急性脑血管病意识障碍168例临床探讨(脑卒中常识)

急性脑血管病意识障碍168例临床探讨

论文摘要]本文报告497例脑血管病中168例出现意识障碍。其中，脑出血出现意识障碍者最多，为90.8％（69/76例）。脑出血出现意识障碍时间多在6小时以内，蛛网膜下腔出血出现意识障碍时轻时重，脑血栓形成多于发病1天后出现意识障碍且较轻。168例意识障碍中，意识恍惚、嗜睡占17.9%，昏睡占34.5％，昏迷占47.1％。意识障碍与预后关系：缺血性脑血管病意识障碍88例中，昏迷32例，死亡23例（26.14％），出血性脑血管病意识障碍80例中，昏迷47例，死亡36例（45％）。故意识障碍除可做为病情判断外，也是估计预后的主要依据。

[论 文]急性脑血管病又称脑卒中，病情凶险，是脑功能障碍常见的原因[1]。我院1981-1986年内科住院4141例，其中脑卒中497例，导致意识障碍168例。现依据意识障碍的动态变化观察结果及其对近期预后及病情变化的影响报道如下：

临床资料分析

1、发病情况：我院脑卒中内科住院的比例，1981年8.33%（57/684例），1982年8.43%（59/700例），1983年9.13%（63/690例），1984年12.21%（84/688例），1985年14.18%（98/691例），1986年17.15%（118/688例）。发病比率有逐年上升的趋势。急性脑血管病479例意识障碍发生率：脑出血90.79%（69/76例），蛛网膜下腔出血73.33％（11/15例），脑栓塞50%（4/8例）。高血压脑病46.43%（13/28例），脑血栓形成23.87%（53/222例）。短暂性脑缺血13.85%（18/130例）。有73例发病在10-12月占43.45%。故秋末冬初发病率高。41-70岁共152例占90.48%，为主要发病年龄。男98例，女70例，男女之比为1.4∶1，血压＞160/95mmHg者，缺血性脑卒中伴意识障碍88例中有39例（占44.35%）。出血性脑卒中伴意识障碍80例中有68例（占85%）。有起病诱因可查者106例（占63.10%），依次为劳累58例（占54.72%），情绪激动33例（占31.13%），饮酒15例（占14.15%）。其中脑出血69例中因劳累和精神因素诱发者有58例（占84.06%）。前驱症状表现为头痛、肢体麻木，无力、语言不清、恶心、呕吐。

2、发病状态和病情进展；发病2一3小时出现意识障碍为病情进展快，在88例出血性脑卒中有80例（占90.90%）。脑出血病者出现意识障碍时间多在病后6小时以内。因脑出血颅内压增高症状出现较早，蛛网膜下腔出血病者出现意识障碍时轻时重，昏迷短暂者往往能恢复。静态发病6小时后出现意识障碍为病情进展慢.在88例缺血性脑卒中有72例（占81.82%）为脑血栓形成，多发病一天以后出现，而且较轻，因脑血栓颅内压增高症状出现较晚。脑血栓形成53例中有45例（占84.91%）。有2例脑血栓合并糖尿病病人是在住院治疗3天后逐渐出现意识障碍和偏瘫。但也有急发型的，意识障碍持续加重提示病情严重，53例中有8例（占15.09%）。其中1例临床诊断为脑血栓形成病者，发病5小时即有嗜睡、烦躁不安等，继呈醒状昏迷，植物性反射存。经治无效，221天后死于休克型肺炎。1例左侧内囊型脑血栓病者，观察5年后因酗酒唾醒后稍活动，突然头痛、呕吐、失语，右偏瘫，腰穿血性脑脊液，2小时后深昏迷，CT诊为多发性脑梗塞。

高血压脑病和短暂性脑缺血意识障碍较轻。32例有2例急发型，突然发病头痛，继有癫痫样抽搐，血压高，双侧瞳孔由不等大至散大，出现完全性偏瘫，呈深昏迷状态。其中一例抽搐前述有胸闷，经心电图检查ST段升高，T波升高变尖及室性期前收缩。是典型变异型心绞痛心电图改变。是脑血管痉挛与冠状动脉痉挛同时发作。经抢救24小时均恢复正常。意识障碍动态变化为诊断提供了依据。

3、意识障碍与预后的关系：缺血性脑卒中意识障碍88例中，昏迷32例，死亡23例（占26.14%）.出血性脑卒中意识障碍80例中昏迷47例，死亡37例（占45%）。所以意识障碍可做为病情判断，估计预后主要依据。本组意识障碍者脑功能第Ⅳ平面以下受损共79例，死亡61例占77.22%。可见如何早期诊断及时处理脑疝是降低死亡率的关键。

4、意识障碍与脑心综合征的临床观察：收集101例心电图检查资料，有脑心综合征心电图改变88例，占87.13%。其中心肌缺血性改变66例，占75%，心室肥大高电压47例占53.40%，心律失常16例占18.18%。缺血性脑卒中19例心电图资料均有心肌供血不足，心律失常或心室高电压改变，可见脑卒中与冠心病同为全身性血管退行性疾患，心电图改变虽无特异性，但脑部病变发生越突然进展越迅速、心电图改变就越严重，如脑心综合征脑血管痉挛和冠状动脉痉挛同时发作的临床经过就是这样。考虑因儿茶酚胺分泌显著增高伴有副交感一交感神经受刺激所致。由于环形通路受干扰，脑卒中与冠心病病损大致呈平行规律性联系。从脑卒中发病后的18例心电图中有16例（占88.8%）有上述改变，所以心电图改变以病后12小时发病率高。

5、意识障碍与脑水肿、疗效的关系：脑卒中意识障碍168例中嗜睡、意识恍惚30例（占17.86%），昏睡58例（占34.5%），昏迷79例（占47.02%）。醒状昏迷1例（占0.6%），腰穿脑压＞180mmH2O146例（占86.90%）。考虑巳有脑水肿临床上出现不同程度高颅压危象[2]。一般认为临床上脑卒中只要出现意识障碍，动眼神经或中脑受压的症状和体征，早期脑疝诊断即可成立。紧急检查：①意识状态；②瞳孔状态；③眼球运动；④呼吸改变；⑤运动功能等的动态变化过程。在高颅压危象146例中脑疝72例（占42.85%），死亡61例（占84.72%）.对53例脑梗塞病者，除尽早使用抗脑水肿高渗利尿剂之外，将654－210mg、氟美松10mg加50%葡萄糖60ml与甘露醇或甘油生理盐水交替应用日二次。3日后单用654－210mg＋50%葡萄糖60ml/日。1-2周后停药，同时也减少抗水肿药反跳现象。在缓解病情方面较不用山莨菪碱的对照组有明显效果，认为是有意义的。由于654－2能活跃微循环从而控制脑水肿，所以值得进一步去积累经验。正确应用脱水剂抗脑水肿是治疗的关键。因为防止或缓解脑水肿，可延缓意识障碍的进展，故为左右生命预后的重要措施。

6、意识障碍与合并症并发率：呼吸道和泌尿道感染31例，占12.45%；消化道出血35例，占20.83%，糖尿病恶化4例占2.83%脑部再出血3例占1.79%。

讨论

意识障碍是脑功能活动障碍最本质的特征[3]。在脑干网伏结构丘脑下部和大脑皮质间构成环形道路上任何一个部位的损害均能导致意识障碍。因为觉醒需要正常的上行性网状激活系统功能，从上桥脑经中脑的中轴两旁上达间脑的中央部，然后弥散的向两侧大脑半球投射，无论脑血管痉挛、梗塞或出血环仅大脑皮质而且下神经中枢的活动也依次低下。如果发生在脑干即或病灶很小也会出现意识障碍。急性脑血管病随着脑水肿的加重使颅内压增高，最后可导致脑组织移位，间脑压迫脑干表明病变已威胁生命。可根据意识状态的演变判断病因。病变部位和范围，及时采取对策缩小病变范围，争取缺血损伤区尽快向痊愈转化，对促进脑功能的恢复有积极意义。

按照意识障碍临床特点可将脑干功能平面自上而下分为六级：①皮质-皮质下平面；②间脑平面；③间脑-中脑平面；④中脑平面；⑤桥脑平面；⑥延脑平面。病损平面越接近上端预后越好。目前认为第三平面是脑中轴损害的临界点，未逾此平面约半数病人可望好转，其中75%恢复满意，功能平面扩展到中脑平面者则好转机会锐减一半，而延伸至桥脑平面者无一例结局良好。颅压增高如不及时处理必将下行性恶化即由中脑→桥脑→延髓，危及生命。所以及时处理脑疝是挽救生命的关键。

由于脑血管痉挛、梗塞或出血启动脑微循环海涛式灌注障碍是脑水肿的首要前提[4]。所以说脑水肿是继发的。由于微循环单位自律性运动波浪式传播规律的紊乱引起脑缺氧、钠泵衰竭，细胞代谢障碍、能耗增加毛细血管通透性，使脑细胞内外水份增多脑体积异常增加和重量增加，导致脑疝形成，山莨菪碱能活跃微动脉自律运动，控制血栓素的合成，还有调节植物神经的双相作用，既能对抗儿茶酚胺引起的血管痉挛又能对抗乙酰胆碱造成的血管扩张，还能兴奋呼吸中枢，对大脑皮质有镇静作用，能直接阻滞M受体，间接阻滞α受体，减少能量消耗，调整了微循环紊乱，并有助于甘露醇的渗透性、脱水作用。所以654－2的临床应用将使脑水肿的治疗更加完善。

太田富雄339度测定法能一目了然估计意识水平，格拉斯格测定法易掌握、有高度一致性[6]。如与脑中轴平面6级测定法综合应用，对意识障碍预后估计更有价值。

脑卒中常识

1.什么叫做脑卒中
我国是脑卒中高发国家，每年发生脑卒中达200万 例 ，也就是每10万人就有120人患脑卒中。

我国每年因脑卒中死亡的人数高达120万 ，致死率相当高。脑血管疾病是一种由于各种原因引起的脑血管循环障碍，表现为局灶性神经功能缺失，甚至伴发意识障碍，因其发病突然亦称为脑血管意外或脑卒中。

它是以猝然昏倒、不省人事，伴发口眼歪斜、言语不利、半身不遂或无昏倒而突然出现半身不遂为主要症状的一种疾病。脑卒中发生的最常见原因有两种，一 种是血栓堵塞脑血管形成的脑卒中，就是我们常说的脑梗；另一种是脑血管破裂出血形成的脑卒中，也就是我们常说的脑溢血。

除此之外，冠心病伴有房颤患者的心脏瓣膜容易发生附壁血栓，血栓脱落后可能堵塞脑血管，从而导致栓塞性脑卒中。导致脑卒中的其他危险因素还有：年 龄 、遗 传 、高血压、心律失常、眼底动脉硬化、吸烟 、饮 酒 、肥 胖 、口服避孕药， 饮食因素如高盐、多肉 、高动物油饮食 、饮浓咖啡、饮浓茶、体力活动过量等。

其 中 ，高血压是中国人群脑卒中发病的最重要危险因素，尤其是清晨血压异常升高。研究发现，清晨高血压是脑卒中事 件 最 强 的 独 立 预 测 因 子 ，缺血性卒中在清晨时段发生的风险是其他时段的4倍 '清晨血压每升高10毫米汞柱， 脑卒中风险就会增加4 4 % 。

另 外 ，缺 乏 体 检 习 惯 也 是 造 成 “健康者”突发脑卒中的重要因素。# 此我们要提高警惕， 养成定期体检的好习惯。
2.怎样从日常生活中预防脑卒中
从上面的介绍我们可以看出，脑卒中的许多诱因如寒冷、激动、便秘、过 劳、脱水等都与不良生活习惯密切相关，而这些不良生活习惯都是可以预防的。

生活中预防脑卒中，我们应该做到以下几方面：①慢起床。早晨醒来不要急于起 床，先在床上仰卧，活动一下四肢和头颈部后慢慢坐起，稍加休息后再下床活 动。

②起床后应该饮1杯白开水。冲洗胃肠，降低血液黏稠度。

③晨练。可以进 行散步，打太极拳等，应根据个人的具体情况选择，不可过量。

④排便时避免屏气用力。尽量选用坐便器，多吃蔬菜和富含纤维素的食物，保持大便通畅。

⑤避 免过劳。建议午休，时间不宜过长，在30分钟左右即可。

⑥保持良好的心态。学会休闲，劳逸结合，遇事不要苛求。

⑦戒烟限酒。避免 *** 性食物及饮料。

⑧限 制钠的摄人，增加钾的摄人，适当补充钙镁元素。这些均可以从日常饮食中获 得。

⑨定期体格检査。重点了解血压、血糖、血脂以及体重指数（体重/身高） 等情况，发现问题及时就医，避免胡乱用药。
3.如何正确认识脑卒中
答：脑卒中的主要问题是慢性残疾。

约1/3的生存者 在脑卒中后一年遗留有功能残疾，因此，接受脑卒中教 育、预防脑卒中的发生显得尤为重要。 （1） 了解自己的血压：经常检查自己的血压，如果血 压升高，要在医生的指导下进行控制。

如果收缩血压持续 高于140毫米汞柱，或者舒张血压一直高于90毫米汞柱， 就应该结合饮食调整、多运动和服用药物来控制血压。 （2） 确定是否有心房纤颤：心房纤颤（房颤）是心脏 的一种不规则搏动，可导致心功能改变并引起血液在心房 凝集。

没进入体循环的血液易凝结成血凝块，心脏搏动可 以把血凝块带入血流，并可能导致脑卒中。如果患有房 颤，应该在医生指导下使用血液抗凝药物，来降低脑卒中 的风险。

（3） 吸烟会使脑卒中风险增加一倍。戒烟的话，脑卒 中风险马上就开始下降。

。 （4） 每日两杯酒可使卒中风险降低一半，每天可以限 量、少量饮酒。

（5） 胆固醇有可能增加卒中风险，降低胆固醇可以降 低卒中风险：高胆固醇可以通过饮食和运动的方法控制。 患有高胆固醇血症者则需要药物治疗。

增加膳食纤维，例 如全麦面包和谷类食物，生的未剥皮的水果、蔬菜和干 豆，可降低胆固醇。 （6） 糖尿病可增加卒中的风险，可通过控制糖尿病来 降低这些风险。

（7） 运动：每天30分钟的轻松散步能从多方面促进健 康，并降低卒中风险。 如果不喜欢散步，可选择其他锻炼方 式，如：骑自行车、打高尔夫球、游泳、跳舞、打网球或者 参加一个健身班。

保证每天的运动时间，从而保持健康。 （8） 低盐低脂饮食：通过减少饮食里的盐和脂肪，降 低血压以降低卒中的风险。

平衡膳食，包括每天摄入适量 的水果、蔬菜、谷类和蛋白质。 （9） 控制循环系统疾病：卒中可以因心脏（泵）、动 脉和静脉（管道）或者在动静脉中流动的血液而引起。

它 们构成了循环系统，循环系统疾病也可导致卒中。循环系 统疾病通常可以使用药物治疗，如：阿司匹林、华法令 等，要按医嘱服用。
4.什么是脑卒中
“脑卒中”（cerebral stroke）又称“中风”、“脑血管意外”（cerebralvascular accident,CVA）。

是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性和出血性卒中。 缺血性卒中的发病率高于出血性卒中，占脑卒中总数的60%~70%。

颈内动脉和椎动脉闭塞和狭窄可引起缺血性脑卒中，年龄多在40岁以上，男性较女性多，严重者可引起死亡。出血性卒中的死亡率较高。

调查显示，城乡合计脑卒中已成为我国第一位死亡原因，也是中国成年人残疾的首要原因，脑卒中具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点。 不同类型的脑卒中，其治疗方式不同。

由于一直缺乏有效的治疗手段，目前认为预防是最好的措施，其中高血压是导致脑卒中的重要可控危险因素，因此，降压治疗对预防卒中发病和复发尤为重要。应加强对全民普及脑卒中危险因素及先兆症状的教育，才能真正防治脑卒中。
5.人体常识中发生脑卒中后怎么办
脑卒中都是突然发生的，尤其是脑出血发病更急，很多患者正在工作、旅 途、做家务时、吃饭、打牌等，突然跌倒在地，并出现半身不遂、口角哨斜、说话不清，甚至昏迷。

首先，不要惊慌失措，搬动患者的正确方法是：2?3 人站在患者同一侧，把患者平托起来轻轻放到床上，此时一个人固定头部，搬 动过程中不震动头部，使头部维持在略高于身体并稍向后仰的状态。若患者呕 吐，不要让患者坐起来及拍打其背部，这样会震动头部加重病情。

让平卧的患 者头偏向一侧，解开患者衣领，如果戴有假牙则应取下，并用纱布或手帕将患 者舌头拉向前方，以免呕吐物吸入气管，保持呼吸道通畅。如果呕吐分泌物阻 塞咽喉部，患者出现气急、咽喉痰声重等症状时，可用细塑料管或橡皮管插到 患者咽喉部，另一端用口吸出分泌物，同时应尽快呼叫救护车，讲清楚详细地 址，提供有明显特征的标记物，并且简单地告知病情，以便医生采取相应的抢 救措施。
6.人体常识中为什么会发生脑卒中
脑卒中作为急性脑血管病，不论是缺血性还是出血性的，都要从血管病变上找原因。

就发生脑卒中的条件来讲，最常见的是动脉硬化。动脉硬化造成动脉 管腔的狭窄和粗糙，因而容易发生阻塞，还使得动脉失去弹性，管壁在长期的血 流冲击下可以变薄，形成动脉瘤。

这种动脉瘤特别容易破裂而发生出血。由此可 见，血管本身的病变（例如动脉硬化及动脉瘤的形成）是脑卒中的基本原因。

发 生脑卒中，常常还有一些诱发因素，如血流动力学和血液成分的改变。人体的血 液在血管内流动需要心脏有节律的搏动和一定程度的血压来维持。

如果心肌收缩 力不足或严重心律失常，就会造成心脏搏出血量减少，于是身体其他器官系统 （包括脑）就会发生缺血；如果血压过低，也会因血流缓慢而造成动脉系统远端 的缺血。这些因素若是发生在动脉硬化的人身上，就容易引起缺血性脑卒中；另 一方面，如果在心脏排出血量正常或增高的情况下，血压骤然升高，有可能引起 原已存在的脑动脉瘤的破裂，而发生出血性脑卒中。

血液大体上包含两种成分， 一部分是红细胞、白细胞和血小板等有形成分，另一部分含有水及血浆蛋白，血 液中的这些成分都按一定的比例存在，从而保持血液的流动性。如果比例失调， 有形成分增多或水分减少，都会造成血液黏稠度升高。

这样的血液在通过已经硬 化的、狭窄而粗糙的血管就容易发生堵塞，造成缺血性脑卒中。

意识障碍详细资料大全

意识是指个体对外界环境、自身状况以及它们相互联系的确认。意识活动包括觉醒和意识内容两方面。当上行网状激活系统和大脑皮质的广泛损害可导致不同程度觉醒水平的障碍，而意识内容变化则主要由大脑皮质病变造成。

基本介绍英文名称 ：Consciousness Disorders ? 就诊科室 ：神经内科、精神医学科 常见病因 ：脑血管病、脑外伤、颅内占位性病变、脑弥漫性病变、癫痫发作，以及全身性疾病等 常见症状 ：意识模糊，嗜睡，昏睡，谵妄，昏迷等 病因,临床表现,检查,治疗,病因 1.颅内疾病 （1）局限性病变 ①脑血管病 脑出血、脑梗塞、暂时性脑缺血发作等； ②颅内占位性病变 原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑肉芽肿、脑寄生虫囊肿等； ③颅脑外伤 脑挫裂伤、颅内血肿等。 （2）脑弥漫性病变 ①颅内感染性疾；各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染等；②弥漫性颅脑损伤；③蛛网膜下腔出血；④脑水肿；⑤脑变性及脱髓鞘性病变。 （3）癫痫发作 2.全身性疾病 （1）急性感染性疾病 各种败血症、感染中毒性脑病等。 （2）内分泌与代谢性疾病 如肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病、糖尿病性昏迷、粘液水肿性昏迷、垂体危象、甲状腺危象、肾上腺皮质功能减退性昏迷、乳酸酸中毒等。 （3）外源性中毒 包括工业毒物、药物、农药、植物或动物类中毒等。 （4）缺乏正常代谢物质 ①缺氧。②缺血。③低血糖。 （5）水、电解质平衡紊乱 （6）物理性损害 如日射病、热射病、电击伤、溺水等。临床表现 （一）觉醒度改变 1.嗜睡意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后意识基本正常，停止 *** 后继续入睡。 2昏睡患者处于较深睡眠，一般外界 *** 不能被唤醒，不能对答，较强烈 *** 可有短时意识清醒，醒后可简短回答提问，当 *** 减弱后很快进入睡眠状态。 3.昏迷意识活动完全丧失，对外界各种 *** 或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何 *** 均不能被唤醒。按 *** 反应及反射活动等可分三度： （1）浅昏迷 随意活动消失，对疼痛 *** 有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变。 （2）中度昏迷 对外界一般 *** 无反应，强烈疼痛 *** 可见防御反射活动，角膜反射减弱或消失，呼吸节律紊乱，可见周期性呼吸或中枢神经性过度换气。 （3）深昏迷 随意活动完全消失，对各种 *** 皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰、去大脑强直等。 （二）意识内容改变 1.意识模糊患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯，常答非所问，错觉可为突出表现，幻觉少见，情感淡漠。 2.谵妄状态对客观环境的认识能力级反应能力均有所下降，注意力涣散，定向障碍，言语增多，思维不连贯，多伴有觉醒——睡眠周期紊乱。 3.类昏迷状态许多不同的行为状态可以表现出类似于昏迷或与昏迷相混淆，而且，开初是昏迷的病人，在长短不一的时间后可逐渐发展为这些状态中的某一种。这些行为状态主要包括：闭锁综合征又称失传出状态、持久性植物状态、无动性缄默症、意志缺乏症、紧张症、假昏迷。一旦病人出现睡眠–觉醒周期，真正的昏迷就不再存在。这些状态与真性昏迷的鉴别，对使用恰当的治疗及判定预后是重要的。检查1.确定是否有意识障碍。 2.确定意识障碍的程度或类型，常用的方法有： （1）临床分类法 主要是给予言语和各种 *** ，观察患者反应情况加以判断。如呼叫其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等。 （2）Glasgow昏迷量表评估法 本法主要依据对睁眼、言语 *** 的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评诂的方法。 3.确定意识障碍的病因。 4.意识障碍的诊断程式。 （1）重点检查神经体征和脑膜 *** 征 注意体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔、巩膜、面容、唇色、口腔及耳部情况、呼气的气味等。 （2）实验室检查 如血象、静脉血、尿液、肛指、胃内容、胸透、心电图、超音波、脑脊液、颅部摄片、CT及MRI等。治疗 1.病因治疗如脑肿瘤行手术切除、糖尿病用胰岛素、低血糖者补糖、中毒者行排毒解毒等。 2.对症治疗（1）保持呼吸道通畅，给氧、注射呼吸中枢兴奋剂，必要时行气管切开或插管辅以人工呼吸。 （2）维持有效的循环功能，给予强心，升压药物，纠正休克。 （3）有颅压增高者给予脱水、降颅压药物，如皮质激素、甘露醇、速尿等利尿脱水剂等。必要时行脑室穿刺引流等。 （4）抗菌药物防治感染。 （5）控制过高血压和过高体温。 （6）控制抽搐。 （7）纠正水电解质平衡紊乱，补充营养。 （8）给予脑代谢促进剂。苏醒剂等。前者如ATP、辅酶A、胞二磷胆碱等，后者如氯酯醒、醒脑静等。

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