电子阴道镜检查　　拥有进口的德国徕卡光电一体阴道镜，用于外阴、阴道及宫颈疾病，可诊断这些部位炎症、疣状物及肿瘤，配合局部活检对早期发现外阴癌、宫颈癌及癌前病变有极大价值。　　4、电子宫腔镜检查　　拥有先进的德国KARL STORZ宫腔镜和SONY公司的宫腔镜摄像系统，可直视下进行输卵管梗阻的疏通，摘除宫腔息肉、小肌瘤，取出嵌顿节育器，进行宫腔粘连分离等。　　5、精液全自动分析　　开展的精液检查项目有全自动精液分析、精子形态学分析、精液白细胞过氧化物酶染色检查、精浆锌测定、精浆中性α-葡萄糖苷酶活性测定、精浆弹性蛋白酶定量测定、精子顶体酶活性定量测定、抗精子抗体混合凝集试验。年平均开展精液检查5700余人次。　　二、中医药治疗优势项目　　1、不孕不育的中医治疗：不孕不育病因复杂，大致有卵巢、输卵管、盆腔、免疫、男性等方面因素；本科采用中西医结合的方法，用中药促排卵治疗排卵障碍，中药保留灌肠、宫腔镜下中药介入等方法治疗输卵管、盆腔阻塞粘连等，提高不孕妇女受孕率及优生率，疗效显著。开展中医男科门诊，解决男性因素所致的不育。　　2、反复自然流产的中医治疗：采用辨病与辨证相结合的方法，结合应用现代医学最新检测手段制定该病的诊疗规范，孕前预培其本，提高保胎及优生优育的成功率，疗效显著。　　3、子宫肌瘤的中医治疗：根据中医辨证分析的原则，采用扶正化瘀的方法，有效缩小和控制肌瘤，免除手术痛苦。　　4、月经失调的中医治疗：辨病与辨证相结合，采用补肾、健脾、疏肝、活血、化痰等方法，对闭经、多囊卵巢综合症、卵巢功能早衰、功血等的治疗取得了显著的疗效。　　5、急慢性盆腔炎的治疗：采用中药内外合治的方法能有效控制炎症的复发，继而彻底消除炎症，提高妇女的生活质量。　　6、IVF术前后的辅助治疗：辅助生殖迅猛发展，中医药从宏观上总体地协调机体内分泌环境，配合IVF起到了相辅相成的作用。中医治疗可分为三个阶段：①孕前调理，补肾调周，提高卵巢储备。②术中配合，滋肾填精，提高胚胎质量，增加子宫内膜容受性。③术后健补脾肾，缓解过度刺激，防治先兆流产.　　7、围绝经期的中医治疗：在中医整体观和阴阳学说指导下发挥中医药辨证论治的个体化治疗措施，并有院内制剂欢乐宁合剂。　　三、特色疗法　　1、微波、光电治疗　　根据病情选择使用微波、光电治疗宫颈糜烂、子宫颈尖锐湿疣、慢性盆腔炎。　　2、穴位贴敷疗法　　先兆流产是我科的优势病种，在不断总结经验的基础上，开创出保胎膏1号、2号外用贴敷，改善患者症状，增加保胎治疗的成功率。　　3、子宫输卵管通液治疗　　在常规、B超引导下、宫腔镜直视下由输卵管导管注入药物疏通输卵管，配合中药离子导入及保留灌肠对输卵管梗阻进行治疗。 医院拥有磁共振影像系统（MR）、全数字减影血管造影系统（DSA）、16排螺旋CT、计算机X线成像系统（CR）、全自动生化分析仪、全数字型B超、流式细胞仪、中央监护仪、人工心肺仪、人工肾机、腹腔镜、胸腔镜、电子胃镜、电子结肠镜、十二指肠镜等总价值1亿余元的诊断和治疗设备。
医院实行全年无节假日、无双休日开放门诊，急诊科实行24小时值班值，开设绿色通道。

对急性肾衰竭或急性肝衰竭的治疗均可应用

正确答案:C
解析：治疗急性肾衰竭或急性肝衰竭均可采用的方法必须对两者均有治疗作用
。肝移植是治疗急性肝衰竭的唯一有效的方法，对治疗急性肾衰竭无效果
。因丁胺卡那霉素有肾毒性，故不能用于肾衰竭病人
。血液净化是治疗两种疾病均可应用的方法，血液净化中的连续性肾替代治疗、腹膜透析只适用于急性肾衰竭，只有血液透析才是均可选择的方法
。

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