四逆散方证探讨及临床运用(?方证是打开经方宝库「金钥匙」)

四逆散方证探讨及临床运用

散方证探讨及临床运用

温兴滔 安徽省郎溪县中医院（242100）

摘要：四逆散见于《伤寒论。辨少阴病脉证并治》篇。本方临床运用十分广泛，然历代医家对此方解释却众说纷纭，莫衷一是。本人参阅名家论述，结合临床实践，

对此方证作一探讨，就正于广大同道。

[原文]少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。[318]

[方药组成]甘草(炙)、枳实(破，水清，炙干)、柴胡、芍药，上四味，各十分，捣筛，白引和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，去滓，以散三方寸匕，煮取一升半，分温再服。

[名医方论]四逆散应该是典型的柴胡类方，何以少阳病篇没有出现，反而出现在少阴病篇。历代医家对本方的解释不尽相同，多数医家只是顺文解释，尤其对方后加减法，难以作出圆满的解释；另有些医家对此提出疑问，如柯韵伯说：“少阳心下悸者加茯苓，此加桂枝，少阳腹中痛者加芍药，此加附子，……不能不致疑于叔和偏集之误耳。”①

郑钦安在《伤寒恒论》少阴后篇13条言：“按少阴病而至四逆，阳微阴盛也。其中或咳或悸者，水气上干也；小便不利者，阳不化阴也；腹痛下重阴寒之极。法宜大剂回阳为是，而此以四逆散主之，吾甚不解。”②

《新伤寒论校注》中载：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。四逆散方：甘草二两(炙)、附子大者一枚、干姜一两半、人参二两。③

此“四逆散”与“四逆加人参汤”组成一致，仅剂量稍有不同。

另有：少阴病，气上逆，令胁下痛，甚则呕逆，此为胆气不降也，柴胡芍药枳实甘草汤主之。

柴胡芍药枳实甘草汤方：柴胡八两、芍药三两、枳实四枚(炙)、甘草三两(炙)，上四味，一水一斗.煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。④此方组成与四逆散一致，然剂量服法不同，主治亦不同。

姚廷周认为：“考《伤寒论》丸、散、汤剂同名者，药物组成大致相同，且宋本之四味药不能治阳虚四逆，故以底本(即桂林古本)为是。”⑤

此外：《新伤寒论校注》中辩伤风病脉证并治第535条：风病，头痛，多汗，恶风，腋下痛，不可转侧，脉浮弦而数，此风邪干肝也，小柴胡汤主之；若流于腑，则口苦呕逆，腹胀，善太息，柴胡芍药枳实甘草汤主之。⑥此条更明白展示了四逆散与小柴胡汤之关系，笔者认为此条之方证似更符合临床实际。

清·莫枚士在《经方例释》中言：“成氏谓：热邪传入少阴，果尔则加减法中，何以反用姜、附、桂、薤等热物耶？其误明矣。此方之制，截取大柴胡之半，加甘草为之。……是此方乃大柴胡之减法也。”⑦

经方大师胡希恕对四逆散条文亦深表疑义，认为：“验之实践，四逆见本方证者甚少，故本方的应用，不必限于以上所述的四逆，凡形似大柴胡汤证、不呕且不可下者，大都宜本方。”⑧

[方证分析]：四逆散药仅四味，但组合严谨，其中包含的方根有：柴胡、甘草；枳实、芍药; 枳实、甘草；芍药、甘草；柴胡、枳实、芍药。柴胡、甘草乃小柴胡汤之雏形，观小柴胡汤加减法，可知诸药可减，唯柴胡、甘草始终不减。《普济本事方》载柴胡散：柴胡四两、炙甘草一两。功能润心肺，止咳嗽，除壅热，解暑毒，推陈致新。治伤寒时疫，中喝伏暑，邪入经络，体疲肌热。

《金匮要略》中载枳实芍药散专治“产后腹痛烦满不得卧”。明《鲁府禁方》载开气散：枳壳、甘草为末，治胁间痛，如有物刺。而芍药甘草汤功专解痉、缓急止痛。柴胡、枳实、芍药则是大柴胡汤的重要组成部分。

这些方根是可以独立运用的小方，若能正确认识其中每一小方的适应证，则四逆散的方证便不难掌握。

此方药仅四味，却寓数方之功。其功效介于大、小柴胡汤之间，其胸胁苦满之状亦介于大、小柴胡汤之间；其证之虚不及小柴胡，实不及大柴胡。小柴胡因其虚，故参、草并用，大柴胡因其实皆不用，四逆散介于其间，只用草而不用参。

四逆散药性中正平和，寒热之性不明显，功用在于疏泄缓急，治邪气郁闭於内，气机失于条达，其肢冷似厥，却并非寒厥，亦非热厥，若强名之，则称为气厥或郁厥。正如《医综金鉴》曰：“今但四逆而无诸寒热证，是既无可温之寒，又无可下之热，唯宜疏畅其阳，故用四逆散主之。”

临床运用此方，不必拘泥于病证之寒热，关键是对柴胡体质及柴胡证的掌握。

四逆散似乎并没有明确的主证，更多的是或然证，其中疼痛与胸胁苦满是最关键的指征。这种疼痛部位多偏胸胁两少腹部，疼痛为胀痛，或挛痛。至于四逆一证，这类病人多半是体质使然，临床常见一部分人，平时并无甚病，但一到秋冬天凉，人未觉冷，而两手已先凉。这即是典型的柴胡体质。柴胡体质的人患病时易出现柴胡证。黄煌教授在《中医十大类方》中对此作出了精确的概括，所谓柴胡证主要由两部分组成：1胸胁苦满；2寒热往来，休作有时。他认为“胸胁苦满”是柴胡证的必见指征。胸胁部的腹痛、腹满、硬满、触痛、压痛等均包括在内。“寒热往来”除体温变化外，尚包括患者自觉的寒热交替感。：“往来”与“休作有时”不单指体温，亦指其他症状的发生在时间上有一定 的规律，或有一定的周期，或是交替发作。临床亦可见部分患者并无四逆表现，用此方而可获效者。

可以说四逆散证具柴胡证的腹痛或胸胁痛。四逆散证为：⑨

1.柴胡证或对疼痛敏感，经常手冷、对寒冷气温敏感，易紧张，或心烦善怒或心境愁郁，肌肉易痉挛的柴胡体质；

2.胸胁苦满，疼痛、腹痛、腹胀；

3.脉弦，舌质坚老而暗，或舌有紫点。

[经验参考]：本方在具体运用时，不必完全拘泥于四逆，胸胁苦满等，但凡患者属柴胡体质，或病证与柴胡带(即肝胆经循行部位)有关者即可灵活选用。

[腹证]中度胸胁苦满，腹壁略凹陷，按之空虚而无抵当，腹直肌拘急，如棒状样紧张，触之白线深陷⑩。主要是两胁下满实，胸膈挛急或积聚。

[类方鉴别]：本方运用当与大、小柴胡汤，逍遥散及痛泻要方相鉴别。此外，其四逆还当与四逆汤之四逆证相鉴别，前者四肢厥冷，不过肘膝，以胸胁苦满、腹痛为主症，后者肢冷过肘膝，以但欲寐，下利清谷，小便清长为主症。

[临证加减]：

1.加半夏厚朴汤称为八味解郁汤，主治胸胁苦满、疼痛，伴胸闷咽如物梗；

2.加黄芩、山栀、薄荷、连翘、称为八味除烦汤，主治胸胁苦满、疼痛，伴心胸烦热、失眠等症；

3.加半夏干姜散，主治胸胁苦满、疼痛，伴干呕、吐涎沫；察工作

4.加平胃散，主治胸胁苦满，伴纳差、餐后脘胀、嗳气；

5.加小陷胸汤，主治胸胁苦满，伴心烦善怒，失眠，烦躁不安；

此外，本方合桃红四物汤即血俯逐淤汤，其适应证之广、疗效之佳人人皆知，其中所含的四逆散之功不可轻视；加干姜治顽固性痉挛性咳嗽无明显热象者；加金钱草、海金砂治肝胆及泌尿结石；加四妙散治前列腺炎；加银花、丹皮治阑尾炎；加川断、旋复花治疝气，如此等等，不胜枚举。

[临床应用]

尽管历代医家对四逆散的认识不一，尤其是四逆散的主证不明，更多的是或然证，但四逆散在临床上的应用仍十分广泛，且疗效卓著。

根据报道，胆囊炎胆石症、胆道蛔虫、肝炎、胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃粘膜异型增生、胃神经官能症、胃下垂、顽固性腹痛、过敏性肠炎、腹泻、痢疾、呕逆、阑尾炎、阑尾脓肿、肠梗阻、肠粘连、胰腺炎、咳嗽、冠心病、经前期紧张综合征、更年期综合征、月经不调、痛经、输卵管不通、急性乳腺炎、肋间神经痛、肋软骨炎、神经性头痛、三叉神经痛、癫痫、梅核气、泌尿系结石、植物神经功能失调、阳痿、遗精、过敏性鼻炎、皮炎、高热肢厥、流行性出血热休克等均有用四逆散的。

使用范围之广，是其他方剂所不及的。本方临床运用十分广泛，实难以尽述，几乎各系统的疾病，均有使用的可能。据载日本汉医和田家治杂病100人，有50～60人用此方加减，成为其门人之佳话。

[治验案例]：笔者临证用本方化裁治验颇多，兹举数例以示用药心法。

1.阳痿：笔者用此方本方治阳痿疗效甚佳。曾有一周姓患者新婚数日来诊，诉阳痿不举、观其面色无华，形体赢瘦，按一般辩证，当属虚证，宜选桂枝龙牡汤加味，当时为试此方之功效，仅投原方未作加减，不料却有非常之效。

2.小便失禁：张某，八旬高龄，忽小便失禁达半月之久，外院诊治不效，欲行手术探查，患者及家属不从，转我院，邀余诊治，观其人虽年事颇高，却无虚赢之象，非肺肾气虚之证，乃膀胱尿道功能失调，用此方加乌药，数剂而愈。

3.胃胀：潘某，胃胀多年，餐后脘胀，每于下雨前数日尤胀甚，戏称自己可以作天气预报，中西药调治不效。询其脘胀连及两胁亦胀，拟本方加平胃散，数剂而安。

4.脘痛：田某，胃脘隐痛嘈杂多年，胃镜示重度糜烂性胃炎，吾曾屡以半夏泻心汤等方加减，疗效不甚理想，后思其人素多愁善感，思绪不定，有柴胡证，投以四逆散和平胃散，疗效甚佳。然此人并无四逆，冬令不甚畏寒。

5.胰腺炎：王某，脘腹疼痛3天，急查B超及血尿淀粉酶示为急性胰腺炎，见其脘腹胀痛难忍，连及两胁，以左侧为甚，伴恶心、干呕、呕出大量清涎、脉细弦、苔薄白，脉证均无热象，不宜用大柴胡汤或清胰汤等方。若收之住院恐他人用寒凉剂与病不利。因与患者关系至密，冒险投以四逆散加半夏干姜散，未予其它处理。次日矢气甚多，脘腹痛大减，连服六剂，诸症消失，后以调理脾胃剂善后。

6。眩晕：龙某，眩晕时作多年，每发则天旋地转，难以动弹，呕吐大量清涎，呼嚎之省不绝于耳。初每以半夏白术天麻汤加味，虽然有效却仍频发。后观其人性情乖戾，改投四逆散一试，病情迅即改善，至今已数年未发。

参考文献：

①柯韵伯《伤寒来苏集》，上海科学技术出版社，1986，P142

②郑钦安《郑钦安医书阐释》，巴蜀书市社出版社，1996，P806

③姚廷周《新伤寒论校注》，中国古籍出版社，2001，P164

④姚廷周《新伤寒论校注》，中国古籍出版社，2001，P145

⑤姚廷周《新伤寒论校注》，中国古籍出版社，2001，P165

⑥姚廷周《新伤寒论校注》，中国古籍出版社，2001，P239

⑦莫枚士《经方例释》，中国中医药出版社，1996，P94

⑧胡希恕《经方传真》，中国中医药出版社，1994，P217

⑨黄煌《中医十大类方》，江苏科学技术出版社，1995，P67

⑩张文钊《腹诊证治》，科学技术文献出版社，1998，P133

?方证是打开经方宝库「金钥匙」

方证并不排斥脏腑、经络辨证，恰恰相反，它是脏腑经络辨证的系统化、理论化成果，只是张仲景已经进行了辨证论治过程，并提供了现成的、精确的辨证论治结果——方证。
经方安全可靠、简便廉验，比如桂枝汤，据考证源于《汤液经法》，时至今日仍历久弥新。小柴胡汤不仅国内在用，国外也在用，疗效肯定。但由于当前很多中医师不会用经方，大方、杂方盛行，让老祖宗留下的宝贝躺着睡大觉，实在可惜。那么，如何让经方走向临床，造福百姓呢？关键是重视和掌握好方证，这是打开和挖掘经方宝库的「金钥匙」。
方证成熟完善
方证相应，源于仲景。张仲景「勤求古训，博采众方」，撰写的《伤寒杂病论》，保存了汉代以前大量的医方和用药经验，这些宝贵的用药经验就是方证。它经过了后世数千年无数医家的临床验证，是可靠的临床用药证据，反映了药物与疾病之间的必然联系，有极强的科学性，是中医学中极具魅力的东西。成无己说「仲景之方，最为众方之祖」。
《伤寒论》以方名证，如「桂枝汤证」、「柴胡汤证」等提法凡11处，是为「方证」一词之起源。今所存大论397法，皆病下系证，或证中含因、因中示机，或证因并列、因机互陈；其证下列方，方随证出，药随方列者，凡261条。论中第317条通脉四逆汤方后注「病皆与方相应者，乃服之」之语，可谓「方证相应」之肇源。
它强调方与证的对应性，证以方名，方为证立，方随证转；临床上重视抓主证，有是证则用是药，无是证则去是药，而不受病名的约束。方证作为用药的指征、依据，它既非来自理论的推理，也非来自实验室的数据，更不是源于动物实验的结果，而是中华民族几千年来与疾病斗争的经验总结，是我们的祖先用自己的身体尝试中药后，从自己身上直接获得的用药经验。
方证是必效证
方证相应是临床取效的前提和关键，有是证用是方，方与证的关系是相对应的，两者浑然一体。且方证是必效证，即在辨证准确的前提下，按照方证用药，必定有效，服药后必定能解除痛苦。
这种痛苦，可能是肉体的痛苦，也可能是心灵上的痛苦。后世许多经方家对此皆有论述，徐灵胎《金匮要略心典·序》中说：「仲景之方犹百钧之弩也，如其中的，一举贯革，如不中的，弓劲矢疾，去的弥远。」
把辨方证称为最高级辨证，把辨方证称为辨证的尖端，并指出家传秘方亦属辨方证，谓：「众所周知，农村常有以家藏秘方专治某病者，虽于辨证论治毫无所知，但于其秘方的应用，确心中有数(掌握适应证)因而往往有验。」可以这么说，用中医治病，若不明仲景方证，无疑是掩目而捕燕雀，效果如何可想而知。
方证简便实用规范
传统的辨证方式较多，但识别方证的方法却比较客观。因为尽管中医理论的哲学成分较多，但其临床处方用药却非常实在，最后都要落实到方药上去。只有通过方药疗效的反证，方能验证其辨证正确与否。离开了具体的方药，辨证往往空泛而笼统，就如同清代医家徐灵胎《慎疾刍言》中批评的那样：「袭几句阴阳虚实、五行生克笼统套语，以为用温补之地。」
方证不同于中医基础理论中所说的阴阳五行、元气命门、三焦宗气、脾肾阳虚、心肝火旺等抽像的名词术语和病机解释，而是实实在在的、看得见、摸得着的证据。陈修园在《长沙方歌括》中指出：「大抵入手功夫，即以伊圣之方为据，有此病，必用此方……论中桂枝证、麻黄证、柴胡证、承气证等以方名证，明明提出大眼目。」
张仲景对用药指征的描述是具体和形象的。如桂枝甘草汤治「发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者。」白虎加人参汤治「服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者。」栀子厚朴汤治「伤寒下后，心烦，腹满，卧起不安者。」等，对每一首方剂的运用指征和每一味药的加减指征都描述得很明确。
病人的高矮胖瘦，肌肤的细腻粗糙，肌肉的坚紧松软，腹满痛与否，渴与不渴，脉搏的浮沉迟数，大小便的利与否，汗出与否，但欲寐与不得卧，恶寒与发热等等，都是张仲景诊治疾病的重要参考指标，是构成药证的重要因素，它们都是客观、具体、形象的。
不过，需要说明的是，方证并不排斥脏腑、经络辨证，恰恰相反，它是脏腑经络辨证的系统化、理论化成果，只是张仲景已经进行了辨证论治过程，并提供了现成的、精确的辨证论治结果——方证，为了临床简便快捷，故舍去了脏腑经络辨证的过程，使后人用不着再去冥思苦想了。
故后人根据张仲景所描述某方主治的特征性症候，相符者便可信手拈来，舍去了辨证的过程，贴近临床实际，很简单实用，也很规范。
方证稳定可重复
方证是稳定的。虽然在人类历史中，疾病谱已经发生了多次变化，过去没有艾滋病、没有埃博拉病毒，但现在人体在疾病中的病理反应几乎是不变的。
方证是「人」的整体病理反应状态，而不是研究致「病」的病原体。方证既包括了现代中医界通行的「证」，也包括西医所认识的「病」，还包括症状、体质等概念在内。举例来说，炙甘草汤是治疗心律失常的专药，属专治疗法；桂枝汤只要脉弱自汗就能用；四逆散只要胸胁苦满、四肢冷、腹中痛者就能用，故使用面非常广，属通治疗法。
此外，还有体质疗法，更是有独到之处，如黄芪就是一种体质性用药，柴胡也是一种体质性用药。方证就是方证，不可能用以上任何一种概念来替代。所以，方证几千年来基本是稳定不变的。无论在什么时代，是什么疾病，只要出现了柴胡证、桂枝证，就可以用柴胡、用桂枝。
方与证犹如箭与靶，方是箭，证就是靶，目标瞄准了，就能做到百发百中，只要遵循这种方证相应的原则，就能以不变应万变，疗效就能经得起重复。张仲景时代是这样，进入21世纪仍然是这样。徐灵胎《伤寒论类方》中说：「方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化，而应用不爽。」就是这个道理。
方证以人为本
方证针对的是「病的人」的反应，不是针对脏腑器质病变和理化指标来说的，顺应了当前医学模式向「生理-心理-社会」一体转变的趋势。张仲景的论述中有「湿家」、「酒客」、「失精家」、「衄家」、「尊荣人」、「疮家」、「淋家」、「羸人」、「强人」等提法。麻黄汤的「头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者」；黄连阿胶汤的「少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧」；猪苓汤治「脉浮发热，渴欲饮水，小便不利」，都是从病人的状态来描述的，勾画出了不同人的形体特征，以及使用方药形象化、个体化的指征。
方证的着眼点是整个人，不同的人有不同的体质特征、有不同的精神状态，就有不同的方证。如同样是感冒，有的要用柴胡类方，有的要用桂枝类方，还有的要用麻黄类方。方证、药证理论的倡导人黄煌教授常说西医是治人的「病」，而中医却是治病的「人」。
方证易学易用
掌握方证并不难。清代柯韵伯说过：「仲景之道，至平至易；仲景之门，人人可入。」《伤寒论》、《金匮要略》的方证，论述简洁实在，无空泛之谈，只要认真研读，反复对比，多向老中医学习讨教，多与同行交流，并在临床上反复运用，自然可以达到左右逢源的地步。
清末名医曹颖甫先生是自学的，他对经方的推崇，就来自临床的大胆实践。他在临床上反复验证，运用经方十分娴熟，屡起沉疴。在上海期间，「用经方取效者，十之八九」（《经方实验录·自序》），从而在名医云集的上海独树一帜。
清代陆九芝曾指出：「学医从《伤寒论》入手，始而难，既而易；从后世分类书入手，初若甚易，继则大难。」讲的就是这个道理。另外，「药不瞑眩，厥疾勿瘳」，凡是药物就有一定的副作用，但只要方证相应，是不会有副作用或很少有副作用的，可以从根本上避免日本「小柴胡汤事件」。

经方医案之四逆散合半夏厚朴汤治疗胃肠功能紊乱

胃肠功能紊乱又称胃肠神经官能症，是一种常见的以胃肠运动与分泌功能紊乱为主要特征的慢性疾病，多见于青壮年，以女性与脑力劳动者发病率较高。其临床表现以胃肠道症状为主，胃部可见恶心、呕吐、泛酸、烧心、嗳气、厌食、食后饱胀；肠道可见不规则的腹部胀痛、便秘或腹泻等。伴有倦怠、健忘、失眠、多梦、焦虑、心悸、眩晕、胸闷、盗汗、咽部异物感等神经精神症状，其症状常随情绪而变化。全消化道X线钡剂检查、胃镜、肠镜检查及胃液分析无明显异常，排除器质性疾病即可诊断。中医疗效显著，现分享我一医案：

张某某，男，43岁，2021年4月21日初诊。患者体形瘦长，腹泻五年有余，某三甲医院诊断为胃肠功能紊乱。服用苯乙哌啶等西药效果不佳；服用健脾之参苓白术汤和补肾之四神丸合附子理中汤等中药，也不理想。每次大便前、大便后都腹痛难忍，恍若虚脱，身体消瘦异常。刻下：腹泻日两三次，大便不成形，重时似有脓液，便前便后皆腹痛，痛苦莫名，不可忍受，所以对大便有恐惧感。腹胀，喜暖畏寒，右上腹微疼，头晕，胸闷，眠差，爱思虑，饮食少，疲乏无力，因为不能务工而生活艰难，思想压力很大，面色暗淡无光，一脸忧郁，右上腹有压痛，舌苔薄白，脉象弦细。处方：柴胡12g，枳壳15g，白芍20g，半夏20g，厚朴15g，茯苓20g，苏梗10g，甘草6g。服用7剂药后来诊，觉腹痛减轻，腹泻好转，精神轻松。宗前方再进剂。

二诊：腹痛大轻，大便日一次，但大便仍不成形。睡眠好，食欲佳。前方再开10剂。

三诊：腹痛不明显，他症皆有好转，患者体重增加，面色见红润。守方再进10剂。后患者电话告知，腹痛不再出现，大便日一次，偶有腹泻，他症尽消。

体会：本病属于中医学“胃痛”、“泛酸”、“呕吐”、“泄泻”、“梅核气”等范畴。此例患者除腹泻外，腹痛较为突出，每天发作，绵延日久，患者体重日减，不能参加正常工作，思想压力极大。他医根据患者面色萎黄、体重减轻、食欲减退、乏力等症诊为脾虚，但患者服用补气健脾之药后，没有效果。又有中医认为乃肾虚所致，投用四神丸合附子理中汤，结果也无寸效。何故？定当有其原因！患者体形瘦长，单眼皮，右上腹疼痛，多思善虑，柴胡体质也；再根据胸闷、失眠、腹胀、多疑等，四逆散透邪解郁、疏肝理脾，半夏厚朴汤行气散结，降逆化痰，两方合力，故能速效。

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